方蘭君 溫文沛 周芳靜

結(jié)核病是全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。世界衛(wèi)生組織[1]2018年全球結(jié)核病報(bào)告顯示，2017年中國新發(fā)結(jié)核病患者約88.9萬例，占全球估算發(fā)病數(shù)的9%，我國在世界30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中排名第二位。學(xué)校是兒童和青少年聚集的場(chǎng)所，很容易發(fā)生各種傳染病。根據(jù)全國傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，2011—2015年全國每年報(bào)告職業(yè)為學(xué)生的肺結(jié)核患者3.4萬～4.1萬例，占全國報(bào)告肺結(jié)核患者數(shù)的3.97%～4.36%。學(xué)校結(jié)核病的聚集性發(fā)病嚴(yán)重危害學(xué)生的身心健康，不及時(shí)正確處理可能造成嚴(yán)重的社會(huì)問題。學(xué)校結(jié)核病防控成為各級(jí)結(jié)核病控制工作的重要內(nèi)容。為了解微信技術(shù)在新形勢(shì)下學(xué)校結(jié)核病防控工作中的作用，筆者分析廣東省及各地結(jié)核病防治工作者將微信技術(shù)應(yīng)用在學(xué)校結(jié)核病防治健康教育、治療管理方面的情況，為相關(guān)部門制定和調(diào)整學(xué)校結(jié)核病防控策略提供依據(jù)。

一、結(jié)核病健康教育

學(xué)生是一個(gè)特殊群體，相互接觸較為密切，如果學(xué)校教室和居住環(huán)境擁擠，空氣流通不暢，衛(wèi)生狀況差，一旦發(fā)生結(jié)核病疫情，若處理不及時(shí)，易造成暴發(fā)流行[2]。學(xué)生結(jié)核病防治知識(shí)和行為缺乏是導(dǎo)致學(xué)校疫情頻發(fā)的重要原因之一[3]。中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)[4-5]曾多次就規(guī)范學(xué)校結(jié)核病防治工作下發(fā)文件，要求學(xué)校組織開展形式多樣的，有效的健康教育活動(dòng)，提高師生的防病意識(shí)和能力?！秾W(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》[5]明確指出，加強(qiáng)結(jié)核病健康教育是學(xué)校結(jié)核病常規(guī)防控的重要措施。近年，學(xué)校對(duì)結(jié)核病健康宣傳教育(簡(jiǎn)稱“宣教”)工作的重視力度不斷加強(qiáng)，但成效并不明顯。勞衛(wèi)民和陳亮[6]對(duì)廣州市部分高校大學(xué)生結(jié)核病防治知識(shí)知曉情況的調(diào)查結(jié)果說明，學(xué)生對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)的總體知曉率不高，低于2015年全國公眾對(duì)結(jié)核病防治核心知識(shí)的知曉率(74.5%)[7]。柳巍等[8]對(duì)西安市大學(xué)、中學(xué)、小學(xué)共12所學(xué)校學(xué)生結(jié)核病防治健康教育情況進(jìn)行了評(píng)價(jià)，研究顯示，大部分學(xué)生獲取現(xiàn)有結(jié)核病防治知識(shí)的途徑為“電視”、“報(bào)紙書刊雜志”、“宣傳欄墻報(bào)黑板報(bào)”，與于蘭等[9]的報(bào)道一致。學(xué)生對(duì)8條結(jié)核病防治知識(shí)的總知曉率為62.2%，對(duì)其中3條核心知識(shí)的總知曉率為47.2%，與《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》中公眾結(jié)核病防治知識(shí)知曉率達(dá)到85%的要求相差甚遠(yuǎn)[10]。學(xué)生最希望獲取信息的途徑為“醫(yī)務(wù)人員講解”、“網(wǎng)絡(luò)”、“圖文并茂的宣傳材料”，而目前通過這些途徑獲取結(jié)核病防治知識(shí)的比例很低。傳統(tǒng)的學(xué)校結(jié)核病健康教育手段單一，深入度不夠，內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性，往往是一過性，未能定期、長(zhǎng)期開展健康教育，效果不滿意。

