李康 丁燕生 周菁

近年來關(guān)于右室流出道肺動脈竇室性早搏(簡稱室早)/室性心動過速(簡稱室速)瓣上消融的研究較為引起關(guān)注[1-2]，消融導管頭端和桿身在肺動脈內(nèi)做倒“U”塑形，消融的靶點位置究竟是不是在瓣上以及是否會損傷肺動脈瓣并不容易確定[3]。左室流出道尤其是左室頂部(Summit區(qū))結(jié)構(gòu)復雜，有部分學者認為此部位及鄰近區(qū)域的室早有時需要做“解剖消融”，成功靶點可能并非最早激動起源[4]。左右室的乳頭肌因為結(jié)構(gòu)復雜、位置多變，以往很難消融成功且復發(fā)率較高[5-6]。而His束旁室早，易發(fā)生傳導束損傷，消融風險高。三維心腔內(nèi)超聲有助于解剖關(guān)系的判斷和導管貼靠的定位，筆者探討使用Soundstar三維心腔內(nèi)超聲導管(簡稱Soundstar導管，Johnson，美國)，在Carto3三維系統(tǒng)中(Johnson，美國)行左右室及鄰近結(jié)構(gòu)的解剖重建，結(jié)合室早/室速激動標測進行精準消融的方法。

1 資料與方法

1.1研究對象 自2016年4月至2019年7月，本中心使用Soundstar三維心腔內(nèi)超聲導管進行特發(fā)性室早/室速標測消融17例患者，年齡[49.53±12.79(28～74)]歲，男女比例10∶7。術(shù)前常規(guī)行24 h動態(tài)心電圖、經(jīng)胸超聲心動檢查，部分患者術(shù)前接受了心臟增強核磁掃描，以除外明顯結(jié)構(gòu)性心臟病。

1.2標測與消融 術(shù)中常規(guī)穿刺雙側(cè)股靜脈，置入6 F和8 F靜脈鞘管，部分患者使用Swartz長鞘，術(shù)前根據(jù)心電圖判斷室早/室速為左室起源的病例則穿刺股動脈和/或采取穿刺房間隔入路，每例患者術(shù)中均置入十極可調(diào)彎冠狀竇電極。標測與消融具體流程如下：

(1)經(jīng)左側(cè)股靜脈置入12 F靜脈鞘。

(2)經(jīng)左側(cè)12 F股靜脈鞘送入10 F Soundstar導管。

(3)將Soundstar導管送至右房內(nèi)打P彎貼靠右房后壁進行呼吸門控。

(4)在右房中部平卵圓窩水平的基本位(homeview)切面，可見主動脈長軸、主動脈竇無冠竇和右冠竇、右房、三尖瓣、右室。在主動脈竇無冠竇(NCC)與三尖瓣環(huán)之間標記His束心房側(cè)所在位置，同時進行主動脈長軸建模。順鐘向旋轉(zhuǎn)Soundstar導管即可完成右室長軸建模，在逐個超聲扇面上標記三尖瓣瓣環(huán)附著點。

(5)Soundstar導管在右房內(nèi)，右前斜位體位，平His束水平，參照上一步驟標記的三尖瓣環(huán)，打A彎前送跨越三尖瓣環(huán)進入右室內(nèi)，此時松開A彎順鐘向旋轉(zhuǎn)180度可進行主動脈根部(主動脈竇)短軸建模。此時Soundstar導管位于右室流出道下方，恰好鄰近于右室流出道、主動脈竇的左冠竇和右冠竇。

(6)Soundstar在右室流出道下方，超聲扇面打向“俯視位”可直視采集到右室乳頭肌和調(diào)節(jié)束圖像。逆鐘向旋轉(zhuǎn)Soundstar導管即可見到右室調(diào)節(jié)束插入游離壁處。

(7)Soundstar導管順鐘向旋轉(zhuǎn)即貼向室間隔，調(diào)整超聲扇面角度沿室間隔打L彎，將導管頭端自上而下壓低，即可進行左室長軸及左室乳頭肌建模。

(8)完成左室長軸建模之后，松L彎，貼在右室室上嵴，逐漸旋轉(zhuǎn)Soundstar導管使得超聲扇面由心底部逐漸移動至心尖部，進行左室和右室短軸建模。

(9)根據(jù)體表心電圖室早/室速形態(tài)，判斷大致起源。對于以下情況：

①對于需要鑒別右室流出道肺動脈竇瓣上與瓣下的病例，將Soundstar導管在右房內(nèi)打A彎跨三尖瓣環(huán)后松開A彎送至右室室上嵴，之后打P彎扇面指向流出道同時順鐘向轉(zhuǎn)向室間隔，即可清晰展示主動脈竇短軸與肺動脈竇長軸，辨認肺動脈竇瓣上與瓣下。

