彭云慧 張印 陳衛(wèi)兵

【摘要】 目的 探討早期上消化道腫瘤患者應(yīng)用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR） 和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）的優(yōu)劣差異。方法 244例早期上消化道腫瘤患者， 按照入院順序及相關(guān)手術(shù)指征分為EMR組（121例）和ESD組（123例）。EMR組采用EMR治療， ESD組采用ESD治療。比較兩組患者完全切除率、去除病灶平均大小、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間及術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率。結(jié)果 ESD組完全切除率為97.56%（120/123）， 高于EMR組的90.91%（110/121）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;ESD組去除病灶平均大小為（2.23±1.42）cm， 大于EMR組的（1.02±0.77）cm， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。EMR組并發(fā)癥發(fā)生率為15.70%， ESD組并發(fā)癥發(fā)生率為16.26%， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者住院時(shí)間、術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 EMR與ESD均有安全、有效、微創(chuàng)等特點(diǎn)， 但在實(shí)際基層醫(yī)院進(jìn)行應(yīng)用時(shí)， 先對患者病情進(jìn)行完善評估、對醫(yī)院硬件設(shè)施進(jìn)行評估后再選擇合適的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 上消化道腫瘤;內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù);內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.32.024

上消化道腫瘤是臨床上常見的腫瘤疾病且出現(xiàn)惡性腫瘤后死亡率極高， 為提高患者的生存率， 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是關(guān)鍵因素[1]。隨著內(nèi)鏡診斷與治療方式的不斷發(fā)展與改善， 臨床上越來越多的早期上消化道腫瘤可在內(nèi)鏡下被發(fā)現(xiàn)并治療， 目前采用最多的治療方式是EMR與ESD[2]， 在對兩者使用選擇上存在一定爭議。為解決這一問題， 選取本院早期上消化道腫瘤患者分別施行不同的手術(shù)進(jìn)行比較， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般材料 選取2016年3月～2018年6月本院收治的244例早期上消化道腫瘤患者作為研究對象， 按照入院順序及相關(guān)手術(shù)指征分為EMR 組（121例）和ESD組（123例）。EMR組男58例， 女63例;平均年齡（59.44±4.28）歲;其中早期食管癌55例， 早期胃癌66例。ESD組男60例， 女63例;平均年齡（61.52±5.31）歲;早期食管癌60例， 早期胃癌63例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究方案通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1. 2 方法 術(shù)前與患者積極溝通， 消除患者緊張情緒;使用超聲內(nèi)鏡確定患者病變深度， 通過CT排除患者是否有淋巴結(jié)或其他腹腔臟器轉(zhuǎn)移， 確?；颊邼M足EMR與ESD的手術(shù)指征。手術(shù)時(shí)， EMR組在患者病變處注射腎上腺素、美藍(lán)與甘油果糖混合液， 經(jīng)圈套器套住病灶后使用電刀切除， 病灶較大時(shí)可分次進(jìn)行清除， 最后采用熱活檢鉗電凝法清理創(chuàng)面， 標(biāo)本送檢。ESD組采用Dual刀在病變處標(biāo)記， 并注射相同的混合液， 抬起病變組織后在標(biāo)記點(diǎn)外進(jìn)行環(huán)切， 在黏膜下層剝離病灶， 出現(xiàn)穿孔及出血時(shí)用電刀或肽夾進(jìn)行處理， 最后縫合并送檢標(biāo)本。術(shù)后24 h禁食， 3 d后進(jìn)半流食， 1周內(nèi)禁止食用刺激性食物。出現(xiàn)出血、穿孔者按醫(yī)囑禁食。對患者病灶大小、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間等進(jìn)行詳細(xì)的記錄。出院后定期隨訪， 統(tǒng)計(jì)12個(gè)月后患者的復(fù)發(fā)情況。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者完全切除率、去除病灶平均大小、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間及術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率。手術(shù)并發(fā)癥情況包括患者出血及穿孔情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者完全切除率及去除病灶平均大小比較 ESD組完全切除率高于EMR組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;ESD組去除病灶平均大小大于EMR組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 EMR組并發(fā)癥發(fā)生率為15.70%， ESD組并發(fā)癥發(fā)生率為16.26%， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者住院時(shí)間、術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率比較 兩組患者住院時(shí)間、術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

