黃俊 李宜富 李騰 梁建 阮煥鈞 賓武剛

室性早搏(PVC)是指HIS束及分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產(chǎn)生的心室期前收縮，是臨床中最為常見(jiàn)的非持續(xù)性心律失常[1]，見(jiàn)于正常人和各種器質(zhì)性心臟病患者。起源于右室流出道的PVC最為常見(jiàn)，射頻消融治療成功率高，但仍有不同比例的復(fù)發(fā)情況[2-4]。為提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，筆者總結(jié)了近年來(lái)應(yīng)用Array球囊三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)下右室流出道PVC射頻消融術(shù)的情況，并對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)患者的二次消融靶點(diǎn)圖特點(diǎn)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 自2015年12月至2017年12月共68例右室流出道(RVOT) PVC患者進(jìn)行Array三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)下射頻消融治療。其中男性38例，女性30例，年齡(45±13)歲，所有患者術(shù)前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行心電圖、心臟超聲，胸部 X 線片等檢查， 排除藥物、電解質(zhì)等因素。 所有患者術(shù)前24 h PVC均 >10 000次,平均 ( 21 500±6 500 )次。術(shù)前停用所有抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上，與患者及其家屬交代病情，家屬同意接受心內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)， 并簽署手術(shù)同意書(shū)。

1.2電生理檢查及射頻消融 患者取平臥位，常規(guī)皮膚消毒，局麻下行股靜脈穿刺，沿 10 F 靜脈鞘置入右心導(dǎo)管至肺動(dòng)脈，送加硬導(dǎo)絲至肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端，然后沿導(dǎo)絲送入 Ensite Array 球囊電極至RVOT。電極球囊到位后，張開(kāi)球囊，另送消融導(dǎo)管至RVOT，在 Ensite Array 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)輔助下行右室三維重建，建模成功后并經(jīng)修正，然后記錄 1 次PVC，投射到模型上顯示等電位圖，反復(fù)2～3 次，心室激動(dòng)時(shí)根據(jù)虛擬單極電位的等電位圖，使用自動(dòng)聚焦(Autofocus)功能確定PVC起源點(diǎn)和突破口，并輔助通過(guò)激動(dòng)標(biāo)測(cè)與起搏標(biāo)測(cè)確定靶點(diǎn)位置(圖1)。Safire消融導(dǎo)管(圣猶達(dá)公司)分別送達(dá)起源點(diǎn)和突破口，且靶點(diǎn)提前≥20 ms以上，起搏標(biāo)測(cè)滿足起搏下QRS波圖形與早搏時(shí)QRS波11導(dǎo)聯(lián)以上完全一致。溫度設(shè)定 43℃，30～35 W，消融 10 s內(nèi)PVC消失即繼續(xù)鞏固消融 120～180 s，消融終點(diǎn)為PVC消失，術(shù)后靜脈滴注異丙腎上腺素， 如再次誘發(fā)PVC，則用上述方法再次消融，如10 min 后仍未能誘發(fā)，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查同種類(lèi)型24 h PVC>10 000次為復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的患者行二次消融。第二次消融采用CARTO或ENSITE三維建模，結(jié)合激動(dòng)標(biāo)測(cè)與起搏標(biāo)測(cè)，確定消融靶點(diǎn)，此處心內(nèi)電圖較體表心電圖 QRS 波提前 ≥ 20 ms 且局部單極電圖呈 QS 型，起搏圖形與臨床PVC心電圖相似度大于95%時(shí)，定為消融靶點(diǎn)，消融終點(diǎn)同上。

Array球囊迅速標(biāo)測(cè)出PVC起源點(diǎn)(圖A)，送入消融導(dǎo)管至起源點(diǎn)起搏標(biāo)測(cè)(圖B)，消融導(dǎo)管于起源點(diǎn)處標(biāo)測(cè)到提前體表心電圖QRS約33 ms的靶點(diǎn)(圖C)圖1 Array球囊指導(dǎo)下RVOT PVC消融的靶點(diǎn)圖

1.3術(shù)后處理和隨訪 術(shù)后連續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h，口服阿司匹林100 mg/d 1 個(gè)月。全部患者出院后門(mén)診隨訪，通過(guò)患者癥狀、體表心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖判斷是否復(fù)發(fā)。消融術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年分別復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，同種類(lèi)型PVC 24 h>10 000次為復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的患者行二次消融手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1首次消融及隨訪資料 68例患者隨訪(549±234)天，消融術(shù)后有10例患者復(fù)發(fā)，并回院進(jìn)行了第二次消融。10例患者中，首次消融有6例消融靶點(diǎn)位于前間隔，2例后間隔，2例后游離壁；雙極靶點(diǎn)電圖提前體表QRS波(30.3±2.0)ms，雙極靶點(diǎn)記錄到反轉(zhuǎn)電位0例；患者均于右室流出道內(nèi)消融成功。

2.2二次消融及隨訪資料 二次消融靶點(diǎn)分析： 10例(100%)患者消融靶點(diǎn)于肺動(dòng)脈瓣上(其中4例位于肺動(dòng)脈左竇、2例位于肺動(dòng)脈前竇、4例位于肺動(dòng)脈右竇)。雙極靶點(diǎn)電圖提前體表QRS波(32.0±2.0) ms；雙極靶點(diǎn)記錄到反轉(zhuǎn)電位8例(80%)(圖2)，以上患者術(shù)后隨訪(225±98)天，復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖24 h PVC均<100次。

