趙鴻鵬 路希維

眾所周知，隨著現(xiàn)代MTB分子生物學(xué)檢測技術(shù)的成熟與普及應(yīng)用，結(jié)核病的病原學(xué)診斷水平逐漸得到提高。盡管如此，現(xiàn)代影像學(xué)在肺結(jié)核診斷與治療隨訪中仍發(fā)揮著不可替代的作用。筆者通過梳理影像學(xué)檢查在結(jié)核病分類、活動性判斷、并發(fā)疾病識別、新的發(fā)病機制，以及結(jié)核病防治等領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望，進一步總結(jié)影像學(xué)檢查在結(jié)核病防治領(lǐng)域的應(yīng)用價值。

一、 影像學(xué)在結(jié)核病分類中的價值再認(rèn)識

在1998年我國結(jié)核病五分類法中，強調(diào)了MTB檢測在肺結(jié)核診斷中的重要性[1]。在臨床實際應(yīng)用中，我國結(jié)核病分類法仍以細(xì)菌學(xué)檢測進行定性，依據(jù)影像學(xué)檢查進行分型。實際上目前尚無準(zhǔn)確甄別原發(fā)性與繼發(fā)性肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)。文獻報道，淋巴結(jié)結(jié)核除見于90%～95%的兒童原發(fā)性肺結(jié)核之外，還有5%～10%見于繼發(fā)性肺結(jié)核；結(jié)核性胸膜炎可發(fā)生在38%的原發(fā)性肺結(jié)核和18%的繼發(fā)性肺結(jié)核[2]；粟粒性肺結(jié)核雖然發(fā)病率較低，但在原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核患者中均可見到。另外，并發(fā)HIV感染、營養(yǎng)不良或吸毒的肺結(jié)核患者其影像學(xué)表現(xiàn)多不典型，胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大也較多見[3]。所以，原發(fā)性肺結(jié)核與繼發(fā)性肺結(jié)核在影像學(xué)上有較大的交叉和重疊，準(zhǔn)確甄別十分困難[4]。多項結(jié)核病分子流行病學(xué)研究對原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核的影像學(xué)分類提出了質(zhì)疑[5-6]。2005年，Geng等[5]利用限制性片段長度多態(tài)性聚合酶鏈反應(yīng)(restriction fragment length polymorphism，RFLP)技術(shù)對456例原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核患者進行基因成簇性分析，并與影像學(xué)表現(xiàn)進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者的影像學(xué)表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，改變了對肺結(jié)核影像學(xué)分類的傳統(tǒng)認(rèn)識。我國是結(jié)核病高感染國家，發(fā)病的追溯更為復(fù)雜，結(jié)核病防治規(guī)劃強調(diào)的是結(jié)核病患者的早發(fā)現(xiàn)、早治療，而甄別原發(fā)性與繼發(fā)性肺結(jié)核并非首要任務(wù)，有時可能造成觀念上的誤導(dǎo)。

2017年，我國實行了新的結(jié)核病分類法(WS 196—2017)[7]，將結(jié)核病分為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者、活動性結(jié)核病、非活動性結(jié)核病三大類，而將關(guān)于原發(fā)和繼發(fā)的分類放到了肺結(jié)核的二級分類中，體現(xiàn)了觀念的與時俱進。筆者建議應(yīng)將影像學(xué)從肺結(jié)核分類中解放出來，充分發(fā)揮其在結(jié)核潛伏性感染、活動性判斷和治療轉(zhuǎn)歸評價中的作用，幫助臨床制定更加精確與個體化的醫(yī)學(xué)干預(yù)策略，這也是整合醫(yī)學(xué)技術(shù)的必然發(fā)展趨勢。

二、 影像學(xué)在判斷肺結(jié)核活動性中的價值

肺結(jié)核活動性判斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、病原學(xué)檢查、影像學(xué)檢查，并充分評價化療方案的合理性和規(guī)則用藥等因素。而對于細(xì)菌學(xué)持續(xù)陰性或陰轉(zhuǎn)的肺結(jié)核患者，影像學(xué)在活動性判斷上價值突出。研究表明， CT掃描較X線胸部攝影(簡稱“胸片”)對肺結(jié)核活動性判斷價值更大。應(yīng)用CT掃描可正確區(qū)分80%活動性肺結(jié)核和89%非活動性肺結(jié)核[8]。肺結(jié)核活動性判斷就是要解決“是否需要治療”和“治沒治好”兩個問題?，F(xiàn)有研究表明：肺磨玻璃樣影(GGO)、樹芽征、邊緣模糊的結(jié)節(jié)、支氣管壁增厚、肺實變、空洞，以及細(xì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等間質(zhì)異常，均可提示肺結(jié)核病灶處于活動階段；而鈣化、纖維條索、支氣管聚攏迂曲、肺氣腫，以及界限清晰的高密度結(jié)節(jié)多提示為非活動性或穩(wěn)定的肺結(jié)核病灶[9]。