筆者在廣州市某高校開展利用微信公眾平臺(tái)對(duì)學(xué)生進(jìn)行結(jié)核病防治健康教育效果的研究(待發(fā)表)。在1600名新生入學(xué)時(shí)發(fā)放調(diào)查問卷，統(tǒng)計(jì)結(jié)核病防治知識(shí)知曉率。囑學(xué)生關(guān)注微信公眾號(hào)，定期瀏覽。結(jié)核病防治醫(yī)務(wù)人員定期通過文字、圖片和視頻等形式，推送結(jié)核病防治知識(shí)，包括結(jié)核病可疑癥狀、免費(fèi)診療機(jī)構(gòu)和診療政策等核心內(nèi)容，由淺入深，遞進(jìn)式開展健康教育，干預(yù)5個(gè)月后進(jìn)行評(píng)價(jià)。干預(yù)前被調(diào)查學(xué)生的結(jié)核病防治核心知識(shí)知曉率為53.4%，干預(yù)后為86.8%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明干預(yù)后學(xué)生對(duì)結(jié)核病態(tài)度和行為均有改善，利用微信公眾平臺(tái)對(duì)高校學(xué)生開展健康教育能明顯提高結(jié)核病防治核心知識(shí)知曉率。與吳潔等[11]的報(bào)道一致。

隨著全球信息化進(jìn)程的加速，各種社交工具應(yīng)運(yùn)而生，使用非常普遍。在我國，微信是應(yīng)用最普遍的社交工具之一，2016年底活躍的微信注冊(cè)賬戶數(shù)達(dá)8.89億[12]。微信是一款通過互聯(lián)網(wǎng)快速發(fā)送語音短信、視頻、圖片和文字，支持多人共同交流的移動(dòng)通信軟件。用戶可以通過微信與其好友進(jìn)行形式豐富的聯(lián)系[13]。微信公眾號(hào)可實(shí)現(xiàn)和特定群體的文字、圖片、語音的全方位溝通互動(dòng)，微信群有實(shí)現(xiàn)多人同時(shí)交流的功能。學(xué)校老師、學(xué)生對(duì)媒體信息的關(guān)注度很高，接收信息的能力較強(qiáng)，較容易接受微信這一健康教育方式。醫(yī)務(wù)人員可以利用微信公眾號(hào)，定期向?qū)W校師生推送結(jié)核病防治知識(shí)，實(shí)現(xiàn)定期推送、系統(tǒng)化教育的目的。師生可以在微信公眾號(hào)中回復(fù)信息，向醫(yī)務(wù)人員提問，進(jìn)行互動(dòng)。微信公眾號(hào)中的健康教育知識(shí)、視頻可被轉(zhuǎn)發(fā)到微信朋友圈中，擴(kuò)大宣教范圍，使更多人受益。利用微信技術(shù)還可以開展其他形式的宣教活動(dòng)，如招募學(xué)生志愿者建立微信群。志愿者與結(jié)核病防治醫(yī)生、校醫(yī)一起，在微信群中探討結(jié)核病防治的若干問題，強(qiáng)化對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)的掌握，成為班集體中的衛(wèi)生宣傳員，協(xié)助落實(shí)晨檢、因病缺勤及病因追蹤制度。當(dāng)同學(xué)中出現(xiàn)肺結(jié)核疑似患者時(shí)，衛(wèi)生宣傳員提醒其需及時(shí)進(jìn)行結(jié)核病篩查與診治，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的人文關(guān)懷和學(xué)習(xí)幫助，為早期發(fā)現(xiàn)患者、及時(shí)干預(yù)、有效防范結(jié)核病聚集性疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)揮較大作用。中小學(xué)生使用手機(jī)較少，可由校醫(yī)和老師關(guān)注微信公眾號(hào)，再將相關(guān)知識(shí)通過主題班會(huì)、小課堂、黑板報(bào)等形式傳送給學(xué)生。目前，各地學(xué)校校醫(yī)缺乏，素質(zhì)參差不齊，很難長(zhǎng)期、有效地開展結(jié)核病健康教育。疾控機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量有限，面向的學(xué)校眾多，很難定期、高效針對(duì)各個(gè)學(xué)校開展宣教活動(dòng)。利用微信技術(shù)進(jìn)行健康與結(jié)核病防治知識(shí)方面的宣教，可以定期、系統(tǒng)、形式多樣地進(jìn)行，是對(duì)醫(yī)療資源的充分利用，在實(shí)際工作中是可行并有效的。

