劉麗平

建國(guó)初期，四川農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源極為缺乏：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有建立起來(lái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員較少，醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備幾乎沒(méi)有。在如此醫(yī)療狀況條件下，預(yù)防治療疾病，保證農(nóng)民的身體健康和生產(chǎn)的順利進(jìn)行，成為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的主要任務(wù)。聯(lián)合診所即是在當(dāng)時(shí)特定的歷史條件下，發(fā)揮農(nóng)村的社會(huì)醫(yī)療資源，在國(guó)家政策的統(tǒng)一指導(dǎo)下，為民眾服務(wù)的一種社會(huì)福利事業(yè)。目前關(guān)于聯(lián)合診所的研究較多[1]，但對(duì)20世紀(jì)50年代四川農(nóng)村地區(qū)聯(lián)合診所的研究較少，本文在資料基礎(chǔ)上力圖呈現(xiàn)20世紀(jì)50年代四川農(nóng)村地區(qū)聯(lián)合診所的發(fā)展情況和其主要參與的醫(yī)療實(shí)踐，并在此基礎(chǔ)上對(duì)聯(lián)合診所的作用進(jìn)行評(píng)價(jià)。

一、聯(lián)合診所的組建

四川農(nóng)村的聯(lián)合診所出現(xiàn)于20世紀(jì)50年代初，是在土改衛(wèi)生工作隊(duì)、巡回醫(yī)療工作隊(duì)的協(xié)助下成立的基層醫(yī)療衛(wèi)生組織。以開業(yè)的中西醫(yī)協(xié)會(huì)會(huì)員為主，采取自愿合作、民主管理、分工負(fù)責(zé)的組織形式，按照主管衛(wèi)生機(jī)關(guān)統(tǒng)一計(jì)劃并指定的地點(diǎn)設(shè)立。以私人合營(yíng)形式為原則，有中醫(yī)聯(lián)合、西醫(yī)聯(lián)合、中西醫(yī)聯(lián)合三種方式。3 人以下者謂之醫(yī)療站，診所一般是5—7 人[2]。工作任務(wù)有：診療工作，發(fā)藥配方，協(xié)助地方衛(wèi)生工作（防疫工作：防疫注射、種痘、衛(wèi)生宣傳、疫情報(bào)告、急性傳染病的預(yù)防和管理、環(huán)境衛(wèi)生、疾病統(tǒng)計(jì)工作），加強(qiáng)政治業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

聯(lián)合診所是衛(wèi)生人員自愿結(jié)合的社會(huì)福利事業(yè)；它的任務(wù)是發(fā)揮集體力量，解決工農(nóng)群眾醫(yī)療疾病問(wèn)題，凡參加聯(lián)合診所的人，都是診所的成員。按勞動(dòng)、按技術(shù)取酬，薪資的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)業(yè)務(wù)收入情況，參照當(dāng)?shù)匾话汜t(yī)生的收入，在當(dāng)?shù)厝嗣裾I(lǐng)導(dǎo)下民主評(píng)定。同時(shí)，為照顧事業(yè)的發(fā)展，聯(lián)合診所經(jīng)過(guò)民主討論提取適當(dāng)數(shù)量的公積金。按半年提出35%為福利金，45%為事業(yè)發(fā)展基金，其余20%通過(guò)民主評(píng)定，獎(jiǎng)勵(lì)工作積極及家庭負(fù)擔(dān)過(guò)重者。鄉(xiāng)村聯(lián)合診所附設(shè)的藥柜配方部，為便利群眾，也可接受外來(lái)處方，但不得販賣藥品，均按政府規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)收取藥費(fèi)，不得多收[3]。診所一切收費(fèi)均由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在不影響業(yè)務(wù)及不超過(guò)35%的原則下對(duì)赤貧或軍烈屬可給予減免費(fèi)，其余一半由自己承擔(dān)外，其他由縣衛(wèi)生院報(bào)銷[4]。

