張國(guó)維

摘 ? 要：本文主要以電子病歷應(yīng)用管理的難題及其對(duì)策分析為重點(diǎn)進(jìn)行闡述，結(jié)合當(dāng)下電子病歷應(yīng)用管理實(shí)際情況為依據(jù)，首先分析電子病歷應(yīng)用管理的難題，其次從健全電子病歷體系功能、強(qiáng)化需求與滿足、加強(qiáng)數(shù)據(jù)信息應(yīng)用安全性、彰顯電子病歷應(yīng)用管理的標(biāo)準(zhǔn)性與規(guī)范性、提高電子病歷個(gè)性化服務(wù)成效幾個(gè)方面深入說(shuō)明并探討電子病歷應(yīng)用管理的有效對(duì)策，進(jìn)一步強(qiáng)化電子病歷應(yīng)用管理的運(yùn)作效率，旨意在為相關(guān)研究提供參考資料。

關(guān)鍵詞：電子病歷 ?應(yīng)用管理 ?難題 ?有效對(duì)策

中圖分類號(hào)：R304 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號(hào)：1674-098X（2019）07（c）-0156-02

電子病歷的應(yīng)用可便于醫(yī)療工作人員書(shū)寫以及查詢相關(guān)病歷，也可以便于其他人員認(rèn)知和拷貝病歷，然而因?yàn)閯?chuàng)新管理理念和服務(wù)理念的滯后性，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的前進(jìn)發(fā)展帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)。因此，至今為止，電子病歷并沒(méi)有和互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用一樣被廣泛的使用在諸多方面，而電子病歷應(yīng)用管理存在的不足勢(shì)必會(huì)帶來(lái)我國(guó)人們“看病難”與“看病貴”的結(jié)果，所以新時(shí)期下，國(guó)家要致力于電子病歷應(yīng)用管理難題的處理和解決，最大限度上保障老百姓的自身權(quán)益，給人們的生活提供一定健康支撐，以下為筆者給予的相關(guān)分析與建議。

1 ?電子病歷應(yīng)用管理的難題

1.1 電子病歷應(yīng)用角度

其一，功能設(shè)置。電子病歷體系往往設(shè)備成檢索、記錄、加工管理的形式，作用在日常醫(yī)學(xué)的診療、專家會(huì)診以及醫(yī)學(xué)研究等患者自身信息的登記，包括患者的姓名、性別、單位和聯(lián)系電話等。現(xiàn)階段難以完成調(diào)取全部電子病歷的數(shù)據(jù)字段，也無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生的數(shù)字化服務(wù)目標(biāo)，主要表現(xiàn)在數(shù)據(jù)庫(kù)無(wú)縫集合的問(wèn)題。

其二，需求滿足。電子病歷體系往往設(shè)置為“菜單”服務(wù)模式，因?yàn)榇隧?xiàng)服務(wù)能夠滿足的需求受到選項(xiàng)的制約，在菜單服務(wù)范圍之外的要求便無(wú)法提供支持，所以電子病歷體系并不可以和真實(shí)中的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一樣給人們提供標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)[1]。除此之外，因?yàn)獒t(yī)護(hù)工作者以及患者自身的信息素養(yǎng)存在局限性，會(huì)影響到其使用信息技術(shù)方式提供服務(wù)的效果。

其三，數(shù)據(jù)和應(yīng)用安全。電子病歷體系的具體應(yīng)用，可以推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的遠(yuǎn)程化進(jìn)程，醫(yī)療保險(xiǎn)等一系列的組織機(jī)構(gòu)在不斷的合作中，能夠和諸多的供應(yīng)商家溝通強(qiáng)化電子病歷服務(wù)的質(zhì)量，而醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)信息和應(yīng)用的安全性存在諸多風(fēng)險(xiǎn)因素，需要及時(shí)地對(duì)單位或者個(gè)體進(jìn)行醫(yī)療責(zé)任追究，在實(shí)踐中取得的成效并沒(méi)有十分明顯。

