陳學叢，孔文婷，張躍其，朱曉龍，張淑云，時寶林*

迄今為止公布的數(shù)據(jù)顯示頸動脈支架置入術(shù)（CAS）在長期預(yù)防卒中效果方面與頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）之間并無明顯差別［1-2］，前者由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，成為越來越多頸動脈狹窄患者的重要選擇。盡管有遠端抗栓塞保護裝置的應(yīng)用，但CAS后患者仍有較高的腦梗死發(fā)生率，尤其是磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）陽性的無癥狀微栓塞［3］。有研究發(fā)現(xiàn)，CAS后微栓塞發(fā)生率為50%，而CEA后微栓塞發(fā)生率僅為17%［4］。CAS后微栓塞不僅發(fā)生在支架同側(cè)頸動脈供血區(qū)，也常見于支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)以及椎基底動脈供血區(qū)，顯然所有病變不能僅用已經(jīng)被支架覆蓋的頸動脈斑塊解釋。目前CAS后發(fā)生支架同側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞的機制如高齡、頸動脈潰瘍斑塊已相對明確［5］，但CAS后支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞的發(fā)生機制國內(nèi)鮮有文獻提及，目前推測可能與主動脈弓斑塊等諸多因素密切相關(guān)。本研究旨在初步探討單側(cè)CAS后支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞的發(fā)生率及其高危因素，以期為今后對CAS高風險患者進行初步篩選提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)選取2013年12月—2018年8月在濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的擬行單側(cè)CAS的頸動脈狹窄患者164例為研究對象。納入標準：（1）癥狀性頸動脈狹窄≥50%，非癥狀性頸動脈狹窄≥70%；（2）術(shù)前未進行腦血管造影；（3）可行顱腦MRI檢查；（4）知情同意并簽字。排除標準：（1）同時處理兩側(cè)頸動脈病變；（2）合并椎動脈、基底動脈嚴重狹窄或其他顱內(nèi)、外血管嚴重狹窄；（3）其他特殊原因?qū)е卵塥M窄：如血管夾層、創(chuàng)傷等；（4）嚴重疾病不能承受手術(shù)；（5）嚴重腎功能損害不能承受造影劑。本研究已經(jīng)過本院倫理委員會審批通過。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者性別、年齡、高血壓發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況、高脂血癥發(fā)生情況、冠心病發(fā)生情況、心房顫動發(fā)生情況、吸煙（每天吸煙1支以上，連續(xù)吸煙≥6個月定義為吸煙）情況、卒中史、術(shù)前頸動脈狹窄程度。

1.2.2 術(shù)前檢查 頸動脈狹窄經(jīng)頭頸部磁共振血管成像（MRA）/CT血管造影（CTA）證實，狹窄程度根據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗（NASCET）標準進行評估［6］；常規(guī)行胸部X線檢查，術(shù)前1周內(nèi)常規(guī)行顱腦MRI平掃檢查，進行CAM評分（見表1）。

1.2.3 CAS 完善術(shù)前檢查，術(shù)前常規(guī)口服拜阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷（波立維）75 mg/d 至少 3 d。局部麻醉下行腦血管造影，直接或者配合4/5 F多功能導(dǎo)管（MPA）將長鞘或指引導(dǎo)管輸送到位，通過狹窄處后打開遠端抗栓塞保護裝置（波士頓科學FilterWier EZ或強生公司Angioguard），視狹窄程度選擇是否預(yù)擴，支架（波士頓科學Wallstent支架或強生公司Precise支架）到位后釋放支架，視殘余狹窄情況選擇球囊后擴。術(shù)后繼續(xù)口服拜阿司匹林100 mg/d以及氯吡格雷75 mg/d至少3個月，后改口服拜阿司匹林100 mg/d。

1.2.4 術(shù)后評估 CAS后3 d內(nèi)進行顱腦MRI平掃檢查，確定微栓塞發(fā)生情況及部位（分為支架同側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞、支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞、支架兩側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞、后循環(huán)供血區(qū)微栓塞）。記錄術(shù)后頸動脈狹窄程度、術(shù)后支架對側(cè)頸動脈狹窄程度、支架對側(cè)頸動脈閉塞發(fā)生情況、左側(cè)頸動脈病變發(fā)生情況、Ⅱ/Ⅲ型主動脈弓發(fā)生情況、CAM評分≥3分情況、閉環(huán)支架使用情況、平均增加導(dǎo)管和/或?qū)Ыz數(shù)量、手術(shù)時間。