二、聯(lián)合診所發(fā)展情況

為適應(yīng)土改后廣大農(nóng)村對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生的需要，在土改衛(wèi)生工作隊(duì)的推動(dòng)下，各行署衛(wèi)生廳開始建立聯(lián)合診所。川西區(qū)土改第2 期成立聯(lián)合診所75 個(gè)，第三期137 個(gè)，第四期134 個(gè)，共計(jì)346 個(gè)。聯(lián)合診所采取私人合作的方式，股東即工作人員，經(jīng)營(yíng)利益上一致，并且鼓勵(lì)有處方的中西醫(yī)師參加，取得較好的成效。診所人員為農(nóng)民解決了疾病問(wèn)題，得到農(nóng)民的歡迎。川南區(qū)僅宜賓市區(qū)1951年已成立6 個(gè)中醫(yī)或中西醫(yī)聯(lián)合診所，還有5 個(gè)中藥聯(lián)營(yíng)社，3 個(gè)西藥聯(lián)營(yíng)社[5]。為解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)距縣城遠(yuǎn)，農(nóng)民疾病無(wú)處求醫(yī)的情況，計(jì)劃1951年下半年起，經(jīng)過(guò)醫(yī)協(xié)用民辦公助和私人聯(lián)合的形式洽辦若干醫(yī)藥合作社，或聯(lián)合診所。內(nèi)江專區(qū)應(yīng)再和較大鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立13 個(gè)以上衛(wèi)生所，樂(lè)山專區(qū)除已成立8 個(gè)所外，應(yīng)再建立2 處衛(wèi)生所或醫(yī)藥合作社，宜賓除已成立6 個(gè)所外，應(yīng)再新成立7 個(gè)所或醫(yī)藥合作社，瀘縣專區(qū)成立8 個(gè)所；自貢市成立2 個(gè)所，瀘州市在小市、藍(lán)田各成立1 個(gè)所；西昌、富順應(yīng)爭(zhēng)取每個(gè)區(qū)都成立1 個(gè)衛(wèi)生所或醫(yī)藥合作社或聯(lián)合診所[6]。1951年11月起，川北區(qū)開辦遂寧專區(qū)中醫(yī)進(jìn)修班一期，六個(gè)月畢業(yè)計(jì)有學(xué)員40 人。學(xué)員畢業(yè)后仍回各地參加防疫工作，組織聯(lián)合診所[7]。到1952年11月30日為止，達(dá)縣專區(qū)群眾性衛(wèi)生機(jī)構(gòu)102 個(gè)。其中，西醫(yī)診所11 所，中醫(yī)診所15所，西醫(yī)聯(lián)合診所5 所，中醫(yī)聯(lián)合診所39 所，中西醫(yī)聯(lián)合診所32 所，聯(lián)合診所占群眾性衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的74.5%[8]。川東區(qū)1951年成立聯(lián)合診所者有139 所，其性質(zhì)是民辦公助，全區(qū)多屬試辦性質(zhì)，發(fā)展極不平衡。如廣安一縣即成立有24 所，其他地方還未成立。廣安區(qū)龍鳳鄉(xiāng)聯(lián)合診所取得了許多經(jīng)驗(yàn)，在群眾中樹立了威信[9]。1952年，要求群眾性衛(wèi)生組織普及到區(qū)，重點(diǎn)建立鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（如衛(wèi)生小組、衛(wèi)生委員），提倡組織聯(lián)合診所及醫(yī)藥合作社。計(jì)劃川東、川南、川北各建立30%；云南、貴州、西康各建立10%。并且重視對(duì)已建立的衛(wèi)生基層組織工作的領(lǐng)導(dǎo)，尤其是思想領(lǐng)導(dǎo)和依靠群眾的監(jiān)督[10]。至1952年年底，全省已有城市醫(yī)院30 個(gè)、床位4270 張，較解放前增加6.2 倍；工作人員4992 人，較解放前增加5.2 倍；縣衛(wèi)生院135 個(gè)，床位較接收時(shí)增加為4.06 倍；區(qū)衛(wèi)生所531 所，聯(lián)合診所1131 所[11]。

