肖亦明， 莫燦均， 曾漢強(qiáng)， 張志成， 譚志斌， 范惠雙

東莞市人民醫(yī)院介入科(廣東東莞 523000)

近十余年來，急性下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)的發(fā)病率呈上升趨勢，而其嚴(yán)重的并發(fā)癥如肺動脈栓塞(pulmonary embolism,PE)病例也逐年增加[1]，成為住院患者非正常死亡的重要因素，嚴(yán)重危害患者的生命。同時，因DVT造成的血栓后綜合征(post thrombotic syndrome,PTS)長期困擾患者，影響患者的生活質(zhì)量。接受傳統(tǒng)治療手段如單純抗凝治療的DVT患者PTS的發(fā)病率達(dá)50%[2]，故DVT腔內(nèi)手術(shù)治療日益受到重視。我院自2016年10月開展Angiojet藥物機(jī)械偶聯(lián)血栓清除術(shù)治療DVT，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年10月至2018年5月我院收治56例混合型DVT患者,均經(jīng)下肢血管彩色多普勒超聲檢查及下肢深靜脈造影確診為混合型DVT(圖1)，并行雙髂靜脈及下腔靜脈CT靜脈成像(CTV)檢查，其中48例診斷為Cockett綜合征(圖2)。56例患者一般情況見表1。具體病因: 16例患者無明顯誘因,12例骨折患者術(shù)后、8例孕產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)病，5例乘坐長途汽車后發(fā)病, 4例患者軟組織損傷后，3例股靜脈留置臨時透析管后發(fā)病，3例患者因長時間打麻將后出現(xiàn)右下肢腫脹, 2例患者婦科手術(shù)后。

A：左股腘靜脈血流停滯，見血栓充盈；B：左髂股靜脈內(nèi)大量血栓填充；箭頭所指為左髂股靜脈見充盈缺損

圖1術(shù)前左下肢深靜脈造影

1.2 治療方法 56例患者均完善術(shù)前檢查，排除存在抗凝禁忌證，即予足量抗凝治療抗凝治療，即皮下注射低分子肝素0.1 mL/(10 kg·次),每12 h 1次,出院后予華法林(或利伐沙班)抗凝治療2年。所有患者都接受介入治療,包括下腔靜脈濾器置入術(shù)、Angiojet藥物機(jī)械偶聯(lián)血栓清除術(shù), 42例行髂靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)及支架植入術(shù)，術(shù)后停留溶栓導(dǎo)管行導(dǎo)管接觸溶栓術(shù)；其中32例急性DVT患者接受“一站式”深靜脈血栓解決方案治療，“一站式”血栓解決方案[3]共4步：第1步經(jīng)健側(cè)股靜脈行Aegisy腔靜脈濾器植入術(shù)；第2步經(jīng)患肢深靜脈入路以Angiojet導(dǎo)管行溶栓、取栓；第3步解決髂靜脈狹窄等病變，即行球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)；第4步取出濾器；一次手術(shù)完成急性DVT的治療。

1.2.1 下腔靜脈濾器置入術(shù) 56例患者取栓前均植入下腔靜脈濾器，52例經(jīng)健側(cè)股靜脈入路植入Aegisy腔靜脈濾器(先健公司，中國), 4例經(jīng)右頸內(nèi)靜脈(下腔靜脈漂浮血栓)入路植入Gunther Tulip腔靜脈濾器(COOK公司，美國),植入濾器前分別行下腔靜脈、左右腎靜脈并造影，根據(jù)下腔靜脈寬度選擇適合濾器, 并確定濾器植入位置(低位腎靜脈開口以下5～10 mm)，植入后再行下腔靜脈造影了解濾器形態(tài)、位置。

A：冠狀位; B:矢狀位CT; C:橫斷面; D:髂動靜脈四維重建; 右髂總動脈壓迫左髂總靜脈引起管腔變窄，左髂總、外靜脈血栓充盈；箭頭所指為左髂總靜脈受壓變窄。

