袁芳 趙志剛 常軍（通訊作者）

（四川省婦幼保健院 四川 成都 610045）

宮頸癌是女性最常見的婦科惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害廣大婦女的健康。目前，有效篩查和正確處理宮頸癌前病變和宮頸癌是防治宮頸癌的重心，在“二胎”政策下，保留生育功能成為廣大婦女的重要意愿。現(xiàn)就對子宮頸錐形切除術(shù)在防治高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌中保留婦女生育功能的研究情況進(jìn)行綜述。

1.保留生育功能手術(shù)適應(yīng)癥

1.1 子宮頸癌前病變

綜合2017年“中國子宮頸癌篩查及異常管理相關(guān)問題專家共識”和《子宮頸癌綜合防控指南》的內(nèi)容，總結(jié)子宮頸錐形切除術(shù)可用于以下情況：組織病理學(xué)確診的HSIL（即宮頸高級別病變，包括既往三級分類法的CIN2、CIN2,3、CIN3、CIN2/P16(+)）；組織病理學(xué)為HSIL，但宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)為3型的需進(jìn)行宮頸錐切術(shù)；HSIL治療后病變持續(xù)存在或復(fù)發(fā)；存在細(xì)胞學(xué)、陰道鏡與組織病理學(xué)診斷不一致時；子宮頸管搔刮（ECC）取材陽性；HSIL的任何部位位于頸管內(nèi)，需進(jìn)一步進(jìn)行組織學(xué)評價時；細(xì)胞學(xué)或陰道鏡提示可疑浸潤癌，但陰道鏡下活檢組織病理學(xué)未證實(shí)；陰道鏡活檢組織病理學(xué)可疑浸潤癌；對于21～24歲青年女性，細(xì)胞病理學(xué)為HSIL，組織病理學(xué)確診為CIN3的需行宮頸錐切術(shù)，若組織病理學(xué)未確診是CIN3的HSIL，而宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)為3型者也需行宮頸錐切術(shù)；妊娠期婦女若組織病理學(xué)為HSIL，需每10～12周復(fù)查細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡檢查，一旦可疑浸潤癌需行宮頸錐切術(shù)，若無浸潤癌產(chǎn)后6～8周復(fù)查，復(fù)查結(jié)果若大于或等于CIN2級需行宮頸錐切術(shù)。細(xì)胞學(xué)或陰道鏡活檢組織病理學(xué)提示子宮頸原位腺癌（AIS），患者有生育要求，可行子宮頸錐形切除術(shù)，若切緣存在CIN或AIS病變時，建議重復(fù)性切除。

1.2 子宮頸癌

2018年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）發(fā)布的《2018年子宮頸癌臨床實(shí)踐指南》指出，子宮頸錐形切除術(shù)，尤其是冷刀錐切術(shù)是宮頸微小浸潤癌，即宮頸癌ⅠA1期無淋巴脈管侵潤者和ⅠA1期伴淋巴脈管侵潤者保留生育功能的首選方法，但宮頸癌ⅠA1期伴淋巴脈管侵潤者需加腹腔鏡下盆腔前哨淋巴結(jié)顯像（SLN顯影）或盆腔淋巴結(jié)切除，且不推薦用于小細(xì)胞、胃型腺癌和惡性腺瘤（微腺瘤癌）三種病理類型，也不推薦用于伴有高危和中危因素患者。

2.保留生育功能手術(shù)的研究

2.1 手術(shù)方式的選擇

宮頸錐切術(shù)包括宮頸冷刀錐切術(shù)（CKC）、宮頸環(huán)形電切除術(shù)（LEEP）或大環(huán)電切(LLETZ)、激光錐切術(shù)等，目前臨床應(yīng)用最多的是CKC和LEEP術(shù)。從1989年至今，眾多研究發(fā)現(xiàn)LEEP具有手術(shù)時間短、出血少、操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于婦科臨床，兩者均能診斷及治療宮頸病變且保留子宮。對于需保留生育功能的患者來說，如何在CKC和LEEP手術(shù)之間做出選擇是較困難的事情。既往多家研究表明宮頸錐切術(shù)，包括CKC和LEEP手術(shù)與患者的胎膜早破、早產(chǎn)、流產(chǎn)、低出生體重兒等不良妊娠結(jié)局存在聯(lián)系，但具體影響尚未確定。有meta分析表明，LEEP術(shù)后對不良妊娠結(jié)局的影響小于CKC術(shù)后，其危險(xiǎn)度低于CKC，是相對安全的治療方式。El-Nashar S A等人[1]的觀點(diǎn)是：對于陰道鏡檢查滿意的CIN婦女，LEEP可能是一種可替代CKC的方法，尤其是那些對減少產(chǎn)科并發(fā)癥的重視程度相對較高，對及時控制疾病的重視程度相對較低的生育期年輕婦女。然而，如果疾病控制優(yōu)先于產(chǎn)科結(jié)局，CKC可能更可取。在LEEP之后，需要仔細(xì)、密切的隨訪，以便及時發(fā)現(xiàn)和治療持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疾?。蝗绻鸆KC是首選的，早期和嚴(yán)密的產(chǎn)科監(jiān)測是必要的。