1953年，各級(jí)衛(wèi)生機(jī)關(guān)在 “ 發(fā)動(dòng)組織聯(lián)合診所辦法 ” 的原則下，已發(fā)展與組織了聯(lián)合診所1131 所，參加衛(wèi)生人員10350 名[12]。1954年，全省共有中醫(yī)聯(lián)合診所1509 所，其中全部由中醫(yī)組織起來(lái)的聯(lián)合組織有822所，參加聯(lián)合診所的中醫(yī)有6700 多人，聯(lián)合診所在擔(dān)負(fù)治療任務(wù)方面起了帶頭作用。如彭縣九尺鄉(xiāng)聯(lián)合診所（中醫(yī)14 人）1953年診病達(dá)62269 人[13]。1955年年底，全省聯(lián)合診所發(fā)展到3240 所，較1954年增加148所。聯(lián)合診所人員大部分為中醫(yī)，一般設(shè)有中藥配方部。據(jù)金堂、廣漢、達(dá)縣、開江、巴中、溫江、涪陵7 縣和南充市統(tǒng)計(jì)，當(dāng)年共有聯(lián)合診所242 所，中醫(yī)1121 人，占成員總數(shù)1469 人的76.31%，附設(shè)中藥配方部的有134 所，占診所總數(shù)的55.4%[14]。到1957年年初，分布在全省城鄉(xiāng)的基層衛(wèi)生事業(yè)機(jī)構(gòu)共6488 個(gè)，有人員50244 人，其中聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要是聯(lián)合診所）占82.51%，人員占88.97%。此外，尚有社會(huì)開業(yè)的中醫(yī)醫(yī)師等20979 人[15]。聯(lián)合診所絕大多數(shù)是由中醫(yī)自愿組織起來(lái)的社會(huì)主義合作性質(zhì)的社會(huì)福利事業(yè)，全省中醫(yī)聯(lián)合診所2312 所，另有中西醫(yī)聯(lián)合診所3000 余所，共5353 所[16]。除308 所在城市外，其余都分布在鄉(xiāng)村，中醫(yī)藥人員31056 人（其中中藥劑人員3738 人），占人員總數(shù)44700 人的69.5%[17]。聯(lián)合診所擔(dān)負(fù)著農(nóng)村80%以上的醫(yī)療任務(wù)，有的診所還建立有簡(jiǎn)易病床，和農(nóng)村生產(chǎn)合作社訂立了醫(yī)療保健合同，采取逢場(chǎng)集中應(yīng)診；閑場(chǎng)分散巡回，定時(shí)定點(diǎn)深入田間、農(nóng)戶問(wèn)病送藥，方便病人就醫(yī)。除治病外，聯(lián)合診所還擔(dān)負(fù)衛(wèi)生防疫和婦幼衛(wèi)生工作，成為具有綜合服務(wù)功能的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

1957年，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有聯(lián)合診所的領(lǐng)導(dǎo)與管理，不再增加數(shù)量。在人民公社化運(yùn)動(dòng)中，聯(lián)合診所普遍轉(zhuǎn)為公社衛(wèi)生院。原有的三權(quán)（人、財(cái)、物）歸公社所有；大隊(duì)（管區(qū)）普遍建起衛(wèi)生室（站），出現(xiàn)了 “ 半農(nóng)半醫(yī) ” 和不脫產(chǎn)的衛(wèi)生院，形成了農(nóng)村基層衛(wèi)生網(wǎng)的雛形。

三、聯(lián)合診所的任務(wù)