1.2 電子病歷管理角度

其一，標(biāo)準(zhǔn)化。病歷缺少標(biāo)準(zhǔn)化集中體現(xiàn)在病歷信息的記錄和打印時(shí)間不夠標(biāo)準(zhǔn)化，病歷的修改與刪除以及打印等缺少時(shí)間和權(quán)利的約束。病歷信息記錄中沒(méi)有醫(yī)療起始時(shí)間，也就是病癥出現(xiàn)的具體時(shí)間;病歷心理修改以及打印不夠?qū)嵭?，沒(méi)有標(biāo)明病例打印和修改的原因和審簽時(shí)間與打印時(shí)間的關(guān)系，這些內(nèi)容在一定程度上會(huì)影響到病歷管理的標(biāo)準(zhǔn)化水平。若醫(yī)師在找到錯(cuò)誤之后在紙質(zhì)本上修改，并沒(méi)有在電腦上進(jìn)行相應(yīng)的更改信息，便會(huì)影響到病歷的制作質(zhì)量，在出現(xiàn)醫(yī)療事故過(guò)程中，電子版和紙質(zhì)本之間的差異內(nèi)容會(huì)引起更多的糾紛，固然給醫(yī)療合作以及醫(yī)患關(guān)系的處理留下威脅因素，增加醫(yī)療糾紛處理的難度。

其二，規(guī)范化問(wèn)題。病歷管理的不規(guī)范也就是病歷信息數(shù)據(jù)書(shū)寫的不夠規(guī)范化，診斷語(yǔ)言使用不夠規(guī)范化等，對(duì)于病患而言，需要標(biāo)明的信息和不需要標(biāo)明的信息沒(méi)有嚴(yán)格規(guī)定;并且站在醫(yī)療工作人員的角度上，學(xué)術(shù)語(yǔ)類型的使用要求也缺少規(guī)范性，由此隨意的處理病歷信息，會(huì)對(duì)病歷信息的共享性以及電子醫(yī)療的診治功能發(fā)揮造成障礙。

其三，個(gè)性化。每一所醫(yī)院給予電子病歷的建設(shè)存在差異性的要求，且患者以及患者單位和醫(yī)院以及衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)等都對(duì)電子病歷信息有著不同的關(guān)注程度，表現(xiàn)出較強(qiáng)的針對(duì)性特點(diǎn)。如今電子病歷的管理在個(gè)性化服務(wù)上存在不足，很容易出現(xiàn)信息泄露和信息偽造等問(wèn)題，最后影響到電子病歷的使用質(zhì)量和使用效果，甚至降低用戶對(duì)電子病歷的滿意程度，需要急迫的解決與處理相關(guān)問(wèn)題。

2 ?電子病歷應(yīng)用管理的有效對(duì)策

2.1 健全電子病歷體系功能

要想確保全部電子病歷的一切數(shù)據(jù)字段可以被醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)取和使用，需要處理好數(shù)據(jù)資源庫(kù)的優(yōu)化問(wèn)題，完成現(xiàn)有功能的全面性服務(wù)目標(biāo)，對(duì)病歷子系統(tǒng)進(jìn)行無(wú)縫集成整合。與此同時(shí)，國(guó)家衛(wèi)生委員會(huì)要發(fā)揮自身的職能，做好各個(gè)省市的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及建設(shè)方案，組織醫(yī)療衛(wèi)生單位獲取統(tǒng)一化領(lǐng)導(dǎo)的支撐，突破以往創(chuàng)新性機(jī)制的障礙，創(chuàng)建統(tǒng)一化的電子病歷應(yīng)用管理平臺(tái)，完善現(xiàn)有的數(shù)據(jù)信息庫(kù)，彰顯出電子病歷應(yīng)用管理的有效性。

2.2 強(qiáng)化需求與滿足

采取互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)模式，落實(shí)政務(wù)服務(wù)的信息推送工作，由于電子病歷體系應(yīng)用管理需要按照被動(dòng)特征轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)特征的推送原則開(kāi)展工作，所以電子病歷的應(yīng)用管理應(yīng)該按照患者的實(shí)際病情自主傳達(dá)醫(yī)療服務(wù)的愿景[2]，保證病歷中記載信息的一致性，由此完成無(wú)縫切換以及個(gè)性化傳遞信息的目標(biāo)。除此之外，不管是醫(yī)療工作者或者是患者，都應(yīng)該具備良好的信息素養(yǎng)，自主處理信息和獲取信息，便于有效的查找精準(zhǔn)信息數(shù)據(jù)，高效性的完成信息數(shù)據(jù)的交互，巧妙解決實(shí)際問(wèn)題，滿足新時(shí)代對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的需求。