在學(xué)校結(jié)核病防控工作中，若發(fā)現(xiàn)了學(xué)校肺結(jié)核患者，視具體情況需要對(duì)與其密切接觸的同班、同宿舍、同年級(jí)甚至更大范圍的學(xué)生和老師，以及患者家屬，進(jìn)行針對(duì)性強(qiáng)的健康教育和心理支持。利用微信公眾號(hào)、微信群和微信好友等功能進(jìn)行健康教育，在擴(kuò)大宣傳范圍，增加宣傳頻率，解疑答惑和互動(dòng)等方面有較大的優(yōu)勢(shì)。通過微信技術(shù)開展健康教育可作為學(xué)校發(fā)生結(jié)核病疫情時(shí)的重要宣傳手段。

與傳統(tǒng)的健康教育方式相比，利用微信技術(shù)開展學(xué)校結(jié)核病防控健康教育，可以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化教育，實(shí)現(xiàn)結(jié)核病防控不同階段推送不同健康教育內(nèi)容的目標(biāo)。對(duì)學(xué)生開展結(jié)核病健康教育時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整教育方式，由依托傳統(tǒng)紙質(zhì)媒體為主逐漸過渡到依托微信技術(shù)等新媒體為主。

二、結(jié)核病患者的治療管理

《學(xué)校結(jié)核病疫情流行病學(xué)調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)處置專家共識(shí)》[14]指出，學(xué)校肺結(jié)核疫情的現(xiàn)場(chǎng)處置應(yīng)按照《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》的要求，做好患者治療管理、登記報(bào)告、健康教育、通風(fēng)消毒等各項(xiàng)防控措施。對(duì)學(xué)校肺結(jié)核患者進(jìn)行規(guī)范的治療管理是重要防控措施。我國督導(dǎo)結(jié)核病患者服藥的主要模式是實(shí)施直接面視下督導(dǎo)治療(directly observed treatment,DOT)，對(duì)結(jié)核病患者管理取得了巨大的成效，但也存在一定困難：患者居住地距離結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)較遠(yuǎn)或交通不便利，每天的往返增加了患者額外的時(shí)間和交通成本，且將增加結(jié)核病傳播的風(fēng)險(xiǎn)[15]。《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》提出：充分利用創(chuàng)新方法和手段，包括移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)為患者開展隨訪服務(wù)，提高患者治療依從性[10]。

廣東省惠州市開發(fā)了基于微信的《多功能肺結(jié)核防治管理信息系統(tǒng)》，研究證明，該系統(tǒng)應(yīng)用后，在疑似肺結(jié)核患者追蹤執(zhí)行率、肺結(jié)核患者治療管理通知單推送準(zhǔn)確率和1 h到達(dá)率等方面效果顯著[16]。在微信功能支持下，學(xué)校肺結(jié)核患者可以得到更快的明確診斷和治療管理服務(wù)，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，切斷傳染源，避免疫情擴(kuò)散有較大的作用。盡管目前還沒有微信在學(xué)校結(jié)核病患者治療管理方面的報(bào)道，但已有很多相關(guān)研究。房宏霞等[17]進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)+手機(jī)視頻在結(jié)核病患者治療管理中應(yīng)用情況分析。結(jié)果顯示，大部分肺結(jié)核患者能接受并按要求配合互聯(lián)網(wǎng)+手機(jī)視頻督導(dǎo)，此督導(dǎo)形式可以獲得患者治療依從性直接證據(jù)，實(shí)施方便、直接且節(jié)省時(shí)間。20～39歲的結(jié)核病患者對(duì)視覺對(duì)象跟蹤(visual-object-tracking，VOT)的接受和配合程度較高。學(xué)生尤其高校學(xué)生，對(duì)微信等新事物的接受程度較高，微信視頻督導(dǎo)的方法容易被接受和掌握。張婷等[18]研究認(rèn)為，微信督導(dǎo)能有效地提高初治肺結(jié)核患者的服藥依從性，有效節(jié)省隨訪時(shí)間。袁衛(wèi)[19]研究認(rèn)為，利用微信平臺(tái)可以進(jìn)行個(gè)性化服藥指導(dǎo)，有助于患者健康管理，提高治療依從性。廣東省劉萍萍等[20]應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)微信平臺(tái)對(duì)流動(dòng)人口結(jié)核病患者進(jìn)行健康教育，有效地提高了流動(dòng)人口結(jié)核病患者的治療依從性及醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)一步說明了微信技術(shù)在結(jié)核病患者治療管理中發(fā)揮的良好作用。