1.開展婦幼衛(wèi)生和衛(wèi)生宣傳工作。基層衛(wèi)生事業(yè)機(jī)構(gòu)（縣區(qū)衛(wèi)生所、聯(lián)合診所）直接接近廣大群眾，擔(dān)任所在地區(qū)醫(yī)療預(yù)防、衛(wèi)生防疫、婦幼衛(wèi)生和衛(wèi)生宣傳等工作。其在業(yè)務(wù)、技術(shù)關(guān)系上，除受縣人民醫(yī)院的指導(dǎo)外，并接受縣防疫站的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)[18]。聯(lián)合診所是鄉(xiāng)村的重要醫(yī)療資源，積極參與推行新法接生，重點(diǎn)試行新育兒法，加強(qiáng)對(duì)兒童的保健指導(dǎo)工作中。

1954年，據(jù)149 個(gè)市、縣統(tǒng)計(jì)，新法接生576309人，新法接生率為21.7%。其中，城市新法接生率為75.7%、鄉(xiāng)村為18.6%。西康省新法接生9072 人，比1952年增長(zhǎng)4.28 倍。新法接生的推行，產(chǎn)褥熱及新生兒破傷風(fēng)發(fā)病率逐漸下降。1955年，據(jù)171 個(gè)市、縣統(tǒng)計(jì)，新法接生61,2561 人，鄉(xiāng)村為21.6%，邊遠(yuǎn)山區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)，因經(jīng)濟(jì)、文化水平低，醫(yī)療衛(wèi)生條件差，新法接生率在10%以下。1957年，全省婦幼衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員的發(fā)展，使新法接生率上升為37%[19]。

同時(shí)，各地聯(lián)合診所還配合增產(chǎn)積肥,開展群眾性的愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)及衛(wèi)生宣傳教育，提高了群眾的衛(wèi)生常識(shí)。結(jié)合生產(chǎn)、當(dāng)?shù)刂行墓ぷ?，根?jù)不同情況和群眾不同生活條件，利用人民中固有的衛(wèi)生習(xí)慣和主要節(jié)日進(jìn)行衛(wèi)生常識(shí)宣傳教育。1954年，據(jù)24 個(gè)地區(qū)的報(bào)告，僅在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社、互助組重點(diǎn)積肥即達(dá)28740噸及1906710 擔(dān)[20]。衛(wèi)生面貌也在顯著改變，劍閣一個(gè)公社實(shí)行了 “ 煙囪上房，窗戶上墻，廁所改良，院院刷白墻，家家住新房，人人有牙刷，戶戶公筷化 ”[21]。

2.參與血吸蟲、鉤蟲病的預(yù)防和治療。血吸蟲病和鉤蟲病在四川流行范圍較廣，感染率高，威脅著廣大農(nóng)民的身體健康，影響農(nóng)業(yè)生產(chǎn)。各地以聯(lián)合診所為中心，吸收社會(huì)散在衛(wèi)生人員，在當(dāng)?shù)攸h委領(lǐng)導(dǎo)下，就地開展防治工作。1956年，基層衛(wèi)生事業(yè)機(jī)構(gòu)和社會(huì)開業(yè)醫(yī)生均積極投入以防治鉤蟲病、血吸蟲為中心任務(wù)的消滅疾病工作中，并結(jié)合農(nóng)忙季節(jié)，廣泛開展巡回醫(yī)療活動(dòng)。血吸蟲病的治療方面，早期病人由防治組、區(qū)衛(wèi)生所、聯(lián)合診所負(fù)責(zé)治療；聯(lián)合診所參加鉤蟲病的防治工作，采取不脫產(chǎn)的形式，就地分片包干負(fù)責(zé)，結(jié)合本身業(yè)務(wù)來(lái)進(jìn)行工作。所需經(jīng)費(fèi)原則上自給自足，藥片（四氯乙烯）由省按照各地的治療任務(wù)統(tǒng)一撥款，各縣自行向醫(yī)藥公司訂購(gòu)。在治療工作中,以一半的藥品無(wú)償發(fā)給聯(lián)合診所作為輔助,一半應(yīng)收回成本。收回成本的辦法是公私各一半，或者根據(jù)聯(lián)合診所的收入情況，分別給以全部補(bǔ)助、部分補(bǔ)助或不予補(bǔ)助等等，由各地自行安排[22]。據(jù)1956年全年不完全的統(tǒng)計(jì)，門診治療即達(dá)5190 多萬(wàn)人次，其中聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)即占89.2%[23]。