②對于需要鑒別主動脈竇瓣上、瓣下和主動脈瓣-二尖瓣連接部(AMC)的病例，主動脈竇的三個竇、二尖瓣環(huán)需要在竇性心律下按照長軸+短軸交叉的原則分別精細建模。消融時Soundstar導管回到homeview切面稍打P彎超聲扇面指向左上方即可展示主動脈竇長軸來判斷瓣上或瓣下。

③對于需要鑒別左室乳頭肌和左前/后分支起源的病例，在竇性心律下使用Soundstar導管進行左室乳頭肌長軸建模，室早/室速激動標測和消融時Soundstar導管的超聲扇面仍保持左室乳頭肌長軸切面，以確定消融導管頭端的位置和貼靠。

④對于疑似His束旁或鄰近部位室早的病例，需要使用消融導管在左、右室間隔側(cè)與主動脈竇無冠竇和右冠竇進行精細標測。Soundstar導管跨三尖瓣環(huán)后送至右室室上嵴，打L彎超聲扇面向下同時顯示左右室長軸和室間隔，或在右房側(cè)接近homeview角度展示三尖瓣環(huán)，即可直視消融導管頭端與三尖瓣環(huán)間隔部的貼靠。

(10)三維解剖建模完成之后，使用Tc或ST冷鹽水灌注消融導管(Johnson & Johnson，美國)進行點對點逐點室早/室速激動標測，此時Soundstar導管隨消融導管的移動平行打超聲扇面，在實時心腔內(nèi)超聲直視下判斷消融靶點的心室壁與毗鄰解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，如瓣環(huán)、肌小梁，以及消融導管頭端的貼靠。

(11)右室流出道起源的室早/室速病例分別在肺動脈竇的瓣下和瓣上進行激動標測，主動脈竇及鄰近起源的病例分別在主動脈竇的瓣上和瓣下進行標測。消融靶點室早較體表提前20 ms以上，部分患者局部有碎裂多波折電位。設置射頻儀為冷鹽水灌注功率模式，功率30～35 W，冷鹽水灌注17 ml/h，放電30 s之內(nèi)室早消失為有效消融靶點。

(12)消融后觀察至少15 min，并靜脈輸注異丙基腎上腺素至心率上升至120次/分，再觀察至心率下降到給藥前水平后15 min，室早消失，室速患者重復心室刺激不能再誘發(fā)心動過速，為即刻消融成功。

(13)消融術(shù)后隨訪3個月以上，分別于術(shù)后1個月和3個月復查24 h動態(tài)心電圖，室早負荷較術(shù)前減少≥70%或消失為有效。

2 結(jié)果

17例病例(15例室早、2例室速)，消融靶點分別位于：2例主動脈竇、1例主動脈瓣-二尖瓣連接部(AMC)、4例左室乳頭肌、2例左前分支、1例左后分支、3例右室流出道肺動脈竇瓣上、1例右室流出道前下、2例右室乳頭肌、1例His束旁(三尖瓣環(huán)間隔部)。上述部分病例的體表心電圖、X線靶點圖、Soundstar心腔內(nèi)超聲三維重建模型、及心腔內(nèi)超聲圖分別見圖1～6。

17例患者消融術(shù)中室早/室速均消失，100%消融即刻成功。消融術(shù)后隨訪3個月以上(3～28個月)，其中1例(5.88%)患者(起源于右室流出道肺動脈右竇)室早有復發(fā)。另外1例(5.88%)患者(起源于三尖瓣環(huán)間隔部His束旁室早)消融術(shù)后出現(xiàn)腹股溝血腫，后逐漸吸收，無其他不良并發(fā)癥。

3 討論

Soundstar三維心腔內(nèi)超聲使得室性心律失常的標測與消融可視化，對于二維透視和三維標測上“不可見”的結(jié)構(gòu)可以清晰直視，并實時顯示導管與特定解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，和連續(xù)觀察導管頭端與組織的接觸與貼靠[7]。既能夠提供準確的解剖定位信息，又能夠提高消融有效性，還能夠直視消融過程中心肌組織回聲的變化，避免過度損傷。對于器質(zhì)性心臟病室速還可辨認致心律失常心肌瘢痕。本組室性心律失常消融病例中，有1例為肥厚型心肌病， Soundstar直視下可見左室乳頭肌異常粗大，室早起源于左后乳頭肌，成功消融術(shù)后隨訪18個月室早未復發(fā)(見圖1)。

心腔內(nèi)超聲可見消融導管頭端貼靠在左后乳頭肌的兩側(cè)進行消融。ABL：消融導管；CS：冠狀靜脈竇電極；Soundstar：心腔內(nèi)超聲導管；ICE：心腔內(nèi)超聲；LV：左室；APM：前乳頭肌；PPM：后乳頭?。籌VS：室間隔圖1 合并肥厚型心肌病的左后乳頭肌室早消融

