葉盛開 任 霞 陳海英

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第967醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧省大連市 116021，電子郵箱：yeshengkai@163.com)

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]，與心腦血管疾病、惡性腫瘤一起被稱為危害人類健康的三大疾病[1-2]。近年來，糖尿病的患病率逐年上升，已經(jīng)成為全球性的公共健康問題[3]，而中國(guó)的糖尿病患病情況更加嚴(yán)峻[4]。大約有50%的糖尿病患者要接受各類手術(shù)治療，高血糖不僅增加手術(shù)感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且其手術(shù)死亡率是非糖尿病患者的2倍甚至更多[5-6]。因此，良好的血糖控制是糖尿病患者手術(shù)預(yù)后良好的關(guān)鍵，糖尿病的管理和治療已成為臨床醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的課題[7]。谷賴胰島素是一種新型的速效人胰島素類似物[8]，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于谷賴胰島素對(duì)2型糖尿病患者圍術(shù)期血糖控制的研究較少。本研究探討谷賴胰島素不同注射方式治療在2型糖尿病患者圍術(shù)期血糖控制中應(yīng)用的效果和安全性，為制定2型糖尿病患者圍術(shù)期降糖策略提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月至2019年1月期間在我院進(jìn)行手術(shù)治療的2型糖尿病患者141例，其中男性74例，女性67例，年齡(56.9±11.5)歲；肝臟手術(shù)17例，腸道手術(shù)14例，乳腺手術(shù)3例，骨關(guān)節(jié)手術(shù)34例，脊柱手術(shù)39例，腎臟手術(shù)23例，前列腺及膀胱手術(shù)11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2型糖尿病診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)入院前均應(yīng)用口服降糖藥物治療(磺脲類、格列奈類、二肽基肽酶-4抑制劑、雙胍類、糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類等)或者口服降糖藥物聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療；(3)體質(zhì)指數(shù)≤40 kg/m2；(4)入院前1 周內(nèi)2 次空腹末梢血糖值在11.1 mmol/L以上；(5)男性或非孕期女性,年齡在18～90歲之間；(6)同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿病；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎、惡性腫瘤、自身免疫性疾病或?qū)σ葝u素過敏者；(3)服用藥物或者自身基礎(chǔ)疾病影響血糖及療效者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為皮下注射谷賴胰島素(subcutaneous injection of insulin glulisine，SII-G)治療組48例，胰島素泵持續(xù)輸注谷賴胰島素(continuous injection of insulin glulisine by insulin pump,CII-G)治療組47例和皮下注射賴脯胰島素(subcutaneous injection of insulin lispro，SII-L)治療組46例。3組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、基礎(chǔ)疾病患病情況、煙酒史、糖尿病病程、空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

表1 3組患者的一般資料比較

組別n高血壓病[n(%)]肌酐清除率(x±s,mL/min)空腹血糖(x±s,mmol/L)餐后2 h血糖(x±s,mmol/L)糖化血紅蛋白(x±s,%)糖尿病病程(x±s,年)SII-G4818(37.5)67.3±9.311.7±2.6 16.1±3.29.7±1.15.3±1.4SII-L4618(39.1)70.3±10.412.3±2.7 15.7±2.99.6±1.35.9±1.7CII-G4717(36.2)71.4±10.911.9±2.1 15.9±2.79.6±1.75.6±1.5 F(χ2)值0.0872.0530.7100.2170.0821.792P值0.9570.1320.4940.8050.9120.171

1.2 方法 入院后，SII-G組和SII-L組患者術(shù)前及術(shù)后非禁食階段每餐前分別給予皮下注射谷賴胰島素(賽諾菲安萬特制藥有限公司，批號(hào)：S20150013)和賴脯胰島素(禮來制藥有限公司，批號(hào)：H20140556)治療，初始用量為6～8 U，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及飲食情況每餐前調(diào)整胰島素用量；術(shù)中及術(shù)后禁食階段經(jīng)過靜脈常規(guī)滴注胰島素控制血糖。CII-G組患者采用美敦力胰島素泵持續(xù)輸注谷賴胰島素，胰島素泵中每天使用胰島素基礎(chǔ)量的起始量為患者體重(kg)×0.25，術(shù)前每餐前給予泵注大劑量(6～8 U)谷賴胰島素治療。3組患者住院期間均未口服降糖藥物。3組患者均在血糖控制穩(wěn)定后行手術(shù)治療，血糖控制穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)為：3.9 mmol/L<空腹血糖<7.0 mmol/L，3.9 mmol/L<餐后2 h血糖<10.0 mmol/L，并持續(xù)至少48 h。術(shù)中及術(shù)后禁食階段均停用胰島素，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食后再給予與術(shù)前同種類的胰島素治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較3組患者血糖控制穩(wěn)定所用時(shí)間、住院時(shí)間、每日胰島素用量、住院總費(fèi)用、術(shù)后感染及圍術(shù)期低血糖發(fā)生情況?？崭寡?3.9 mmol/L為低血糖，空腹血糖<2.8 mmol/L為嚴(yán)重低血糖[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t法；不滿足方差齊性的，多組間比較采用Welch檢驗(yàn)，兩兩比較采用Tcnmhane′sT2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3組患者血糖控制穩(wěn)定所用時(shí)間、住院時(shí)間、每日胰島素用量及住院總費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其中CII-G組每日胰島素用量均少于SII-G組和SII-L組(均P<0.05)，而SII-G組和SII-L組每日胰島素用量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；SII-L組血糖控制穩(wěn)定時(shí)間、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用均長(zhǎng)于或多于CII-G組和SII-G組(均P<0.05)，而CII-G組和SII-G組血糖控制穩(wěn)定時(shí)間、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用無明顯差異(均P>0.05)。3組患者圍術(shù)期低血糖發(fā)生率及術(shù)后感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 3組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