據(jù)不完全的統(tǒng)計(jì)，1958年收治血吸蟲病人249000余名，占應(yīng)治人數(shù)的83.3%；治療鉤蟲病人19664000 余名，占應(yīng)治人數(shù)的60%。全省46 個(gè)血吸蟲病流行市縣，已有39 個(gè)縣基本消滅了血吸蟲病，34 個(gè)縣市消滅了鉤蟲病，14 個(gè)縣消滅了瘧疾，1 個(gè)市消滅了血絲蟲病[24]，有力保證了生產(chǎn)的進(jìn)行。據(jù)重點(diǎn)調(diào)查，南川縣在基本消滅 “ 七害 ” 和鉤蟲病以后，增加了6000 多個(gè)勞動(dòng)力；劍閣縣前鋒社對(duì)486 戶進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，1958年上半年與1957年同期相比，每個(gè)勞動(dòng)力平均多出勤36 天，減少醫(yī)藥開支1100 多元。群眾用這樣的詩(shī)歌來(lái)歌頌除害滅病成果和人們的精神面貌， “ 萬(wàn)代七害從此絕，千年污泥翻了身，田增五谷人增壽，社會(huì)主義新農(nóng)村 ” ， “ 今年鐵樹開了花，血吸蟲病連根拔，人人健康生產(chǎn)好，個(gè)個(gè)樂(lè)得笑哈哈 ”[25]。

同時(shí)，聯(lián)合診所還積極地參與到巡回醫(yī)療中，1954年，武勝縣人民政府組織城區(qū)和農(nóng)村中聯(lián)合診所開業(yè)的新舊醫(yī)生，成立9 個(gè)農(nóng)村巡回醫(yī)療組，深入農(nóng)村為農(nóng)民治病。根據(jù)4 個(gè)組15 天來(lái)不完全統(tǒng)計(jì)，他們共治療了2179 人，其中患鉤蟲病的40%左右，治愈率達(dá)到70%以上[26]。有的聯(lián)合診所直接與當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社訂立 “ 醫(yī)療防治合同 ” ，定期對(duì)口提供醫(yī)療服務(wù)，既解決了社員們醫(yī)療上的困難，也開展了農(nóng)村衛(wèi)生工作。

四、聯(lián)合診所存在的問(wèn)題、評(píng)價(jià)和啟示

1.聯(lián)合診所存在的問(wèn)題和評(píng)價(jià)。聯(lián)合診所由于制度不健全、行政領(lǐng)導(dǎo)不明確、技術(shù)指導(dǎo)關(guān)系沒(méi)有合理地建立起來(lái)、收益分配不合理、忽視診所成員思想政治教育，仍存在一些問(wèn)題。比如，對(duì)聯(lián)合診所的認(rèn)識(shí)不夠，有人認(rèn)為收入少無(wú)前途，因而拉攏病人到自己家里去看。1957年2月，省衛(wèi)生廳和中國(guó)人民銀行四川省分行發(fā)出《關(guān)于聯(lián)合診所貸款問(wèn)題的聯(lián)合通知》、省衛(wèi)生廳發(fā)出《關(guān)于整頓基層衛(wèi)生事業(yè)機(jī)構(gòu)的意見》和《加強(qiáng)聯(lián)合診所整頓與管理的意見》等一系列措施，明確聯(lián)合診所的性質(zhì)，加強(qiáng)了聯(lián)合診所的行政領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)，合理調(diào)整了收益分配，重視思想教育，使聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到鞏固提高。全省城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生事業(yè)機(jī)構(gòu)發(fā)展到6488個(gè)，其中聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要是聯(lián)合診所）占82.51%[27]。