圖2 Cockett綜合征Ⅰ型術(shù)前CT顯像

1.2.2 Angiojet藥物機(jī)械偶聯(lián)血栓清除術(shù) 患者取仰臥位，經(jīng)患側(cè)足背靜脈行下肢深靜脈造影，局麻后穿刺靶血管(患側(cè)腘靜脈、或膝下深靜脈)成功并置入6F血管鞘，經(jīng)血管鞘行靜脈肝素化，導(dǎo)管配合泥鰍導(dǎo)絲通過血栓段的深靜脈，進(jìn)入下腔靜脈，交換送入260 cm工作導(dǎo)絲(硬泥鰍導(dǎo)絲)，送入solent Omni導(dǎo)管，順血流方向全程血栓段深靜脈噴灑尿激酶(尿激酶25～50萬U+生理鹽水50 mL)，其后等待時間15 min；再予solent Omni導(dǎo)管(應(yīng)用500 mL生理鹽水+2 500 U 肝素)順血流方向進(jìn)行血栓抽吸，

表1 56例混合型DVT患者的一般情況

*中位數(shù)(最小值，最大值)

速度1～2 mm/s。取栓時間：完全閉塞DVT≤480 s；部分閉塞仍有血流DVT≤240 s。

1.2.3 導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)(CDT) 介入治療后，患側(cè)深靜脈如仍有殘余的血栓，經(jīng)患側(cè)血管鞘送入溶栓導(dǎo)管，返病房后繼續(xù)尿激酶溶栓治療, 用量(60～100)萬U/d, 共3～5 d。

1.2.4 PTA及支架置入術(shù) 經(jīng)Angiojet溶栓、取栓后，部分經(jīng)CDT治療3～5 d后，如果下肢造影發(fā)現(xiàn)患側(cè)髂靜脈、股總靜脈重度狹窄或閉塞，行靜脈血管成形術(shù)，同期行支架置入術(shù)(圖3)。

A、B：左股腘靜脈血流通暢，管腔光滑，左股靜脈靜脈瓣見少量充盈缺損；C：左髂靜脈支架植入術(shù)后，髂靜脈血流通暢；箭頭所指為左股總靜脈見少量血栓

圖3術(shù)后左下肢靜脈造影

1.3 手術(shù)療效評價指標(biāo)[4](1)痊愈:癥狀消失,患肢深靜脈血流通暢，未見血栓殘留；(2)顯效: 癥狀明顯緩解,患肢深靜脈血流通暢,見少量血栓殘留，管壁欠光滑，血管內(nèi)徑≥70%； (3)有效：癥狀有所減輕，患肢仍有腫脹，造影示明顯血栓殘留，血管壁明顯不光滑，血管內(nèi)徑<70%；(4)無效: 癥狀無緩解，患肢深靜脈造影與術(shù)前比較無變化。

1.4 Villalta′s評分 患者出院后3、6、12、24個月進(jìn)行門診隨診，完成Villalta′s評分[5]，評分方法詳見表2，根據(jù)患肢癥狀及體征11項(xiàng)評分的總和判斷患者是否合并PTS，根據(jù)Villalta′s總評分評估其嚴(yán)重程度：(1)輕度5～9分；(2)中度10～14分；(3)重度≥15分；合并潰瘍者，無論總評分是否≥15分，均為重度PTS。

表2 Villalta′s評分 分

1.5 隨訪 56例DVT患者出院后均接受門診隨訪,擬隨訪24個月，截止2019年4月隨訪時間為11～24個月。服用華法林患者每個月均復(fù)查凝血四項(xiàng)，所有患者術(shù)后3、6、12、24個月均復(fù)查D-二聚體、雙下肢及腹部大血管彩色超聲檢查。

2 結(jié)果

2.1 下腔靜脈濾器的手術(shù)結(jié)果

2.1.1 植入濾器 取栓前，56例DVT患者植入可回收下腔靜脈濾器，植入位置正確，造影顯示濾器展開良好，無傾斜及擴(kuò)張不良，對下腔靜脈血流無影響，下腔靜脈管腔正常，未見管壁損傷；

2.1.2 取出濾器 56例患者均在2周內(nèi)取出濾器，其中“一站式”血栓解決方案治療的32例DVT患者第1次手術(shù)即經(jīng)濾器輸送鞘取出濾器。