CKC和LEEP均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，CKC與LEEP相比雖然操作稍復(fù)雜，手術(shù)時間較長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較多等，其切緣陰性率較高，病變持續(xù)性和復(fù)發(fā)率較低。因此，對于臨床醫(yī)生，宮頸癌前病變和早期宮頸癌行LEEP和CKC之間的選擇，并非是技術(shù)上的選擇，而是讓病人根據(jù)自己的情況和偏好，對每一種方法的相對優(yōu)點(diǎn)作出判斷后進(jìn)行的選擇，但對于早期宮頸癌行CKC手術(shù)進(jìn)行保留生育功能，可能更可取。無論何種選擇，患者術(shù)后密切的隨訪和妊娠后的嚴(yán)密產(chǎn)科監(jiān)護(hù)均是重要的。

2.2 手術(shù)范圍的研究

既往多家研究表明宮頸錐切的深度、寬度及切除的體積與早產(chǎn)有關(guān)系，且存在“劑量-反應(yīng)效應(yīng)”，即宮頸切除越多，不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)越大。Maria Kyrgiou[2]通過系統(tǒng)回顧和meta分析表明宮頸錐切術(shù)會增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，且早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)隨著圓錐深度的增加而增加。因此，病灶切除和良好妊娠結(jié)局之間如何才能達(dá)到平衡，是目前研究的重點(diǎn)。近期Gatta L A[3]表明：宮頸切除深度大于10至12毫米與早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。土耳其的多中心隊(duì)列研究[4]也有相似的結(jié)論，他們表明，對于沒有任何早產(chǎn)高危因素的婦女，切除宮頸組織的高度在12.6±5.4mm和體積在2.35±2.27cm3時不會增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，這些婦女如果沒有其它早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，足月分娩是最有可能的。近期的研究與既往研究存在出入，是因?yàn)榧韧芯亢雎粤藢m頸的再生能力。宮頸切除術(shù)后的再生能力來源于宮頸管的儲備細(xì)胞（也稱上皮修復(fù)細(xì)胞）和基質(zhì)修復(fù)細(xì)胞。因此，在一定范圍內(nèi)切除宮頸組織，通過宮頸組織的再生修復(fù)能力，不會增加產(chǎn)科的不良妊娠結(jié)局。一個意大利的多中心前瞻性研究[5]表明，在錐切長度為12.2±4.3mm（占宮頸總長度的43.5±17.3%），錐切體積為2.6±1.9 cm3（占宮頸總體積的20.2±16.8%）時，術(shù)后6月宮頸長度的再生為89.5%±6.3%，宮頸體積的再生為86.3%±13.2%，研究得出結(jié)論，宮頸錐切術(shù)后的再生與錐切的長度有顯著負(fù)相關(guān)性，與宮頸錐切的體積及切除體積占總宮頸體積的百分率和病人的年齡無明顯關(guān)系。具有生育要求的婦女，在進(jìn)行宮頸錐切前，需進(jìn)行充分的陰道鏡評估，了解宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的類型，病變的范圍，在保證疾病安全性的前提下盡量減少對正常組織的切除，增加宮頸再生能力，從而減少不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。最近一篇文章通過對宮頸上皮內(nèi)瘤變、原位癌或Ia1期微小浸潤癌患者的宮頸錐切大小和切緣進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，沒有適用于所有病人的最佳錐深，每個病人的宮頸大小、年齡和宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型不同，宮頸錐切的大小應(yīng)該個體化[6]。

保留生育功能的宮頸錐切手術(shù)應(yīng)個體化。根據(jù)患者的宮頸大小、病變范圍、宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的不同，在陰道鏡的輔助下進(jìn)行不同范圍的宮頸錐切，盡量在切除病變的前提下保留最多的正常宮頸組織，提高宮頸的再生恢復(fù)能力，降低患者不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。然而，每個患者宮頸情況不同，其再生能力不同，適合所有患者的錐切范圍和良好妊娠結(jié)局之間的平衡難以達(dá)到。希望以后的研究可以針對不同地區(qū)，不同人種，不同年齡階段進(jìn)行，從而找到適合不同人群的宮頸錐切范圍和良好妊娠結(jié)局之間的相對平衡點(diǎn)。

