高博 王延珍 田鵬 周紅

【摘要】 膽囊癌是指發(fā)生在膽囊及膽總管的常見惡性腫瘤。常規(guī)超聲診斷膽囊癌有著一定不足及局限性， 隨著腔內(nèi)超聲、彈性成像、超聲造影等新技術(shù)的應(yīng)用， 超聲對診斷膽囊癌具有廣闊的發(fā)展空間。

【關(guān)鍵詞】 膽囊癌;超聲內(nèi)鏡;超聲造影;剪切波彈性成像

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.32.106?Application status and research progress of ultrasound in the diagnosis of gallbladder carcinoma ? GAO Bo， WANG Yan-zhen， TIAN Peng， et al. Department of Ultrasound， Zibo Central Hospital， Zibo 255000， China

【Abstract】 Gallbladder cancer is a common malignant tumor occurring in gallbladder and common bile duct. Conventional ultrasound diagnosis of gallbladder cancer has certain deficiencies and limitations. With the application of new technologies such as intracavity ultrasound， elastography and ultrasonic contrast， ultrasound has broad development space in the diagnosis of gallbladder cancer.

【Key words】 Gallbladder carcinoma; Endoscopic ultrasound; Ultrasonic contrast; Shear wave elasticity imaging

膽囊癌是指發(fā)生于膽囊（包括膽囊底部、體部、頸部）以及膽囊管的惡性腫瘤[1]。在我國膽囊癌位居消化系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率第5 位， 患者 5 年總生存率僅為 5%[1]。通常情況下膽囊癌聲像圖表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)的實(shí)性回聲腫塊或是類似于較大息肉樣病變[2]。文獻(xiàn)報道有高達(dá)15%～30%原發(fā)性膽囊癌是在膽囊切除術(shù)后標(biāo)本鏡檢中偶然被發(fā)現(xiàn)的， 還有80%的膽囊癌患者發(fā)現(xiàn)同時伴有膽囊結(jié)石[3]。有時不能移動的膽泥聲像圖與膽囊癌的超聲表現(xiàn)不易區(qū)分[2]。膽系疾病的首選影像學(xué)檢查是超聲， 常規(guī)超聲可以清晰顯示病變膽囊壁的厚度、完整性、內(nèi)壁血流情況， 腫瘤大小、內(nèi)部回聲、內(nèi)部血流情況， 腔內(nèi)有無結(jié)石及其大小以及活動性、結(jié)石與膽囊壁周邊組織等關(guān)系， 腫瘤與周圍肝臟關(guān)系。常規(guī)超聲對較小腫瘤內(nèi)部血流不敏感， 不能更好的顯示其內(nèi)部血流情況， 從而也不能對膽囊腫瘤進(jìn)行定性診斷。隨著超聲造影、彈性成像、超聲內(nèi)鏡等新興的超聲檢查手段應(yīng)用， 可以更好的顯示腫瘤微循環(huán)灌注和血流動力學(xué)情況。本文就超聲在膽囊癌應(yīng)用現(xiàn)況及進(jìn)展進(jìn)行綜述?，F(xiàn)報告如下。

1 常規(guī)超聲

膽囊癌大多常見于膽囊底部， 體部和頸部次之。其超聲聲像圖可分為5型：①小結(jié)節(jié)型：早期膽囊癌表現(xiàn)， 自囊壁向膽囊腔內(nèi)凸起， 基底部較寬， 表面大多欠規(guī)整;②蕈傘型：病變呈蕈傘樣突入膽囊腔內(nèi);③厚壁型：病變僅表現(xiàn)為膽囊壁不均勻增厚;④混合型：膽囊壁增厚同時伴有乳頭狀或蕈傘樣腫塊突入腔內(nèi);⑤實(shí)塊型：膽囊腔內(nèi)正常無回聲消失， 被實(shí)性團(tuán)塊取而代之， 回聲不均勻[4]。

1. 1 膽囊壁厚度、完整性、內(nèi)壁血流情況 膽囊癌通常表現(xiàn)為不均勻增厚的膽囊壁， 內(nèi)壁多粗糙不規(guī)則， 甚至有時膽囊壁回聲中斷， 可見凸向囊腔形態(tài)不規(guī)則的團(tuán)塊， 這可能與膽囊癌起源于黏膜層有很大關(guān)系， 黏膜層腺上皮因長期受到各種不良因素的刺激發(fā)生不典型增生， 進(jìn)一步進(jìn)展為原位癌， 甚至浸潤性癌， 并不斷向深層和周圍組織侵犯， 進(jìn)而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此， 癌細(xì)胞首先破壞黏膜層的完整性與連續(xù)性， 取而代之的是不均勻增厚的且形態(tài)不規(guī)則的黏膜[3]。