2.1.3 濾器攔截血栓結(jié)果 術(shù)中造影示取栓后12只濾器內(nèi)大塊血栓停留，其中2例引起濾器內(nèi)血流緩慢，均經(jīng)CDT治療3～5 d后造影血栓完全溶解；在取出56只濾器內(nèi)，20只濾器發(fā)現(xiàn)少量血栓。

2.2 介入手術(shù)的療效 在取栓及溶栓3 h～3 d后所有患者均感患肢腫脹明顯減輕，3 d后腫脹基本消失，術(shù)后3 d復(fù)查下肢靜脈造影。術(shù)后療效：痊愈38例，顯效15例，有效3例，無效0例。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)肺動脈栓塞癥狀及嚴(yán)重出血現(xiàn)象。13例患者術(shù)后溶栓過程中患肢靜脈穿刺點(diǎn)血管鞘周圍少量滲血，3例下肢重度腫脹患者穿刺點(diǎn)大量滲液，3 d后腫脹消退，滲液消失。

2.4 隨訪情況 (1)晨起時56例患者均無患肢腫脹、乏力等癥狀；32例急性期及13例亞急性期患者均無不適，未發(fā)生PTS；12例慢性深靜脈血栓急性發(fā)作患者活動后患肢輕度腫脹、伴乏力，休息后緩解，其中5例慢性型DVT患者術(shù)前診斷PTS，術(shù)后患者癥狀及減輕，評分降低，其中輕度PTS 4例、中度PTS 1例，5例慢性DVT急性發(fā)作患者患側(cè)小腿靴區(qū)仍有色素沉著并脂質(zhì)硬化，局部淺靜脈擴(kuò)張，但未見潰瘍形成，診斷為血栓形成后綜合征(表3)；總體PTS的發(fā)生率為8.9%。(2)56例DVT患者術(shù)后復(fù)查下肢靜脈彩超，血流通暢，支架內(nèi)血流順暢，未見血栓殘留，與出院時彩超對比深靜脈通暢程度未見明顯改變，髂股靜脈或支架段靜脈通暢，未見新血栓形成(圖4)。

表3 不同分期DVT患者的PTS發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

在臨床工作中，DVT是常見病及多發(fā)病，而且發(fā)病率有逐年上升趨勢[1-2],其危害性較大， DVT患者約40%并發(fā)PE,在 PE 確診后的1個月內(nèi), 病死率高達(dá)12%，為住院患者突發(fā)死亡的重要病因；即使DVT患者接受正規(guī)抗凝治療, 仍有50%機(jī)會患上PTS[2],患肢出現(xiàn)腫脹、疼痛、色素沉著、潰瘍, 嚴(yán)重時可出現(xiàn)“老爛腿”，嚴(yán)重影響患者的工作及生活。

DVT 的治療一直存在爭議，目前國內(nèi)外尚無達(dá)成共識的治療方法，大部分患者仍選擇單純抗凝等保守治療，但極高的PTS發(fā)生率讓臨床醫(yī)生不得不改變治療策略。近10年來,外周血管腔內(nèi)治療技術(shù)的迅猛發(fā)展,外周動脈腔內(nèi)技術(shù)也開始廣泛應(yīng)用于DVT的治療，經(jīng)過不斷的嘗試和臨床研究, DVT腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、耐受性佳等優(yōu)勢逐漸突顯，其優(yōu)越性和重要的臨床價值也逐步讓患者及臨床醫(yī)生接受。但這些技術(shù)在臨床上的使用仍存在許多問題, 尤其是各項(xiàng)技術(shù)的適應(yīng)證如何掌握，缺乏多中心的前瞻性臨床研究及大樣本遠(yuǎn)期隨訪、療效的評定等問題仍亟待解決。