1.2.5 分組 根據(jù)CAS后3 d內(nèi)的顱腦MRI平掃檢查結(jié)果，剔除后循環(huán)供血區(qū)微栓塞患者，將剩余患者分為同側(cè)組（支架同側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞）和對側(cè)組（支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞或支架兩側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用單樣本K-S檢驗進行數(shù)據(jù)的正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，理論頻數(shù)（T）＜5但≥1采用連續(xù)校正χ2檢驗，20%以上格子的T＜5采用似然比χ2檢驗，T＜1采用Fisher's確切概率法；支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 164例患者中有163例完成CAS，CAS后即刻造影示血流正常，遠端無大血管閉塞，CAS后3 d內(nèi)顱腦MRI平掃檢查發(fā)現(xiàn)72例（44.2%）新發(fā)微栓塞（其中支架同側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞39例，支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞5例，支架兩側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞13例，后循環(huán)供血區(qū)微栓塞15例）。剔除發(fā)生后循環(huán)供血區(qū)微栓塞患者，剩余57例，將其分為同側(cè)組（39例）和對側(cè)組（18例）。

2.2 兩組一般資料及術(shù)后評估指標比較 兩組性別、年齡、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、心房顫動發(fā)生率、吸煙率、卒中史發(fā)生率、術(shù)前頸動脈狹窄程度、術(shù)后頸動脈狹窄程度、術(shù)后支架對側(cè)頸動脈狹窄程度、支架對側(cè)頸動脈閉塞發(fā)生率、Ⅱ/Ⅲ型主動脈弓發(fā)生率、閉環(huán)支架使用率、平均增加導(dǎo)管和/或?qū)Ыz數(shù)量、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對側(cè)組左側(cè)頸動脈病變發(fā)生率、CAM評分≥3分發(fā)生率高于同側(cè)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞影響因素的多因素Logistic回歸分析 以支架對側(cè)頸動脈閉塞發(fā)生情況（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0）、左側(cè)頸動脈病變發(fā)生情況（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0）、Ⅱ/Ⅲ型主動脈弓發(fā)生情況（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0）、CAM評分≥3分情況（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0）、閉環(huán)支架使用情況（賦值：使用=1，未使用=0）為自變量，以CAS后支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞發(fā)生情況為因變量（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0），進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，左側(cè)頸動脈病變、CAM評分≥3分是頸動脈狹窄患者CAS后發(fā)生支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞的影響因素（P＜0.05，見表3）。

表1 CAM評分標準Table 1 CAM scoring criteria

3 討論

BüSING等［7］研究發(fā)現(xiàn)，在心血管造影過程中，約有15%～22%的患者發(fā)生DWI陽性的亞臨床顱內(nèi)微栓塞事件。而顱內(nèi)微栓塞也是CAS后最常見的并發(fā)癥之一，相較于CEA后24%～34%的微栓塞發(fā)生率，CAS后微栓塞發(fā)生率為26%～78%［8］。大部分的術(shù)后微栓塞看似無臨床癥狀，但有研究表明，術(shù)后微栓塞可能與術(shù)后一過性認知功能減退有關(guān)，尤其是注意力、計算力等方面減退明顯［9］。GENSICKE等［10］認為CAS后微栓塞預(yù)示著6個月內(nèi)有更高的卒中復(fù)發(fā)概率。因此，識別CAS后微栓塞高?；颊?，盡量避免栓塞事件的發(fā)生尤其重要。GR?SCHEL等［5］總結(jié)CAS后發(fā)生微栓塞的危險因素包括高齡、頸動脈潰瘍斑塊、吸煙、頸動脈斑塊鈣化、復(fù)雜的主動脈弓解剖以及頸總動脈、頸內(nèi)動脈迂曲。但CAS后支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞的發(fā)生機制鮮有文獻提及，因此本研究對此進行初步探討。

表2 兩組一般資料及術(shù)后評估指標比較Table 2 Comparison of general data and postoperative evaluation indices between the two groups

表3 CAS后發(fā)生支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of microembolism in the supply blood area of the contralateral carotid artery

本研究發(fā)現(xiàn)CAS后微栓塞發(fā)生率為44.2%（72/163），其中分別有5、13例發(fā)生在支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)和支架兩側(cè)頸動脈供血區(qū)?；谛夭縓線檢查鈣化分級的CAM評分越高，表示主動脈弓存在斑塊的概率越大，一般CAM評分≥3分提示主動脈弓存在斑塊［11］。本研究應(yīng)用CAM評分來預(yù)估主動脈弓斑塊的嚴重程度，而本研究發(fā)現(xiàn)，CAM評分≥3分是頸動脈狹窄患者CAS后發(fā)生支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞的影響因素之一。有研究提示行CAS的患者在主動脈弓沒有斑塊的情況下，非手術(shù)側(cè)未見新發(fā)梗死灶［12］。KIM等［13］研究發(fā)現(xiàn)，主動脈弓上導(dǎo)絲導(dǎo)管的操作對于CAS后非同側(cè)頸動脈供血區(qū)及后循環(huán)供血區(qū)新發(fā)微栓塞有關(guān)。這些研究均提示CAS后支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)新發(fā)微栓塞可能與主動脈弓斑塊有關(guān)，本研究結(jié)果與之一致。主動脈弓斑塊包括軟斑、活動性斑塊、潰瘍斑塊，其本身具有產(chǎn)生栓子的潛力，雖然抗栓塞保護裝置可以預(yù)防手術(shù)側(cè)嚴重栓塞事件的發(fā)生，但顯然不能保護支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)，而目前在造影或者主動脈弓操作期間更沒有任何裝置能夠保護支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)，因此在主動脈弓進行復(fù)雜操作時可能已經(jīng)造成主動脈弓斑塊脫落導(dǎo)致遠端顱內(nèi)的微栓塞。