1. 2 腫瘤大小、內(nèi)部回聲、血流情況 腫瘤多直徑>10 mm， 回聲大多不均勻， 彩色多普勒多能探及內(nèi)部血流信號， 如能探及動脈血流信號更能支持診斷。膽囊動脈及其分支血管擴(kuò)張更有診斷意義。

1. 3 腫瘤與周圍肝臟關(guān)系 膽囊癌腫塊型侵及臨近周圍肝組織時， 膽囊漿膜層與其帶狀強(qiáng)回聲連續(xù)性可中斷或消失， 膽囊與周圍肝組織往往分界變得不清晰。

1. 4 膽囊腔內(nèi)結(jié)石 膽囊結(jié)石常導(dǎo)致膽囊壁炎性刺激， 長期慢性刺激膽囊內(nèi)壁會引起囊壁的非典型性增生。膽囊結(jié)石是公認(rèn)引起膽囊癌的危險因素。有報道稱膽囊及先天性不伴膽總管囊腫的胰膽管異常匯合等也是導(dǎo)致膽囊癌的危險因素[5]。

2 超聲內(nèi)鏡

超聲內(nèi)鏡檢查是一項(xiàng)新興的檢查技術(shù)， 不受患者肥胖及胃腸道氣體干擾， 通過內(nèi)鏡將超聲探頭直接送入胃十二指腸檢查膽囊， 對病灶檢查更加細(xì)微化， 分辨力也較常規(guī)超聲明顯提高， 可清晰顯示膽囊壁的三層架構(gòu)， 充分彌補(bǔ)二維超聲檢查的不足， 對微小病變的診斷和良惡性鑒別價值更高[4]。膽囊癌早期缺乏特異性超聲表現(xiàn)， 超聲內(nèi)鏡對于判斷病變是否源于膽囊具有一定優(yōu)勢， 可清晰顯示病變與膽管、周圍肝組織、肝門以及其他相鄰器官的關(guān)系， 協(xié)助判斷肝周及臨近組織器官有無浸潤， 尤其能判定病變對膽囊壁各層結(jié)構(gòu)侵犯程度。但其作為一項(xiàng)新興技術(shù)在膽囊癌診斷中臨床應(yīng)用較少， 還有待于進(jìn)一步發(fā)展和推廣此項(xiàng)技術(shù)。

3 超聲造影

超聲造影作為近年來熱門的檢查手段， 是通過外周靜脈注入超聲造影劑， 以此顯示病變內(nèi)微血流灌注情況。膽囊癌的血供來自于膽囊動脈， 病變滋生大量新血管為其生長、浸潤及轉(zhuǎn)移提供營養(yǎng)支持。這些新生血管分布雜亂、數(shù)量多、密度大造成膽囊癌病變在造影早期就呈現(xiàn)出快速增強(qiáng)， 且增強(qiáng)強(qiáng)度明顯高于周圍肝臟組織。厚壁型膽囊癌超聲造影通常表現(xiàn)為黏膜層形態(tài)不規(guī)則、膽囊壁高增強(qiáng)[3]。

膽囊癌超聲造影動脈期表現(xiàn)為扭曲雜亂、不規(guī)則的血管， 與良性病變血管走行自然， 結(jié)構(gòu)相對規(guī)整形成鮮明對比[6]。由于癌細(xì)胞的瘋狂浸潤膽囊壁， 該處膽囊壁正常結(jié)構(gòu)層次消失， 膽囊壁的連續(xù)性及完整性首先遭到破壞， 在超聲造影動脈期表現(xiàn)為膽囊壁黏膜層、肌層、漿膜層之間層次不清晰， 膽囊壁亮線的不連續(xù)、不完整， 與正常膽囊壁完整的亮線不同。費(fèi)翔等[6]研究以膽囊壁結(jié)構(gòu)連續(xù)性作為定性診斷指標(biāo)， 其定性敏感度為 80.0%、特異度 90.5% 、準(zhǔn)確率為89.4%， 與Xie等[7]的研究結(jié)果類似。

膽囊癌超聲造影時相劃分， 10～35 s為動脈期， 35～120 s為門靜脈期， 120～360 s為延遲相。膽囊惡性病變在注射造影劑 35～60 s時造影劑即可“廓清”， 可與良性病變進(jìn)行鑒別診斷[8]。惡性病變注射造影劑后膽囊壁顯著增強(qiáng)， 而相鄰周圍肝組織因?yàn)檠\(yùn)相對少而強(qiáng)度低， 從而可以清晰顯示膽囊癌病變的邊界。當(dāng)病變致膽囊壁連續(xù)性中斷， 超聲造影動脈期可清晰顯示中斷處膽囊壁[9]。