20世紀(jì)50年代，四川農(nóng)村地區(qū)的聯(lián)合診所是采用私人合作形式，在政府領(lǐng)導(dǎo)扶持的方式下，建立起來(lái)的基層醫(yī)療衛(wèi)生組織。在醫(yī)療資源極為匱乏的年代，發(fā)揮私人的力量，在政府的領(lǐng)導(dǎo)下，解決農(nóng)民的醫(yī)療需求，在具體的農(nóng)村血吸蟲病防治、鉤蟲病防治、婦幼衛(wèi)生、衛(wèi)生知識(shí)宣傳、衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮了重要作用，在一定程度上減輕了 “ 國(guó)家和公社（大隊(duì)）的負(fù)擔(dān)，很好地適應(yīng)了當(dāng)時(shí)農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)狀況 ”[28]。它把分散的農(nóng)村龐大的中醫(yī)力量發(fā)動(dòng)起來(lái)，與西醫(yī)一起共同承擔(dān)起農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生工作，有助于促進(jìn)中西醫(yī)之間的交流、互助和合作，消除中西醫(yī)之間的隔閡和促進(jìn)中醫(yī)自身的科學(xué)化。其次，中醫(yī)一直在農(nóng)村的生活中發(fā)揮著重要的作用，中醫(yī)參與聯(lián)合診所有利于在農(nóng)村中建立起民間親情關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，增強(qiáng)宣傳和預(yù)防效果。最后，聯(lián)合診所的組建為中醫(yī)提供了發(fā)展的平臺(tái)，提高了中醫(yī)的政治和社會(huì)地位。

2.啟示。聯(lián)合診所是在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)還沒(méi)有建立起來(lái)，無(wú)法滿足農(nóng)民的醫(yī)療需求時(shí)，采取私人合作的方式，為農(nóng)民服務(wù)的。20世紀(jì)50年代末期，在大力開展合作醫(yī)療的情況下，聯(lián)合診所納入公社，轉(zhuǎn)為公社衛(wèi)生院。改革開放后，各地又出現(xiàn)了類似于聯(lián)合診所的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它們有助于解決城鎮(zhèn)閑散醫(yī)務(wù)人員的生活出路，規(guī)范醫(yī)療秩序，提高個(gè)體診所質(zhì)量，解決群眾低層次醫(yī)療需求，豐富了國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系內(nèi)涵[29]。

這也啟示我們，在新時(shí)期的醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)中，一方面要堅(jiān)持醫(yī)療的公益性、公平性，同時(shí)也要大力發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)?，F(xiàn)代社會(huì)，民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求是多層次的，除了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，其他的社會(huì)醫(yī)療資源也應(yīng)該利用起來(lái)，來(lái)滿足民眾需求。國(guó)務(wù)院印發(fā)的《 “ 十三五 ” 衛(wèi)生與健康規(guī)劃》指出： “ 放寬社會(huì)力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)領(lǐng)域要求，支持社會(huì)力量以多種形式參與健康服務(wù)……鼓勵(lì)公立醫(yī)院與社會(huì)力量共同舉辦新的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，滿足群眾多層次醫(yī)療服務(wù)需求。 ”[30]豐富的醫(yī)療資源和高端的醫(yī)療服務(wù)水平是健康中國(guó)得以實(shí)現(xiàn)的重要保障，我們應(yīng)該大力發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)的力量，滿足群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的不同層次的需求。當(dāng)然，對(duì)社會(huì)辦醫(yī)，國(guó)家應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)督和引導(dǎo)，制定相應(yīng)的法文和規(guī)則，規(guī)范市場(chǎng)秩序，保障醫(yī)療的質(zhì)量和安全。