楊志勇 唐倩倩 韋 丹
(1 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院PICU,南寧市 530021,電子郵箱:13407742223@163.com; 2 廣西醫(yī)科大學(xué),南寧市 530021)
營養(yǎng)風(fēng)險指現(xiàn)存或潛在的由營養(yǎng)因素導(dǎo)致的不良臨床結(jié)局的風(fēng)險[1-2],與感染并發(fā)癥、住院時間、機械通氣率等臨床結(jié)局密切相關(guān),合理營養(yǎng)支持可以改善臨床結(jié)局[3-4]。隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展,危重癥患兒的營養(yǎng)風(fēng)險評估及早期營養(yǎng)干預(yù)逐漸被臨床醫(yī)生認識及重視。但我國兒科住院患兒的營養(yǎng)風(fēng)險評估起步較晚,營養(yǎng)風(fēng)險與患兒臨床結(jié)局相關(guān)性的研究尚處于起步階段[5-6]。兒科營養(yǎng)不良篩查工具(Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics,STAMP)是國內(nèi)外常用的營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)不良評估量表之一,具有敏感性及特異性高,操作簡單、快捷等特點[7-8]。本研究采用STAMP對在兒科重癥監(jiān)護病房(pediatric intensive care unit,PICU)住院的249例患兒進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)不良評估,并且結(jié)合小兒危重評分(Pediatric Critical Illness Score,PCIS)、第三代小兒死亡危險評分(Pediatric Risk of Mortality Ⅲ,PRISM Ⅲ)分別評估病情嚴(yán)重程度及死亡風(fēng)險,探討患兒存在高營養(yǎng)風(fēng)險的影響因素及對臨床結(jié)局的影響。
1.1 臨床資料 選取2015年8月至2016年6月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院PICU住院的249例患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡1個月至15歲(如為早產(chǎn)兒,糾正胎齡后年齡≥1個月);首次入住PICU 超過24 h。排除標(biāo)準(zhǔn):由肝腎病癥、心力衰竭或不明原因等引起嚴(yán)重浮腫的患兒,以及近3個月內(nèi)接受過腸外營養(yǎng)支持的患兒。男性128例,女性121例,年齡1個月至15歲;基礎(chǔ)疾?。汉粑到y(tǒng)疾病74例(29.7%),循環(huán)系統(tǒng)疾病44例(17.7%),中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病51例(20.5%),血液系統(tǒng)13例(5.2%),消化系統(tǒng)疾病9例(3.6%),外科疾病34例(13.7%),其他24例(9.6%)。根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果將患兒分為中低營養(yǎng)風(fēng)險組127例,高營養(yǎng)風(fēng)險組122例。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn),家屬同意并在知情同意書上簽字。
1.2 收集資料 (1)收集患兒身高、體重、性別、年齡、疾病診斷(首次診斷),計算體質(zhì)指數(shù)。(2)記錄入住PICU后24 h內(nèi)的血清白蛋白、前白蛋白、鈣、25-羥維生素D[25-hydroxyvitamin D,25-(OH)D],其中采用日立7600全自動化學(xué)分析儀檢測白蛋白、前白蛋白、鈣水平,采用瑞士羅氏Cobas e601電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測25-(OH)D水平。
1.3 營養(yǎng)風(fēng)險與營養(yǎng)狀態(tài)評估 入住PICU后24 h內(nèi),應(yīng)用STAMP對患兒進行營養(yǎng)風(fēng)險與營養(yǎng)狀態(tài)的評估。(1)營養(yǎng)風(fēng)險篩查:根據(jù)STAMP得分分為低營養(yǎng)風(fēng)險(0~1分),中營養(yǎng)風(fēng)險(2~3分),高營養(yǎng)風(fēng)險(4~9分)。(2)營養(yǎng)狀態(tài)評估:采用2007年世界衛(wèi)生組織推薦的正常兒童生長曲線為標(biāo)準(zhǔn),兒童≤5歲時參照正常兒童年齡別體重生長曲線[即年齡別體重的Z值(weight-for-age Z-scores,WAZ)],兒童>5歲時參照正常兒童年齡別體質(zhì)量指數(shù)生長曲線[即年齡別體質(zhì)量指數(shù)的Z值(body mass index-for-age Z-scores,BAZ)]。-2≤WAZ≤2或-2≤BAZ≤1為營養(yǎng)正常 ;WAZ>2或WAZ<-2,BAZ>1或BAZ<-2為中度營養(yǎng)不良;WAZ>3或WAZ<-3,BAZ>2或BAZ<-3為重度營養(yǎng)不良[9]。
