李馮銳

（包頭醫(yī)學院，內蒙古 包頭014060；包頭市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院司法鑒定所，內蒙古 包頭014040）

1 案例

1.1 簡要案情

張某，男，28歲。2015年6月1日因瑣事與他人發(fā)生肢體沖突，被筷子扎傷左眼，以“左眼被筷子扎傷1h”到當?shù)蒯t(yī)院就診。

1.2 病史摘要

現(xiàn)病史:患者于1 h前被他人用筷子扎傷左眼，筷子自眼裂刺入，當時即感眼部疼痛、視物不見、睜眼困難、流血、流淚，伴同側劇烈頭痛、惡心、嘔吐數(shù)次，均為胃內容物，家屬立即拔出筷子后急來我院就診。眼科查體:右眼視力1.0，左眼視力指數(shù)/1m。左眼球突出，眼瞼高度腫脹、皮下淤血，上瞼下垂，球結膜充血水腫，角膜清，瞳孔散大，直徑6 mm，直接及間接光反射消失，眼球固定，各方向運動受限，眼底因患者配合差未查。右眼未見明顯異常。診斷:左眼挫傷，左眶尖綜合征可能性大。診療經過:給予營養(yǎng)神經、改善微循環(huán)及對癥治療，并于2015年6月2日在局麻下行 “左眼鞏膜探查+球結膜裂傷清創(chuàng)縫合術”。

傷后 20d 復查:右眼視力 1.0，左眼視力 0.6。左眼瞼無腫脹，無內外翻，瞼裂寬度0 mm，提上瞼肌肌力0 mm，球結膜無充血，鞏膜壁完整、無黃染，角膜透明，房閃陰性，紋理清，瞳孔圓，直徑約5 mm，對光反射遲鈍，晶體透明，玻璃體無混濁，眼底未見異常，眼球固定。右眼未見明顯異常（瞼裂寬度9mm，提上瞼肌肌力15mm，瞳孔圓，直徑約3mm）。OCT:左眼后極部網膜未見明顯異常。診斷:左眶上裂綜合征，左眼動眼神經麻痹，左眼上瞼下垂。

傷后 3 個月復查:右眼視力 1.0，左眼視力 0.8。左眼瞼無腫脹及內外翻，瞼裂寬度2 mm，提上瞼肌肌力3mm，瞳孔圓，直徑約5mm，對光反射遲鈍，眼球內轉及外轉到位，上轉欠1 mm，下轉欠1 mm，余未見異常。右眼未見明顯異常（瞼裂寬度9 mm，提上瞼肌肌力15mm，瞳孔圓，直徑約3mm）。診斷:左眶上裂綜合征，左眼動眼神經麻痹，左眼上瞼下垂。

1.3 法醫(yī)學檢驗

2016年3月25 日進行法醫(yī)學鑒定。

查體:右眼視力 1.0，左眼視力 0.8。 左眼瞼無明顯受傷痕跡遺留，左眼上瞼下垂，完全覆蓋瞳孔，左眼球略突出，左眼球上轉及下轉略受限，余方向活動尚可，雙瞳孔不等大，左∶右=5∶3，對光反射遲鈍，角膜反射減弱，眼底未見異常。右眼未見明顯異常。檢查張某左眼上瞼下垂程度時，用拇指提起上瞼，囑其眼球向四周旋轉，分散注意力，突然松開拇指，見其上瞼迅速下垂；囑其雙眼瞼同時快速開閉，見其左眼上瞼略可活動，提上瞼時仍完全覆蓋瞳孔。要求提供其傷前近期正面照片，示其傷前左眼上瞼無下垂。

閱片:2015年6月1日眼眶CT片示:左眼眶諸壁骨質未見異常改變，左眼球較右側突出，左眼球環(huán)周可見不規(guī)則高密度影，邊界不清，視神經及內外眼直肌未見異常；右眼未見異常（圖1）。2015年6月1日頭顱CT片示:未見異常改變。

圖1 2015年6月1日眼眶CT片

1.4 鑒定意見

被鑒定人張某損傷程度評定為重傷二級。

2 討論

眶尖位于眼球后方，包括眶上裂和視神經管?？羯狭延袆友凵窠?、滑車神經、外展神經、三叉神經眼支和眼靜脈通過；視神經管有視神經和眼動脈通過。外傷、炎癥及腫瘤是引起眶上裂綜合征（superior orbital fissure syndrome，SOFS） 及眶尖綜合征（orbit apex syndrome，OAS）的常見原因。 眶上裂綜合征表現(xiàn)為走行神經受損后的眼球突出、復視、眼球運動障礙、上瞼下垂、眶后區(qū)疼痛、三叉神經眼支分布區(qū)感覺障礙、角膜反射消失、瞳孔散大或固定、對光反射減弱或消失等[1]。若視神經管同時被累及，則可導致視神經乳頭水腫、視神經斷裂等，臨床表現(xiàn)為視力及視野的異常甚至失明，則稱之為眶尖綜合征。其中，外力作用致眶尖區(qū)骨質變形、骨折壓迫、骨碎片刺傷、牽拉震蕩、出血水腫是眶上裂及視神經管內走行的神經血管損傷的重要機制[2]。有明確外傷史的被鑒定人，若出現(xiàn)上述典型癥狀，通過進一步CT和/或MRI掃描及眼底檢查等，一般可明確診斷。

眶上裂綜合征及眶尖綜合征的鑒定要點:（1）可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)及功能障礙較多，在法醫(yī)臨床學鑒定工作中容易遺漏，需鑒定人全面客觀判斷被鑒定人所累及的具體部位，甄別被鑒定人可能出現(xiàn)的臨床癥狀及癥狀的真?zhèn)危唬?）鑒定時機是影響鑒定意見的重要因素，因此需要對病歷資料及相關檢查進行動態(tài)且連續(xù)的審閱，以正確評估外傷對被鑒定人造成的后果及其預后，進而根據上瞼下垂、復視、視力下降、視野縮小等眼部功能永久性障礙程度，全面分析綜合評定[3]。

本例張某左眼有明確外傷史，傷后即感眼部及同側頭痛，入院檢查見左眼球突出、眼球運動障礙、上瞼下垂、瞳孔散大、對光反射消失等表現(xiàn)，眼眶CT檢查示其左眼球環(huán)周血腫，眶壁骨質未見異常，筆者分析其臨床表現(xiàn)可能為血腫壓迫神經所致。需要特別說明的是，本例傷后未行眶上裂CT三維重建，不能明確其有無眶上裂的變形、細微骨折及游離碎骨片；傷后未行眶部MRI檢查，無法了解有無神經受損或水腫[4]。經眼科復查，結合外傷史及臨床表現(xiàn)，明確了因外傷致左眶上裂綜合征，左眼動眼神經麻痹，左眼上瞼下垂。傷后10月余進行法醫(yī)鑒定，左眼視力有所恢復，接近正常，左眼上瞼下垂完全覆蓋瞳孔，左眼球略突出，眼球上轉及下轉略受限，左瞳孔散大，對光反射遲鈍，存在典型的眶上裂綜合征的臨床癥狀及體征。依據《人體損傷程度鑒定標準》5.2.2 g（一側上瞼下垂完全覆蓋瞳孔）之規(guī)定，張某的眼部損傷評定為重傷二級。