其中下腔靜脈濾器植入爭議性最大，其絕對適應(yīng)證[6]：PE或下腔、髂股腘靜脈血栓形成的患者出現(xiàn)以下情況之一者：抗凝治療禁忌證者；抗凝治療過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；充分的抗凝治療后仍復(fù)發(fā)PE和各種原因不能達(dá)到充分抗凝者。近期各學(xué)科關(guān)于下腔靜脈濾器使用的專家共識仍存在爭議[6-7], 介入放射學(xué)的專家共識建議下列情況應(yīng)該植入濾器：急性DVT，行CDT溶栓和取栓時；下肢DVT同時合并PE；髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離血栓或大量血栓；易栓癥且反復(fù)發(fā)生PE者。而血管外科的專家共識僅在患者合并下腔靜脈、髂股靜脈漂浮性血栓的情況下取栓手術(shù)前可以考慮術(shù)前放置臨時或者可回收型下腔靜脈濾器。結(jié)合本研究入組的56例患者，全部患者均植入濾器，術(shù)中及術(shù)后均沒出現(xiàn)癥狀性PE,而12例患者取栓后造影見濾器內(nèi)大塊血栓停留，其中2例引起濾器內(nèi)血流緩慢，而且在取出56只濾器內(nèi)，20只濾器發(fā)現(xiàn)少量血栓，由此可推測如果缺少下腔靜脈濾器保護(hù)，取栓過程中20余例患者可能會發(fā)生PE,而且致死型PE發(fā)生率接近10%，這將嚴(yán)重威脅患者的生命，故下腔靜脈濾器植入在血栓治療過程中能有效保護(hù)患者，避免嚴(yán)重PE的發(fā)生。Konstantinides等[8]研究顯示，DVT采取機(jī)械取栓術(shù)治療發(fā)生癥狀性PE的概率為17%,濾器置入術(shù)可使PE發(fā)生率由60%～70%下降至0.9%～5%，因此，行下腔靜脈濾器植入術(shù)明顯降低PE的發(fā)生，保護(hù)患者的術(shù)中安全，但目前國內(nèi)外關(guān)于下腔靜脈濾器植入術(shù)仍缺乏前瞻性的臨床研究，故濾器植入爭議較大。本組56只濾器在2周內(nèi)全部成功取出，取出后下腔靜脈造影全部提示下腔靜脈血流通暢，血管管腔光滑，未發(fā)現(xiàn)下腔靜脈穿孔或夾層等損傷，提示下腔靜脈臨時濾器植入對血管損傷較小，對血流動力學(xué)無明顯影響，該技術(shù)在DVT治療過程中的應(yīng)用是安全、有效的。

A：左股靜脈血流通暢；B：髂靜脈支架內(nèi)血流順暢；箭頭所指為股總靜脈及髂靜脈支架內(nèi)未見新鮮血栓

圖4隨診下肢靜脈彩超復(fù)查

AngioJet系統(tǒng)[9]是利用伯努利原理，通過導(dǎo)管高速噴射肝素鹽水粉碎血栓，使頭端內(nèi)部根據(jù)產(chǎn)生較大負(fù)壓，從而經(jīng)頭端流入孔吸入血栓，繼而在導(dǎo)管內(nèi)部將血栓擊碎、排出。同時高速噴灑溶栓藥物、軟化血栓的作用，提高取栓效率。本組資料包括予“一站式”血栓解決方案治療32例下肢急性DVT患者，因?yàn)槠鸩r間短，均為新鮮血栓，故術(shù)中能完全取出血栓，顯示髂股靜脈閉塞病變，同期行球囊擴(kuò)張及支架植入，使髂股血流恢復(fù)通暢，并同期取出濾器，患者取栓術(shù)后馬上感覺患肢腫脹及疼痛緩解，術(shù)后幾小時患肢腫脹癥狀基本消失，提示Angiojet藥物機(jī)械偶聯(lián)血栓清除術(shù)對急性深靜脈血栓形成療效顯著，越新鮮血栓清除率越高，并且大大縮短患者治療周期，減少患者術(shù)后溶栓時間，能明顯減少溶栓劑的用量，同時降低患者出血的風(fēng)險。

本組資料13例亞急性深靜脈血栓、11例慢性深靜脈血栓形成急性復(fù)發(fā)Angiojet藥物機(jī)械偶聯(lián)血栓清除術(shù)取栓后，仍有大量血栓形成殘留，深靜脈血流動力學(xué)恢復(fù)并不顯著，術(shù)中采用球囊擴(kuò)張及豬尾巴導(dǎo)管碎栓，配及導(dǎo)引導(dǎo)管取栓，并經(jīng)術(shù)后CDT溶栓治療3～5 d，仍取得良好療效，對比單純CDT溶栓治療，Angiojet藥物機(jī)械偶聯(lián)血栓清除術(shù)能明顯減少血栓負(fù)荷，同時減少尿激酶用量，減少出血風(fēng)險。