但是，CT掃描對肺結(jié)核活動性判斷也存在局限性?；顒有苑谓Y(jié)核療程結(jié)束后的CT征象表現(xiàn)為活動性病灶數(shù)量與種類均大幅減少，但仍有31.7%～50.0%可殘留活動性CT征象，如樹芽征、模糊結(jié)節(jié)和空洞等[10-11]，對細(xì)菌學(xué)治愈者行6個月隨訪仍有3.3%可檢出“活動性CT征象”，提示肺結(jié)核病理學(xué)轉(zhuǎn)歸過程往往滯后于細(xì)菌學(xué)轉(zhuǎn)歸；細(xì)菌學(xué)檢查判斷為治愈后，肺部殘留病變在6個月后隨訪仍可完成重塑和修復(fù)[12]。對未經(jīng)治療的肺結(jié)核活動性的檢出與判斷應(yīng)更為謹(jǐn)慎，需先排除活動性CT征象，再觀察非活動性CT征象，特別對一些不確定的病變需依靠高分辨CT(HRCT)和增強掃描等以進一步加以明確。國外學(xué)者應(yīng)用正電子發(fā)射計算機體層攝影-CT(PET-CT)判斷肺結(jié)核活動性也取得了一定進展，顯示部分先前認(rèn)為“陳舊性病變”或“治愈”的病灶仍顯示氟代脫氧葡萄糖(FDG)攝取增高，表明這些病變?nèi)钥赡艽嬖诨顒有裕写谏钊胗^察與研究[13]。

活動性判斷是一項復(fù)雜的臨床工作，絕非影像學(xué)檢查能獨立完成的。在臨床上對肺結(jié)核患者任意延長療程的不正確做法時有發(fā)生，迫切需要結(jié)核科、影像科、實驗室積極合作，從循證醫(yī)學(xué)研究的角度為肺結(jié)核活動性的評價提供科學(xué)依據(jù)，期待出臺肺結(jié)核活動性判斷的臨床評價標(biāo)準(zhǔn)，以更好地指導(dǎo)臨床工作。

三、影像學(xué)在結(jié)核病慢性并發(fā)癥防治中的作用

肺結(jié)核的細(xì)菌學(xué)檢查判斷治愈是臨床關(guān)注的重點，但部分患者結(jié)核病臨床治愈后發(fā)生的慢性并發(fā)癥也不容忽視，其不僅降低了患者生存質(zhì)量，甚至可能威脅生命安全[14]，尤其是耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)進展性的肺功能減損更應(yīng)加以足夠重視?；谟跋駥W(xué)隨訪觀察，肺結(jié)核臨床治愈后的并發(fā)癥主要包括[15]：(1)實質(zhì)并發(fā)癥，表現(xiàn)為殘存空洞內(nèi)曲霉菌球，肺結(jié)核瘢痕癌或與原發(fā)肺癌共存；(2)氣道并發(fā)癥，表現(xiàn)為支氣管擴張、支氣管結(jié)石、繼發(fā)性淀粉樣變、肺氣腫等；(3)血管并發(fā)癥，表現(xiàn)為假性動脈瘤及咯血、支氣管動脈擴張性出血；(4)胸腔并發(fā)癥，表現(xiàn)為慢性膿胸及膿胸相關(guān)腫瘤、纖維胸、支氣管胸膜瘺、氣胸等；(5)縱隔纖維化并發(fā)癥，表現(xiàn)為食管受累，肺動脈狹窄、縮窄性心包炎等。且有研究表明，繼發(fā)性肺結(jié)核導(dǎo)致肺功能減損程度高于其他肺部感染性病變[16]。

影像學(xué)是評估和診斷肺結(jié)核臨床治愈后發(fā)生慢性并發(fā)癥的重要手段，CT掃描較胸片可更加清晰地提供肺結(jié)核對肺臟的破壞程度與范圍，以及解剖學(xué)上的準(zhǔn)確定位。HRCT和數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)可提高對氣道損傷、血管病變、空洞內(nèi)曲菌球與惡性腫瘤的早期檢出率；呼氣末HRCT掃描對評價小氣道病變具有明確價值，可作為氣道殘留損傷的初篩手段[17]。因此，影像學(xué)表現(xiàn)與臨床資料充分結(jié)合，有助于評估肺結(jié)核臨床治愈后慢性并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險因素，幫助臨床醫(yī)生提高早期預(yù)警，并在治療初期采取保護性措施，減少臨床治愈后并發(fā)癥的發(fā)生和提高患者的生活質(zhì)量。