3.手術(shù)與妊娠

從理論上分析，宮頸錐切術(shù)可能增加宮頸粘連、影響宮頸的解剖結(jié)構(gòu)，從而影響受孕，但國內(nèi)外多家研究均表明宮頸錐切術(shù)不會影響患者的生育能力，且術(shù)后6月及之后可妊娠。有meta分析表明，CIN治療后并不會對患者的生育能力產(chǎn)生不利影響，甚至有研究者提出CIN治療后妊娠率增加的觀點(diǎn)，這種現(xiàn)象可能是因?yàn)榛颊咧委熀笕焉镆庠冈黾铀隆?/p>

宮頸錐切術(shù)與不良妊娠結(jié)局，如早產(chǎn)、胎膜早破、低出生體重、剖宮產(chǎn)等發(fā)生幾率的相關(guān)性尚未明確，但多家研究支持宮頸錐切術(shù)增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)?！?014年早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南”中已經(jīng)明確指出有宮頸錐切術(shù)病史的婦女是早產(chǎn)的高危人群，其早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。2016年賀晶團(tuán)隊(duì)[7]提出既往有宮頸錐切術(shù)病史的孕婦早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，宮頸錐切術(shù)后妊娠中期宮頸管長度可能縮短，但這種縮短并不能完全解釋錐切術(shù)與早產(chǎn)之間的聯(lián)系，即使錐切術(shù)后孕中期子宮頸管長度正常，孕婦的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)依然增加。由此可見，錐切術(shù)后早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的增加并非單因素所致，可能存在多個因素綜合作用。Maria Kyrgiou[8]表明，患有CIN的婦女具有較高的早產(chǎn)基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)，切除治療進(jìn)一步增加了這一風(fēng)險(xiǎn)。也許CIN的病因，HPV的感染可能也是導(dǎo)致早產(chǎn)的一個因素。本綜述表明，宮頸錐切術(shù)后孕婦的不良妊娠結(jié)局并非是單一因素所致，可能存在多個因素綜合作用，這可能也是至今未探明宮頸錐切術(shù)與不良妊娠結(jié)局關(guān)系的重要原因，但這一觀點(diǎn)需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)，并且需進(jìn)一步證實(shí)不同因素與妊娠結(jié)局之間的關(guān)系。

4.病變殘留復(fù)發(fā)及處理

有生育要求婦女在進(jìn)行宮頸錐切時相對保守，這可能提高了病變殘留的風(fēng)險(xiǎn)。劉莉等人對1502名LEEP錐切術(shù)后的婦女進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，子宮頸HSIL患者行LEEP錐切術(shù)后存在病灶殘留情況（殘留率3.20%）；高齡(≥50歲)、切緣陽性尤其是內(nèi)切緣陽性、術(shù)后TCT檢查異常是術(shù)后病灶殘留的危險(xiǎn)因素，他們提出陰道鏡下子宮頸活檢和(或)ECC對于發(fā)現(xiàn)LEEP錐切術(shù)后HSIL病灶殘留、疾病進(jìn)展具有不可或缺的價值[9]。對于宮頸上皮內(nèi)瘤變進(jìn)行宮頸錐切術(shù)后如發(fā)現(xiàn)病變殘留或復(fù)發(fā)，且排除宮頸浸潤癌可再次進(jìn)行宮頸錐切術(shù)，再次手術(shù)推薦宮頸冷刀錐切術(shù)，但再次手術(shù)后不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)可能會提高。

Chatchotikawong,Usanee等[10]對宮頸癌IA到IB1進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)宮頸錐切術(shù)后，殘留的高級別CIN和侵襲性病變的發(fā)生率分別為22.7%和39.4%，并提出35歲以上、絕經(jīng)、有臨床癥狀、切緣有疾病或癌、宮頸內(nèi)切緣疾病、Figo分期與后續(xù)手術(shù)標(biāo)本殘存癌的發(fā)生率顯著相關(guān)，他們鼓勵35歲以上的婦女在手術(shù)后繼續(xù)手術(shù)，如果超過35歲仍然有生育要求，他們強(qiáng)烈建議對宮頸錐切術(shù)后病變的殘留和不良妊娠結(jié)局進(jìn)行嚴(yán)格的咨詢。早期宮頸癌行保留生育功能的宮頸錐切術(shù)后，如發(fā)現(xiàn)宮頸邊緣有CIN或癌時不能進(jìn)行隨訪，需再次手術(shù)，否則疾病殘留和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)很大。對于殘留病變是CIN時，經(jīng)患者充分咨詢與考慮，可再次行保留生育功能的宮頸冷刀錐切術(shù)、單純宮頸切除術(shù)或廣泛宮頸切除術(shù)；如殘留病變是癌，不推薦再次行保留生育功能的手術(shù)。