結(jié)核病是慢性傳染病，治療療程較長(zhǎng)。漫長(zhǎng)的療程及可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)容易使患者放棄服藥和檢查。利用微信技術(shù)可以對(duì)學(xué)校肺結(jié)核患者進(jìn)行高效的健康教育。醫(yī)生和學(xué)?；颊咛砑游⑿藕糜鸦蚪⑽⑿湃海M(jìn)行直接交流，宣傳結(jié)核病防治知識(shí)及抗結(jié)核藥物治療可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，解答患者的疑問?；颊邔?duì)所需的健康知識(shí)進(jìn)行“自助式”選擇，各取所需，滿足在治療中各方面的認(rèn)知需求。醫(yī)生也可根據(jù)每例患者不同的體質(zhì)、病情進(jìn)行個(gè)體化的針對(duì)性的宣教，對(duì)患者在不同治療階段的注意事項(xiàng)進(jìn)行提醒，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的健康關(guān)懷，提高患者就醫(yī)感受，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)患雙方的配合度。與傳統(tǒng)的方法相比，利用微信技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行健康教育具有及時(shí)、方便、高效、個(gè)體化的特點(diǎn)，使患者能夠得到更好的健康教育服務(wù)。

利用微信技術(shù)還可以對(duì)學(xué)校肺結(jié)核患者進(jìn)行督導(dǎo)管理。督導(dǎo)醫(yī)生設(shè)定隨訪的相關(guān)信息條目，包括服藥提醒、督導(dǎo)建議、醫(yī)囑等，通過微信發(fā)送給患者?；颊呙刻扉喿x相關(guān)信息，服藥時(shí)和醫(yī)生進(jìn)行視頻聊天，或錄制視頻并上傳給督導(dǎo)醫(yī)生。若考慮網(wǎng)絡(luò)安全問題，也可由患者錄制服藥視頻后存儲(chǔ)在手機(jī)或U盤中供復(fù)診時(shí)查驗(yàn)。督導(dǎo)醫(yī)生記錄相關(guān)信息和隨訪、復(fù)診情況，實(shí)現(xiàn)患者在醫(yī)生直接面視下服藥的管理模式。醫(yī)生能及時(shí)了解患者服藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)并進(jìn)行處理，提高患者的治療依從性，從而提高治療效果。利用微信技術(shù)對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行督導(dǎo)管理，可減少患者前往結(jié)防機(jī)構(gòu)或醫(yī)生到患者家中督導(dǎo)的時(shí)間和交通費(fèi)用等問題，降低患者院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)護(hù)管理的效率，降低管理成本，具有良好的“成本-效益”。

根據(jù)《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》要求，符合休學(xué)條件的學(xué)生患者需進(jìn)行休學(xué)管理，學(xué)校應(yīng)當(dāng)掌握其后續(xù)治療和轉(zhuǎn)歸情況。微信技術(shù)可為校醫(yī)/老師經(jīng)常與管治醫(yī)生、休學(xué)學(xué)生患者的溝通，以及及時(shí)獲取治療管理情況等提供便捷的平臺(tái)。微信技術(shù)應(yīng)用于學(xué)校結(jié)核病患者的治療管理具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值，也是今后發(fā)展的趨勢(shì)，值得加大力度進(jìn)行推廣。