上消化道腫瘤是常見的惡性腫瘤之一， 發(fā)病率及死亡率極高， 嚴(yán)重威脅人類的生活健康， 上消化道早期腫瘤綜合治療后5年生存率>90%， 中晚期患者5年生存率<10%， 為提高患者的生存率對上消化道腫瘤要盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療[3]。但上消化道早期腫瘤的癥狀表現(xiàn)不明顯， 診斷較為困難， 多數(shù)患者就診時(shí)已到中晚期。內(nèi)鏡技術(shù)因?yàn)槠鋭?chuàng)傷小、恢復(fù)速度快、手術(shù)成功率高、術(shù)后并發(fā)癥少、患者接受度大等優(yōu)點(diǎn)而成為醫(yī)生及患者對小范圍腫物治療的首選[4]。早期上消化道腫瘤的切除， 主要以ESD與EMR為主。

本研究中， ESD組完全切除率高于EMR組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。究其原因在對患者進(jìn)行治療時(shí)兩種手術(shù)方式的操作方法有明顯區(qū)別， EMR的操作方式是通過切除部分黏膜， 且深度可以達(dá)到黏膜下組織來達(dá)到去除病灶的效果。ESD是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展來的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)。這兩種方法各具優(yōu)勢， 前者創(chuàng)傷更小， 適合小范圍病變組織的切除， 后者創(chuàng)傷更大但對病變組織的切除更佳徹底， 故適合較大體積腫物的切除。EMR在治療時(shí)有手術(shù)操作相對簡單， 患者創(chuàng)面更小、痛苦更少等特點(diǎn)， 但它也因切除的局限性而無法對整個(gè)腫瘤組織進(jìn)行完全切除， 易復(fù)發(fā)的同時(shí)會(huì)給患者帶來再次手術(shù)的痛苦[5]。ESD不僅延承了內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)， 也能得到完整的病理組織， 有利于對病變程度的分析及之后的治療， 且對于更大、侵襲性更強(qiáng)、形態(tài)不規(guī)則、合并有潰瘍或瘢痕的病灶， ESD能做到在固有肌層進(jìn)行完整的剝離， 不留有殘余組織[6]。

ESD組去除病灶平均大小大于EMR組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？紤]兩種方式的適應(yīng)證及禁忌證對患者的明確要求， EMR的適應(yīng)證包括：①獲取病變組織標(biāo)本， 得到明確的病理診斷;②消化道扁平息肉、早癌以及來源于黏膜肌層、黏膜下層腫瘤的切除;③無淋巴轉(zhuǎn)移、浸潤程度較淺、可完全完整取出的消化道病變。其他病灶侵犯程度高、由淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病灶位置不佳、大小及數(shù)量等各個(gè)方面綜合來考慮， 操作性更強(qiáng)的患者應(yīng)選取ESD[7]。

在手術(shù)過程中預(yù)防出血及穿孔也是應(yīng)該注意的方面， 在進(jìn)行此次試驗(yàn)時(shí)， 對實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生都要有嚴(yán)格要求， 保證手術(shù)質(zhì)量， 以減少并發(fā)癥的發(fā)生， 本次研究中， EMR組并發(fā)癥發(fā)生率為15.70%， ESD組并發(fā)癥發(fā)生率為16.26%， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者住院時(shí)間、術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述， EMR與ESD均有安全、有效、微創(chuàng)等特點(diǎn)， 但在實(shí)際基層醫(yī)院進(jìn)行應(yīng)用時(shí)， 先對患者病情進(jìn)行完善評估、對醫(yī)院硬件設(shè)施進(jìn)行評估后再選擇合適的手術(shù)方式。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2019-08-08]