1.4 病情及臨床結(jié)局的評估 (1)病情危重程度。采用PCIS[10]評估患兒病情的危重程度:① 生命征,包括呼吸、心率、收縮壓;② 血氣(pH、PaO2)、電解質(zhì)(血鈉、鉀)、腎功能(血肌酐或尿素氮);③ 血液學(xué)指標(biāo),包括紅細胞比容(hematocrit,HCT)和血紅蛋白;④ 胃腸功能,即有無腹脹、消化道出血及腸麻痹。總分40~100分,評分越低,病情越重。PCIS>80分為非危重;PCIS為71~80分為危重;PCIS≤70分為極危重。(2)死亡風(fēng)險。根據(jù)PRISM Ⅲ[11]評估患兒的死亡危險:① 心血管與神經(jīng)系統(tǒng),包括收縮壓、體溫、心率、神志改變、瞳孔反射情況;② 酸堿平衡情況與血氣分析,包括pH、總CO2、PaO2、PaCO2;③ 血生化檢查,包括血糖、血鉀、血肌酐、血尿素氮、白細胞、血小板、凝血酶原時間或部分凝血酶時間。分值范圍0~74分,分值越高,死亡風(fēng)險越大。(3)臨床結(jié)局。觀察住院期間是否發(fā)生多器官功能障礙綜合征(multiple organs dysfunction syndrome,MODS)、是否需要機械通氣,記錄PICU住院時間、住院第28天的結(jié)局(存活、死亡)。
1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗,非正態(tài)分布的計量資料以[M(P25,P75)]表示,比較采用秩和檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗或Mann-Whitney秩檢驗分析;采用Logistic回歸模型進行多因素分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 不同營養(yǎng)風(fēng)險患兒的臨床資料比較 高營養(yǎng)風(fēng)險組患兒體重、體質(zhì)指數(shù)低于中低營養(yǎng)風(fēng)險組,身高矮于中低營養(yǎng)風(fēng)險組,營養(yǎng)不良率、PRISM Ⅲ及機械通氣率高于中低營養(yǎng)風(fēng)險組,病情重于中低營養(yǎng)風(fēng)險組(均P<0.05),見表1。
表1 不同營養(yǎng)風(fēng)險患兒的臨床資料比較
2.2 PICU患兒高營養(yǎng)風(fēng)險的影響因素 以2.1中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo),即體重、體質(zhì)指數(shù)、身高、營養(yǎng)狀態(tài)、病情程度、PRISM Ⅲ、機械通氣使用情況作為自變量,以是否出現(xiàn)高營養(yǎng)風(fēng)險為因變量,納入二元Logistic回歸分析模型,變量賦值見表2。結(jié)果顯示,營養(yǎng)不良、病情重是發(fā)生高營養(yǎng)風(fēng)險的危險因素(均P<0.05),見表3。
表2 變量賦值表
表3 PICU患兒高營養(yǎng)風(fēng)險影響因素的Logistic回歸分析
2.3 不同營養(yǎng)風(fēng)險患兒臨床結(jié)局比較 高營養(yǎng)風(fēng)險組患兒住PICU時間為5.0(3.0,9.0)d,28 d病死率為13.93%(17/122),中低營養(yǎng)風(fēng)險組患兒住PICU時間為6.0(3.0,10.0)d,28 d病死率為8.66%(11/127),兩組患兒住PICU時間及28 d病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(z=-1.836,P=0.066;χ2=1.734,P=0.188)。
PICU患兒為營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良的高發(fā)人群。一項針對506例危重患兒的調(diào)查資料顯示,患兒存在高營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良檢出率分別為51%、50%[12]。而營養(yǎng)風(fēng)險可增加不良臨床結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險,如可增加機械通氣率、MODS發(fā)生率、感染并發(fā)癥率及住院時間等[13]。