膽囊癌超聲造影指南標(biāo)準(zhǔn)[10]， 即腫塊型病灶動脈相呈快速高增強(qiáng)并可見不規(guī)則或樹枝樣血管形態(tài)， 腫塊型、結(jié)節(jié)型、厚壁型病灶附著處膽囊壁增厚或伴異常高增強(qiáng)， 靜脈相較快消退為低增強(qiáng)即“快進(jìn)快出”;膽囊良性病變動脈相早期快速增強(qiáng)， 膽囊壁無連續(xù)性中斷征象， 門靜脈相或延遲相緩慢廓清， 即“快進(jìn)慢出”或“快進(jìn)同出”。朱莉萍等[11]研究認(rèn)為良性膽囊病變超聲造影檢查時多表現(xiàn)為等增強(qiáng)， 而惡性病變多表現(xiàn)為高增強(qiáng)。

費(fèi)翔等[6]將膽囊占位性病變在動脈相按照血管結(jié)構(gòu)分為四類：均勻點(diǎn)狀型、中央血管型、分支血管型、不規(guī)則血管型。而膽囊癌動脈期血管結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為扭曲的不規(guī)則型（100.0%， 10/10）， 血管結(jié)構(gòu)相對雜亂， 而良性病變血管結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為均勻點(diǎn)狀型（54.8%， 46/84）、中央型（23.8%， 20/84）及分支型（21.4%， 18/84）。吳少虹等[12]研究針對不同大小病灶內(nèi)血管構(gòu)筑形態(tài)及診斷準(zhǔn)確率進(jìn)行了分析， 提出對>3.0 cm的病變， 血管構(gòu)型基本表現(xiàn)為不規(guī)則血管型， 超聲造影對此類病變診斷準(zhǔn)確率為100.0%， 而對于直徑<2.0 cm的膽囊癌， 病變內(nèi)的血管構(gòu)筑形態(tài)聲像特征是否對其診斷有指導(dǎo)意義， 尚待大量病例進(jìn)一步研究確認(rèn)。

4 彈性成像

超聲彈性成像技術(shù)通過測量組織的軟硬度來評估病灶組織良惡性。目前臨床中最常用的彈性成像技術(shù)有靜壓式彈性成像技術(shù)（靜態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)）和剪切波彈性成像技術(shù)（SWE）。準(zhǔn)靜態(tài)彈性成像技術(shù)通過對組織適當(dāng)施加壓力來探測出組織形變大小， 從而得到組織的硬度信息， 它是一種半定量的測量方法。而剪切波彈性成像技術(shù)是一種新的彈性技術(shù)方法， 通過探頭發(fā)射聲輻射力脈沖對組織施加激勵， 直接測量到剪切波在組織中的傳播速度， 能定量、客觀的檢測到某一點(diǎn)組織的硬度， 避開人為因素的干擾， 具有較好的重復(fù)性， 并以楊氏模量值（kPa）表示， 有助于對病變組織的良惡性作出鑒別診斷。

周穎等[8]研究當(dāng)膽囊壁剪切波速度≥2.65 m/s 時， 其診斷靈敏度是94.0%， 特異度是93.7%;膽囊壁剪切波速度≥2.65 m/s 時， 腫瘤為癌的可能性大。

剪切波超聲彈性成像可以客觀反映組織的彈性， 并且與組織病理存在一定相關(guān)性， 組織纖維化程度越高則彈性模量越高， 組織病理成分為惡性的可能性越大[13]。脫小飛等[14]研究76例膽囊隆起性病變彈性模量值計算， 結(jié)果顯示：惡性組彈性模量值（15.49±5.71）明顯高于良性組彈性模量值（8.31±4.13）。

目前彈性成像在膽囊癌應(yīng)用較少， 可能與膽囊癌較小時多誤認(rèn)為膽囊息肉、膽囊腺瘤等良性病變， 膽囊癌較大時侵及周圍肝臟組織與肝臟分界不清， 此時探查不到正常膽囊液性暗區(qū)無法判斷其來源有關(guān)。

5 局限性與展望

盡管早期膽囊癌大多診斷困難， 但是超聲在膽囊癌的診斷具有一定價值， 可為臨床提供一定幫助， 但也存在一些不足， 隨著超聲內(nèi)鏡、彈性成像、超聲造影等新技術(shù)應(yīng)用， 超聲大大提高了膽囊癌早期檢出率和診斷準(zhǔn)確率， 為早期膽囊癌臨床診斷和治療效果提供影像支持。

超聲內(nèi)鏡、彈性成像、超聲造影具有廣闊的發(fā)展空間， 隨著新技術(shù)不斷研究和應(yīng)用， 超聲在診斷膽囊癌具有廣闊的前景。

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[收稿日期：2019-05-09]