Angiojet藥物機(jī)械偶聯(lián)血栓清除術(shù)取栓后均出現(xiàn)不同程度血紅蛋白尿，大部分患者術(shù)后1～2 d尿液恢復(fù)正常，但報道[10]有部分患者出現(xiàn)腎功能衰竭，因此，術(shù)前需重點(diǎn)關(guān)注腎功能，術(shù)后也需要嚴(yán)密監(jiān)測腎功能變化，同時，術(shù)前水化，術(shù)中減少造影劑的用量，術(shù)后堿化尿液，能有效減輕腎功能損害，本組56例患者全部進(jìn)行術(shù)前腎功能評估，術(shù)中術(shù)后做好護(hù)腎措施，故所有患者術(shù)前后腎功能對比，并未發(fā)現(xiàn)明顯改變。根據(jù)Angiojet藥物機(jī)械偶聯(lián)血栓清除術(shù)作用原理，高速噴射的鹽水易引起血栓中的紅細(xì)胞破裂，血紅蛋白進(jìn)入血液并經(jīng)腎小管排泄，大量血紅蛋白尿會引起腎小管堵塞從而損害腎功能，因此，如何減少血紅蛋白產(chǎn)生、盡量清除取栓術(shù)中產(chǎn)生的血紅蛋白至關(guān)重要。本組資料56例患者均為髂股靜脈全閉塞病變，Angiojet噴灑尿激酶后需等待15 min，這時間段我們采取其他方式碎栓，如球囊擴(kuò)張、豬尾巴導(dǎo)管碎栓，提高取栓效率，以縮短Angiojet取栓時間，同時，順血流方向取栓也有效清除破碎的紅細(xì)胞，從而清除游離的血紅蛋白，減少其進(jìn)入體循環(huán)，減輕對腎功能的損害。我們在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)髂股靜脈血流恢復(fù)通暢時，使用Angiojet清除殘留血栓對血流動力學(xué)影較大，部分患者出現(xiàn)胸悶、心悸等癥狀，也監(jiān)測到血壓明顯升高，因此，合并髂靜脈受壓綜合征DVT患者，先盡量在取栓手術(shù)結(jié)束后，再進(jìn)行球囊擴(kuò)張及或支架植術(shù)，能明顯減輕患者心悸等癥狀，也減少血紅蛋白進(jìn)入體循環(huán)，減少血紅蛋白尿的產(chǎn)生。本組56例術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)癥狀性PE，也未出現(xiàn)嚴(yán)重出血，提示在下腔靜脈濾器保護(hù)下，Angiojet藥物機(jī)械偶聯(lián)血栓清除術(shù)治療DVT非常安全。

Garcia等[11]報道，在DVT的治療中，機(jī)械取栓能有效恢復(fù)靜脈血流，明顯降低PTS的發(fā)生率，并明顯優(yōu)于CDT，而CDT在降低PTS的發(fā)生方面即明顯優(yōu)于保守治療，本組32例急性DVT及13例亞急性DVT患者，隨訪13個月以上，至2019年4月均未發(fā)生PTS，5例慢性DVT急性發(fā)作患者PTS的癥狀較前明顯減輕，本組研究Angiojet藥物機(jī)械偶聯(lián)血栓清除術(shù)對降低DVT患者PTS的發(fā)生率，并明顯減輕PTS的癥狀，對PTS的治療效果顯著。

綜上所述，Angiojet藥物機(jī)械偶聯(lián)血栓清除術(shù)對急性DVT療效顯著，而對亞急性及慢性DVT，也能減少血栓負(fù)荷量，結(jié)合其他技術(shù)，也能取得較好效果，能為DVT的綜合介入治療創(chuàng)造有利條件。因此,在下腔靜脈濾器保護(hù)下Angiojet藥物機(jī)械偶聯(lián)血栓清除術(shù)是治療DVT的有效方法,值得在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。