使用倒U法于RVOT肺動(dòng)脈左竇區(qū)域標(biāo)測(cè)到最早激動(dòng)，靶點(diǎn)區(qū)域有電位反轉(zhuǎn)(圖A)，造影提示導(dǎo)管頭端位于肺動(dòng)脈左竇區(qū)域(圖B為RAO45°，C為L(zhǎng)AO45°)圖2 復(fù)發(fā)患者二次手術(shù)靶點(diǎn)特征

3 討論

PVC是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一，而起源于RVOT的PVC是最常見(jiàn)的一種特發(fā)性室性心律失常，對(duì)于藥物治療無(wú)效的特發(fā)性流出道PVC患者，導(dǎo)管消融可明顯改善患者的癥狀及生活質(zhì)量。在三維標(biāo)測(cè)應(yīng)用的時(shí)代，RVOT PVC射頻消融成率高，并發(fā)癥少，是目前比較理想的治療方法。

Ensite Array三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)是一種非接觸球囊標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，該系統(tǒng)可以在早搏時(shí)計(jì)算并模擬出心腔多個(gè)位點(diǎn)的腔內(nèi)等電勢(shì)圖，同時(shí)記錄3 300個(gè)心內(nèi)虛擬單極電位，直觀顯示早搏的起源點(diǎn)及激動(dòng)傳導(dǎo)方向。標(biāo)測(cè)時(shí)僅需要一個(gè)心動(dòng)周期即可完成分析，對(duì)不能持續(xù)發(fā)作或發(fā)作時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的特殊病例有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，有利于快速鎖定靶點(diǎn)，提高手術(shù)效率。國(guó)內(nèi)有較多中心應(yīng)用Array球囊標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)RVOT PVC消融，較傳統(tǒng)X線指導(dǎo)下常規(guī)標(biāo)測(cè)消融能明顯減少手術(shù)時(shí)間、提高成功率。消融成功率可高達(dá)93.9%～100%，復(fù)發(fā)率3.0%～20.4%[3-6]。本研究首次消融均采用Array球囊標(biāo)測(cè)指導(dǎo)消融，成功率96.3%與文獻(xiàn)報(bào)道相似，但也有14.7%的復(fù)發(fā)率。

心臟與血管連接處為心律失常的好發(fā)部位，大部分的室性心律失常起源于RVOT或主動(dòng)脈根部。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為特發(fā)性RVOT PVC多位于肺動(dòng)脈瓣下區(qū)域，但有研究表明17%的室性心律失?；颊叻蝿?dòng)脈瓣上可見(jiàn)心肌束延伸[6]，且近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)部分RVOT PVC是肺動(dòng)脈瓣上起源的室性心律失常，Liao等[7]通過(guò)回顧性分析244例RVOT起源的PVC患者，發(fā)現(xiàn)瓣上起源的占所有RVOT患者的9.8%，提出了使用倒U法標(biāo)測(cè)與消融肺動(dòng)脈瓣上起源PVC，該方法消融成功率達(dá)100%。Zhang等[8]前瞻性的入選90例RVOT室性心律失?；颊?，分別于肺動(dòng)脈竇和肺動(dòng)脈瓣下進(jìn)行標(biāo)測(cè)，所有患者首先于肺動(dòng)脈竇內(nèi)消融。研究結(jié)果提示81例(90%)的患者消融成功，無(wú)需再到肺動(dòng)脈瓣下消融，瓣上/瓣下標(biāo)測(cè)靶點(diǎn)提前度、起搏標(biāo)測(cè)匹配指數(shù)、靶點(diǎn)反轉(zhuǎn)電位均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提出了RVOT室性心律失常治療新理念和新途徑：肺動(dòng)脈竇標(biāo)測(cè)消融。本研究發(fā)現(xiàn)，使用Array球囊標(biāo)測(cè)消融RVOT PVC成功率96.3%，復(fù)發(fā)率14.7%，復(fù)發(fā)的患者在二次手術(shù)中有10例(100%)患者消融靶點(diǎn)于肺動(dòng)脈瓣上，并且8例靶點(diǎn)出現(xiàn)反轉(zhuǎn)電位，這提示肺動(dòng)脈瓣上PVC的發(fā)生率可能被低估。我們認(rèn)為，復(fù)發(fā)并行二次消融手術(shù)的患者其早搏起源于肺動(dòng)脈瓣上，首次消融使用Array球囊標(biāo)測(cè)時(shí)，早搏出口定位準(zhǔn)確，但起源點(diǎn)太高(可能位于肺動(dòng)脈瓣上)，遠(yuǎn)離球囊中心(大于40 mm以上)時(shí)，標(biāo)測(cè)會(huì)有一定的局限性[9-10]。本研究二次消融均采用倒U的操作方式，倒U至肺動(dòng)脈瓣上標(biāo)測(cè)或流出道鄰近結(jié)構(gòu)系統(tǒng)標(biāo)測(cè)有可能增加標(biāo)測(cè)消融的成功率，減少?gòu)?fù)發(fā)率。瓣上起源的PVC靶點(diǎn)形態(tài)特別是靶點(diǎn)反轉(zhuǎn)電位對(duì)預(yù)測(cè)消融成功很有意義。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究為回顧性分析，入選病例局限于Array球囊標(biāo)測(cè)系統(tǒng)術(shù)后復(fù)發(fā)患者。其次樣本量較小，以描述性研究為主，需要更大樣本量研究證實(shí)。