注：與CII-G組比較，#P<0.05；與SII-L組比較，*P<0.05。

3 討 論

糖尿病患者的血糖控制不佳，可導(dǎo)致手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用和感染機(jī)會(huì)增加，有效的圍術(shù)期血糖控制對(duì)糖尿病患者的手術(shù)效果起著至關(guān)重要的作用[11]。因此，在圍術(shù)期如何有效、安全地控制糖尿病患者的血糖成為決定手術(shù)成敗、提高手術(shù)成功率、減少圍術(shù)期并發(fā)癥和住院時(shí)間的重要環(huán)節(jié)，而合理選擇降糖藥物和降糖方式顯得越來越重要[12]。

由于胰島素具有起效快、療效可控等優(yōu)勢(shì)，其在圍術(shù)期的降糖治療中應(yīng)用越來越廣泛，胰島素注射的方式也多種多樣[12]。既往多采用預(yù)混胰島素多次皮下注射控制糖尿病患者血糖，但是其皮下注射時(shí)吸收和達(dá)峰速度相對(duì)較慢，難以使血糖快速達(dá)到理想范圍，且容易致低血糖，不能完全適應(yīng)圍術(shù)期的降糖要求。因此，速效胰島素多次皮下注射或胰島素泵治療越來越受臨床醫(yī)師的青睞。兩者的特點(diǎn)是都可以提供餐前大劑量胰島素以控制餐后血糖，同時(shí)可以根據(jù)圍術(shù)期患者的血糖波動(dòng)及每日多次進(jìn)餐等特點(diǎn)，給予多次皮下注射不同劑量的胰島素，而胰島素泵為24 h脈沖式持續(xù)輸注胰島素，可以不間斷地提供患者基礎(chǔ)胰島素用量[13]。兩種治療方式都可以提供個(gè)體化的圍術(shù)期降糖治療模式，減少中長(zhǎng)效胰島素可能出現(xiàn)的圍術(shù)期血糖波動(dòng)情況。谷賴胰島素是一種起效快、作用時(shí)間短的新型胰島素類似物，皮下注射起效迅速，可在進(jìn)餐時(shí)甚至于餐后注射[8]；與人胰島素相比，其是將人胰島素B鏈3位的門冬氨酸替換為賴氨酸、第29位的賴氨酸替換為谷氨酸而成，替換后的谷氨酸可以與A鏈N端首尾相連，改變單體分子間空間結(jié)構(gòu)和靜電排斥，從而改變單體和低聚體之間的平衡，進(jìn)一步增加谷賴胰島素單體的穩(wěn)定性。藥動(dòng)學(xué)研究表明，谷賴胰島素的吸收速度及峰濃度約為常規(guī)胰島素的2倍[14]；而其在皮下注射后吸收比賴脯胰島素快8.3 min，起效比賴脯胰島素快10 min[15]，因此，谷賴胰島素具有性質(zhì)穩(wěn)定、皮下吸收及起效均快速的特點(diǎn)，在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用。

本研究分別采用SII-G和CII-G控制2型糖尿病患者圍術(shù)期血糖，并與SII-L的效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，CII-G組每日胰島素用量均少于SII-G組和SII-L組(均P<0.05)，而SII-G組和SII-L組每日胰島素用量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；SII-L組血糖控制穩(wěn)定時(shí)間、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用均長(zhǎng)于或多于CII-G組和SII-G組(均P<0.05)，而CII-G組和SII-G組血糖控制穩(wěn)定時(shí)間、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；3組患者圍術(shù)期低血糖發(fā)生率及術(shù)后感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。這些結(jié)果提示，圍術(shù)期的血糖控制方式多樣，針對(duì)不同的胰島素種類和不同的注射方式，需要合理的應(yīng)用和調(diào)整劑量，以減少低血糖和術(shù)后感染發(fā)生率，但是不同種類的胰島素起效速度及降糖效果對(duì)于患者住院時(shí)間和住院總費(fèi)用有顯著的影響，谷賴胰島素起效速度與降糖效果可能比賴脯胰島素更好。大多數(shù)2型糖尿病患者自身存在一定的生理性胰島素分泌，尤其是病程較短的糖尿病患者，可以減少應(yīng)用外源性中長(zhǎng)效胰島素，因此SII-G組和SII-L組均未應(yīng)用長(zhǎng)效胰島素補(bǔ)充基礎(chǔ)量的胰島素，卻仍然有很好的血糖控制效果。本研究中應(yīng)用谷賴胰島素的CII-G組和SII-G組患者的血糖控制穩(wěn)定時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與谷賴胰島素起效快速以及大多數(shù)患者有一定的生理性胰島素分泌能力有關(guān)。本研究中CII-G組患者每日胰島素用量最少，考慮原因?yàn)橐葝u素泵注射胰島素的方式更加持續(xù)平穩(wěn)，注射針頭始終在皮下留存，胰島素注射用量更精準(zhǔn)，作用發(fā)揮得更充分；而胰島素筆注射前需排除筆內(nèi)空氣，其過程可能耗費(fèi)一定量胰島素；此外，胰島素筆注射胰島素后容易出現(xiàn)少量胰島素外滲現(xiàn)象，因此為了保證降糖效果，往往需要適當(dāng)增加胰島素的用量。

綜上所述，糖尿病患者圍術(shù)期采用谷賴胰島素不同注射方式進(jìn)行降糖治療均安全、有效，效果均較賴脯胰島素更好，而采用CII-G可減少患者每日胰島素用量。本研究仍存在觀察時(shí)間短、樣本例數(shù)較少等不足，后續(xù)的研究將進(jìn)一步探討圍術(shù)期的降糖治療手段。