STAMP是《2018版危重癥兒童營養(yǎng)評估及支持治療指南(2018,中國,標(biāo)準(zhǔn)版)》推薦的篩查工具之一[14],具有實用性強、穩(wěn)定性好、易于操作的特點。國內(nèi)外大樣本數(shù)據(jù)表明,基于STAMP的營養(yǎng)風(fēng)險與臨床結(jié)局相關(guān)[6,15]。本研究結(jié)果顯示,PICU患兒高營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為49.0%(122/249),與國內(nèi)文獻[12,16]報告相關(guān)結(jié)果相似。有學(xué)者報告嬰兒高營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率最高[12,17],年齡為營養(yǎng)風(fēng)險保護因素[16],這可能與低齡兒童生長發(fā)育快能量需求高,或臟器功能發(fā)育未成熟,易出現(xiàn)消化功能紊亂導(dǎo)致能量負平衡有關(guān)。但本研究中,兩組不同營養(yǎng)風(fēng)險患兒年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),考慮與本研究納入病例數(shù)相對較少有關(guān),亦可能與患兒疾病構(gòu)成比不同有關(guān),本研究中肺炎、化膿性腦膜炎、先天性心臟病患兒較多,發(fā)病年齡較早。還有研究表明,存在高營養(yǎng)風(fēng)險患兒白蛋白、前白蛋白更低[18-19],低白蛋白為營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生危險因素[18],營養(yǎng)不良患兒維生素D更低[15]。也有研究顯示,不同營養(yǎng)風(fēng)險組白蛋白水平無差異,但高營養(yǎng)風(fēng)險組前白蛋白水平更低[20-21]。但本研究結(jié)果顯示,不同營養(yǎng)風(fēng)險組患兒的血清白蛋白、前白蛋白、25-(OH)D及鈣水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),與上述文獻報告結(jié)果不完全相同,可能與血清學(xué)指標(biāo)易受疾病影響,用于評估營養(yǎng)不良的敏感性及特異性不高有關(guān)[22]。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示,營養(yǎng)不良、病情重是發(fā)生高營養(yǎng)風(fēng)險的危險因素(P<0.05),這與相關(guān)文獻[18]報告結(jié)果相似,提示PICU患兒病情與營養(yǎng)風(fēng)險相關(guān)。
營養(yǎng)不良的患兒能量攝入及貯存均不足,處于分解增加狀態(tài),多個臟器功能低下,包括循環(huán)系統(tǒng)心肌收縮減弱、供血不足,消化系統(tǒng)胃腸動力減退、吸收障礙,神經(jīng)腦細胞成分改變,免疫系統(tǒng)細胞及體液免疫功能減退,內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致胰島素樣生長因子減少、生長停滯等,這均可增加臨床不良預(yù)后的風(fēng)險[23-24]。本研究結(jié)果顯示,高營養(yǎng)風(fēng)險組患兒較中低營養(yǎng)風(fēng)險組病情更重,死亡風(fēng)險更高(P<0.05),與Pavic等[25]的研究結(jié)果相似。但兩組患兒住PICU時間及28 d病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可能與本研究的營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)狀態(tài)評估是在患兒入住PICU后24 h內(nèi)進行,而臨床醫(yī)師根據(jù)評估結(jié)果,對有營養(yǎng)高風(fēng)險和營養(yǎng)不良的患兒采取積極的干預(yù)措施,從而改善了患兒的預(yù)后有關(guān),但這有待進一步大樣本研究證實。
總之,危重患兒受到感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激后,食欲下降[26],分解、消耗增加、合成減少,存在較大的營養(yǎng)風(fēng)險。營養(yǎng)不良、病情重的患兒營養(yǎng)風(fēng)險更高,而高營養(yǎng)風(fēng)險者臨床結(jié)局可能更差。對PICU患兒進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查,分析營養(yǎng)風(fēng)險影響因素,或可以更好地指導(dǎo)營養(yǎng)管理,改善患兒臨床結(jié)局,促進康復(fù)。