以往認為臨床最常見的特發(fā)性室性心律失常多數(shù)起源于右室流出道，近年來消融導管在肺動脈瓣上倒U構(gòu)型消融被廣泛關(guān)注和推廣，導管頭端貼靠是否倒U構(gòu)型就在肺動脈瓣上？解剖位置僅憑借造影還不能確定，而心腔內(nèi)超聲則可以清晰顯示(見圖2)。在心腔內(nèi)超聲直視下的操作安全性倍增。

心腔內(nèi)超聲可顯示導管頭端位于瓣下和瓣上，該病例在瓣上消融成功。ABL：消融導管；CS：冠狀靜脈竇電極；Soundstar：心腔內(nèi)超聲導管；ICE：心腔內(nèi)超聲；LCC：左冠竇；RCC：右冠竇；NCC：無冠竇；RV：右室；PSC：肺動脈竇；PV：肺動脈瓣圖2 右室流出道室早分別在肺動脈右竇的瓣下和瓣上進行消融

對于主動脈竇及鄰近解剖位置起源的室早，通常稱為Summit室早，此區(qū)域消融困難往往在于解剖屏障造成導管不能到達或不能貼靠，Soundstar心腔內(nèi)超聲可以精準重建解剖結(jié)構(gòu)，并實時顯示導管位置和鄰近解剖關(guān)系(見圖3、4)。需要注意的是靶點與冠狀動脈開口的距離，如果導管頭端心腔內(nèi)超聲確定在主動脈竇的竇底或兩個竇交界處，通常距離冠狀動脈開口在1cm以上，較為安全，可以無需造影。左主干冠狀動脈的開口可以在主動脈竇短軸切面清晰顯示，而右冠狀動脈則可將Soundstar導管送至右室流出道打P彎超聲扇面向上顯示升主動脈長軸再順鐘向旋轉(zhuǎn)至右冠竇上方，即可見右冠狀動脈開口[7-8]。

心腔內(nèi)超聲可見消融導管頭端位于右冠竇的竇底，靶點起始電位碎裂。ABL：消融導管；CS：冠狀靜脈竇電極；Soundstar：心腔內(nèi)超聲導管；ICE：心腔內(nèi)超聲；LCC：左冠竇；RCC：右冠竇；NCC：無冠竇；LV：左室；RV：右室圖3 Summit室早在主動脈竇右冠竇內(nèi)消融

消融靶點位于主動脈竇左冠竇與二尖瓣環(huán)之間，消融導管打彎跨過主動脈瓣反勾在AMC區(qū)域。ABL：消融導管；CS：冠狀靜脈竇電極；Soundstar：心腔內(nèi)超聲導管；ICE：心腔內(nèi)超聲；LCC：左冠竇；RCC：右冠竇；NCC：無冠竇；AMC：主動脈瓣-二尖瓣連接部；MA：二尖瓣環(huán)圖4 Summit室早在主動脈瓣-二尖瓣連接部(AMC)消融

以往的經(jīng)驗告訴我們：乳頭肌起源多數(shù)為室早，分支起源多數(shù)為室速。近年來認為束支和浦肯野氏纖維可以進入乳頭肌[5]。因此通過心電圖室早或室速的QRS波形態(tài)并不能肯定預判起源于乳頭肌還是左前/后分支，心腔內(nèi)電圖中消融導管頭端記錄到浦肯野電位也不能完全鑒別。借助Carto三維標測系統(tǒng)，Soundstar心腔內(nèi)超聲可以展示解剖關(guān)系、導管位置、頭端貼靠，提供更多信息(見圖5)?？梢栽谛那粌?nèi)超聲直視下沿乳頭肌基底部至與腱索連接部進行連續(xù)的激動標測，分辨同組乳頭肌的不同肉柱，和與心室壁的關(guān)系[6]。

心腔內(nèi)超聲可見消融導管貼靠在左室間隔部，而非乳頭肌。ABL：消融導管；CS：冠狀靜脈竇電極；Soundstar：心腔內(nèi)超聲導管；RV：右室；ICE：心腔內(nèi)超聲；LCC：左冠竇；RCC：右冠竇；NCC：無冠竇；LM：冠狀動脈左主干；APM：前乳頭肌；PPM：后乳頭??；LAF：左前分支；LPF：左后分支圖5 左后分支室速消融

His束旁室早，Soundstar導管解剖建模時需要標記His束和三尖瓣環(huán)(三尖瓣膜與瓣環(huán)附著點)，點對點激動標測時精細標測三尖瓣環(huán)間隔部和左右室間隔部，出于安全性考慮，消融推薦在可調(diào)彎長鞘支撐下消融導管打“C”形彎反勾在三尖瓣隔瓣下方[9]。心腔內(nèi)超聲可以直視導管穩(wěn)定性和與His束的空間距離(見圖6)。

綜上所述，對于不同部位室性心律失常，使用Soundstar心腔內(nèi)超聲導管和Carto三維標測系統(tǒng)，可直視導管位置與貼靠，有助于提高消融成功率和安全性，期待更多經(jīng)驗積累。