本研究結(jié)果顯示，左側(cè)頸動脈病變也是頸動脈狹窄患者CAS后發(fā)生支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞的影響因素。2011年NAGGARA等［14］研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)CAS后發(fā)生微栓塞的概率更大，在經(jīng)股動脈入路時，導(dǎo)管在進入主動脈弓開口朝右、同主動脈夾角小的左頸總動脈時相對困難，常規(guī)造影導(dǎo)管常不能提供足夠的支撐力，甚至需要更換Simmon導(dǎo)管以及長硬導(dǎo)絲，即使應(yīng)用望遠鏡技術(shù)或交換技術(shù)，指引導(dǎo)管或長鞘常需多次操作才能成功到位，如此反復(fù)操作容易損傷主動脈弓。GENSICKE等［15］則認為CAS后支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞的發(fā)生不僅與支架對側(cè)頸動脈狹窄程度＞50%有關(guān)，而且更可能與復(fù)雜的路徑（Ⅱ/Ⅲ型主動脈弓）有關(guān)。

有研究提示操作時間短、較少更換導(dǎo)絲導(dǎo)管的患者術(shù)后微栓塞發(fā)生率低于操作時間長、多次更換導(dǎo)絲導(dǎo)管的患者［16］。本研究結(jié)果則提示同側(cè)組手術(shù)時間短于對側(cè)組，平均增加導(dǎo)管和/或?qū)Ыz數(shù)量少于對側(cè)組，雖然差異無統(tǒng)計學意義，但提示快速短時操作顯然并不增加術(shù)后微栓塞發(fā)生率。KIM等［13］研究還發(fā)現(xiàn)，相較于直接指引導(dǎo)管到位，應(yīng)用同軸技術(shù)指引導(dǎo)管到位術(shù)后微栓塞發(fā)生率更低，提示在手術(shù)操作過程中，尤其是在復(fù)雜路徑中盡量選用合適的技術(shù)，減少不必要的操作，以盡可能減少對所有行進路徑中斑塊的接觸，從而減少顱內(nèi)微栓塞的發(fā)生。

盡管在術(shù)中除造影外進入鎖骨下動脈的操作并不多，但本研究發(fā)現(xiàn)后循環(huán)供血區(qū)微栓塞發(fā)生率并不低，為9.2%，提示在主動脈弓、頭臂干、左側(cè)鎖骨下動脈的操作均有可能導(dǎo)致后循環(huán)供血區(qū)微栓塞，而頸動脈脫落的栓子也可隨開放的后交通動脈到達后循環(huán)供血區(qū)發(fā)生腦微栓塞。

綜上所述，左側(cè)頸動脈病變以及CAM評分≥3分是CAS后支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞的影響因素，提示復(fù)雜的路徑以及嚴重的主動脈弓斑塊可能導(dǎo)致CAS后支架對側(cè)頸動脈供血區(qū)微栓塞的發(fā)生概率增加。因此在CAS前，術(shù)者應(yīng)充分預(yù)估手術(shù)風險，制定詳細手術(shù)方案，同時配合熟練的短時操作、合理的技術(shù)應(yīng)用以及合適的器械選擇，以減少在主動脈弓的操作，同時減少術(shù)后微栓塞的發(fā)生。最后，由于本研究納入患者例數(shù)較少，今后的研究中有待增加樣本量；另外，本研究還發(fā)現(xiàn)CAS后后循環(huán)供血區(qū)微栓塞的發(fā)生率并不低，但并未深入探討其發(fā)生機制及其危險因素，有待今后進一步研究。

作者貢獻：陳學叢進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、可行性分析，撰寫論文；孔文婷、朱曉龍進行文獻/資料的收集、整理；張躍其進行統(tǒng)計學分析，文章、英文的修訂；張淑云、時寶林負責文章的質(zhì)量控制及審校；時寶林對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。