2.3 加強(qiáng)數(shù)據(jù)信息應(yīng)用安全性

電子病歷的應(yīng)用管理，國(guó)內(nèi)外的處理方式為：借助遠(yuǎn)程異地服務(wù)器對(duì)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行備份處理，保證數(shù)據(jù)信息的質(zhì)量以及可靠性;制作保密機(jī)制安全處理所有信息，落實(shí)個(gè)體患者隱私保密工作;明確法律機(jī)制條款，保證系統(tǒng)加工以及處理工作的真實(shí)性，防止出現(xiàn)數(shù)據(jù)信息更新不及時(shí)的問(wèn)題。并且，創(chuàng)建醫(yī)療衛(wèi)生單位信用制度，組建要素涉及信息信用和信息體系信用以及信息平臺(tái)的信用等等，全面給予電子病歷應(yīng)用管理的良性發(fā)展奠定基礎(chǔ)。除此之外，設(shè)置一定的責(zé)任制度，在出現(xiàn)電子病歷信息數(shù)據(jù)安全問(wèn)題之后追求個(gè)體或者單位的法律職責(zé)，切合實(shí)際的處理好電子病歷的應(yīng)用管理問(wèn)題。

2.4 彰顯電子病歷應(yīng)用管理的標(biāo)準(zhǔn)性與規(guī)范性

依據(jù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)語(yǔ)言使用標(biāo)準(zhǔn)以及電子信息交換具體標(biāo)準(zhǔn)形式，設(shè)置電子病歷應(yīng)用管理的標(biāo)準(zhǔn)化機(jī)制，并且對(duì)于電子病歷的加工處理工作科學(xué)的依托《電子簽名法》完善電子簽名，保證電子病歷的管理質(zhì)量，防止出現(xiàn)電子病歷應(yīng)用的漏洞[3]。另外，對(duì)于電子病歷的規(guī)范性應(yīng)用管理，要解決電子病歷信息的書(shū)寫內(nèi)容和書(shū)寫原則，可以采取績(jī)效管理的模式，對(duì)工作者的績(jī)效進(jìn)行日常形式評(píng)估或者階段性評(píng)估等，全面保障電子病歷信息數(shù)據(jù)的使用質(zhì)量。

2.5 提高電子病歷個(gè)性化服務(wù)成效

以多種途徑自主調(diào)研每方給予電子病歷的實(shí)際需求，結(jié)合個(gè)性化特征提供相應(yīng)的服務(wù)，依據(jù)需求配置醫(yī)學(xué)資源，減小雙方供求的距離，加強(qiáng)信息數(shù)據(jù)的傳遞和交流效果。與此同時(shí)，強(qiáng)化各個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生單位之間的責(zé)任分配，明確衛(wèi)生單位機(jī)制，及時(shí)完成“適銷對(duì)路”的服務(wù)成效。因?yàn)榉稚⑿问降膫€(gè)性化服務(wù)會(huì)引起醫(yī)療衛(wèi)生單位服務(wù)的負(fù)擔(dān)，加之個(gè)體隱私存在局限性，所以醫(yī)療衛(wèi)生單位并不會(huì)全方位的提供醫(yī)療資料，工作存在的繁雜性可以依據(jù)信息交流途徑逐步擴(kuò)展服務(wù)空間，彰顯醫(yī)護(hù)工作者自身的創(chuàng)造性，科學(xué)處理電子病歷的應(yīng)用管理問(wèn)題。

3 ?結(jié)語(yǔ)

綜上所述，電子病歷的應(yīng)用管理需要受到全人民的重視，相關(guān)管理者要積極的落實(shí)電子病歷應(yīng)用管理機(jī)制，以人為主的服務(wù)理念設(shè)置電子病歷的應(yīng)用管理體系，為人們的身心健康發(fā)展提供價(jià)值依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

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[2] 張倩，劉蘊(yùn)瑤，張曉莉，等.胸部腫瘤外科電子病歷書(shū)寫質(zhì)量及常見(jiàn)問(wèn)題分析[J].癌癥進(jìn)展，2019，17（1）：97-100.

[3] 王賓.電子病歷新規(guī)將于4月1日起施行 ?醫(yī)療質(zhì)量安全再提升[J].廣西質(zhì)量監(jiān)督導(dǎo)報(bào)，2017（4）：49.