四、影像學(xué)促進了不典型肺結(jié)核的發(fā)病機制研究

不典型肺結(jié)核是臨床和影像學(xué)研究面臨的新的挑戰(zhàn)，但同時也產(chǎn)生出新的發(fā)病機制與病理演變模式。盡管經(jīng)過氣道、血行或淋巴播散的肺結(jié)核主要影像學(xué)表現(xiàn)為肺滲出實變、小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征、空洞、腫塊、小葉間隔增厚、胸腔積液及淋巴結(jié)環(huán)形強化等常見征象；但也會出現(xiàn)特殊的CT征象表現(xiàn)形式，如：粟粒性肺結(jié)核并發(fā)彌漫性磨玻璃樣密度影[18]，往往提示發(fā)生彌漫性肺泡損傷(diffuse alveolar damage, DAD)，為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的風(fēng)險因素[19]；還有肺結(jié)核的間質(zhì)樣表現(xiàn)[9]、反暈征[20]和肺結(jié)核囊性變[21]等新征象揭示了肺結(jié)核病程特殊的發(fā)生、發(fā)展與病理演變規(guī)律。此外，影像學(xué)征象在肺結(jié)核并發(fā)糖尿病、HIV感染及MDR-TB等方面的研究結(jié)果，逐漸增進了對機體免疫狀態(tài)與肺結(jié)核不典型影像學(xué)表現(xiàn)之間關(guān)聯(lián)性的認(rèn)識和理解[22-23]。影像學(xué)，特別是CT和HRCT技術(shù)的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)了一些肺結(jié)核病程的特殊進展機制，為病理學(xué)和免疫學(xué)研究提供了方向。

五、影像學(xué)技術(shù)在結(jié)核病防治工作中的優(yōu)選

現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，新技術(shù)層出不窮。在肺結(jié)核篩查與診斷、治療和隨訪中對影像學(xué)技術(shù)的優(yōu)選十分重要。MTB病原學(xué)檢查(包括分子生物學(xué)技術(shù)應(yīng)用)和胸片作為常規(guī)篩查手段可滿足病原學(xué)陽性肺結(jié)核的診斷需求。由于CT具有較高的空間和密度分辨率，在菌陰肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷中具有突出優(yōu)勢。另外，隨著結(jié)核病診治中整合醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，由強調(diào)細(xì)菌學(xué)治愈模式必將向關(guān)注肺結(jié)核患者生存質(zhì)量和預(yù)防器官不可逆性損傷的整體化醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變。在胸片檢查的基礎(chǔ)上，CT掃描、MRI、DSA、PET-CT等都會有用武之地。

在結(jié)核病暴發(fā)的現(xiàn)場流行病學(xué)研究領(lǐng)域，胸片在接觸者篩查中發(fā)揮了重要作用，可及時發(fā)現(xiàn)患者并減少人群傳播機會。研究表明，在結(jié)核暴發(fā)處置中，CT篩查可使密切接觸者肺部異常陰影檢出率顯著提高[24]。Lee等[25]的研究指出，應(yīng)用CT進行結(jié)核暴發(fā)接觸者篩查可以發(fā)現(xiàn)更多的患者，從而減少對漏檢患者實施預(yù)防性治療而導(dǎo)致耐藥結(jié)核病的發(fā)生。但此結(jié)論引起了爭議，Marais[26]指出微病變可能出自于亞臨床感染期，并不一定發(fā)展為臨床上的活動性肺結(jié)核。還有學(xué)者指出：受限于輻射劑量等原因，CT篩查尚不適合大規(guī)模、頻繁性在青少年中常規(guī)使用。在我國CT掃描應(yīng)用于結(jié)核暴發(fā)篩查也是個頗具爭議的問題，對胸片漏診而被CT掃描檢出的微小病變列為感染者還是患者仍存在不同意見[27]。 筆者認(rèn)為，結(jié)核暴發(fā)處置應(yīng)以發(fā)現(xiàn)具有流行病學(xué)意義的患者為原則，CT篩查雖能提高異常陰影檢出率，但主要為無癥狀、菌陰和微病變者，其現(xiàn)場流行病學(xué)價值有限，其優(yōu)勢可被組織有序的X線復(fù)查和隨訪替代。同時，對CT檢出微病變者開展不同干預(yù)策略的對照和隊列研究，觀察遠(yuǎn)期肺結(jié)核續(xù)發(fā)發(fā)病率的差異，為完善結(jié)核暴發(fā)防控策略提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

綜上所述，結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展過程使得機體在經(jīng)歷潛伏性結(jié)核感染、活動性肺結(jié)核、非活動性肺結(jié)核及結(jié)核病臨床治愈后慢性并發(fā)癥損傷等復(fù)雜過程，影像學(xué)可以幫助臨床進行科學(xué)的觀察，并為臨床制定整體化精準(zhǔn)治療策略提供支撐[28]。希望通過借助多學(xué)科合作模式和大數(shù)據(jù)時代的有利契機，實現(xiàn)結(jié)核病影像學(xué)診斷的快速發(fā)展。