韓素玲，朱宇，于敏

江蘇省高郵市婦幼保健院，江蘇高郵 225600

精神發(fā)育遲滯/遲緩(mental retardation，MR/DD)是指?jìng)€(gè)體在發(fā)育成熟前(通常指18 歲以前)由于智力發(fā)育障礙或受阻，而導(dǎo)致的智力功能明顯低于同齡水平同時(shí)伴有社會(huì)適應(yīng)困難為主要特征的一種綜合征[1]。 精神發(fā)育遲滯/遲緩是兒童神經(jīng)疾患中最常見的癥狀之一，也是導(dǎo)致兒童終身殘疾的主要原因。 2000 年抽樣調(diào)查報(bào)告證實(shí)我國(guó)0～6 歲兒童智力殘疾現(xiàn)患率為0.931%，相當(dāng)于我國(guó)有智力殘疾兒童13000 萬人，年均發(fā)現(xiàn)率為0.133%[2]。 MR/DD 病因復(fù)雜，為進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)防和早期干預(yù)措施，降低MR/DD 的發(fā)生率，該文就高郵市0～6 歲精神發(fā)育遲滯于2016 年12 月—2018 年6 月接受治療且同意該次調(diào)查研究的153 兒童實(shí)施對(duì)照研究，探討與精神發(fā)育遲滯發(fā)生及嚴(yán)重程度的影響因素，為MR/DD 的健康預(yù)防提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于高郵市婦幼保健院兒童保健心理門診確診的兒童94 例；高郵市殘聯(lián)聯(lián)合高郵市婦幼保健院每年對(duì)全市0～6 歲兒童進(jìn)行DDST 普遍篩查，發(fā)現(xiàn)可疑和異常病例，轉(zhuǎn)診到婦幼心理門診進(jìn)行研究確診的患兒59 例。 共查出0～6 歲MR/DD 患兒153 例，其中MR/DD1 級(jí)16 例、2 級(jí)23 例、3 級(jí)35 例、4 級(jí)79例。 153 例對(duì)照組進(jìn)行同樣的調(diào)查，對(duì)照組兒童要求與病例組年齡相差不超過6 個(gè)月，與研究家庭中第一孩同性別，且在婦幼門診接受體檢的正常兒童。 該次研究由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展，且所有患者家屬簽訂了知情同意書。

1.2 方法

按照DSM-9 診斷標(biāo)準(zhǔn)，量表：0～4 歲兒童采用蓋塞爾發(fā)育商量表中文修訂版 （Gesell Development Scale）,4～6 歲兒童用學(xué)前和學(xué)齡初期中國(guó)韋氏兒童智力量表 （Chinese Wechsler Preschool and Premary Scale Intelligence,WPPSI），＞6 歲兒童用中國(guó)韋氏兒童智力量表（Chinese Wechsler Intelligence Scale for Children,C-W）及嬰兒-初中學(xué)生社會(huì)生活能力量。 發(fā)育商分級(jí)：智力商數(shù)（intelligence quotient,IQ）/發(fā)育商素 （developmental quotient,DQ）＜70 分同時(shí)伴有社會(huì)適應(yīng)性能力缺陷者診斷為智力低下。 輕度智力低下：55＜IQ（DQ）＜70，中度智力低下：40＜IQ（DQ）＜55。 重度智力低下：25＜IQ（DQ）＜40，極重度智力低下：IQ（DQ）＜25。 對(duì)所有MR/DD 患兒的監(jiān)護(hù)人，采用問卷調(diào)查的方式，主要對(duì)MR/DD 患兒父母親一般情況，母親孕前及孕期生理心理狀況、圍生期情況、部分環(huán)境因素、相關(guān)重大疾病家族史等涉及遺傳、環(huán)境及生物學(xué)3 個(gè)方面因素共20 項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用統(tǒng)一的調(diào)查表由經(jīng)過培訓(xùn)合格的醫(yī)師進(jìn)行智力診斷并對(duì)兒童母親回顧調(diào)查收集資料， 使用SAS9.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料[n(%)]采用χ2檢驗(yàn)、非參數(shù)假設(shè)檢驗(yàn)、單因素非條件Logistic 回歸分析和多因素非條件Logistic 回歸分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

2 結(jié)果

2.1 精神發(fā)育遲滯嚴(yán)重程度影響因素分析

孕母年齡按從小到大排序，精神發(fā)育遲滯嚴(yán)重程度按從輕到重排序， 分析結(jié)果顯示孕母年齡增大與MR/DD 嚴(yán)重程度增加有關(guān)（χ2CMH=4.176，P=0.031）。見表1。

表1 孕母年齡與精神發(fā)育遲滯嚴(yán)重程度[n(%)]

2.2 精神發(fā)育遲滯發(fā)生單因素分析

病例組與對(duì)照組比較，MR/DD 與母親產(chǎn)時(shí)因素、孕早期病毒感染、孕期精神刺激、孕母年齡、月經(jīng)紊亂、家族性遺傳因素等5 個(gè)因素有關(guān)（P＜0.05）。

2.3 精神發(fā)育遲滯多因素Logistic 分析

在精神發(fā)育遲滯發(fā)病的多因素的分析中，最終引入回歸方程患MR/DD 的危險(xiǎn)因素OR 值從高到低依次為產(chǎn)時(shí)因素、早期病毒感染、孕期精神刺激、孕母年齡、月經(jīng)紊亂。見表2。MR/DD 疾病嚴(yán)重程度OR 值從高到低依次為家族史、圍生期窒息、孕期精神刺激、孕早期病毒感染、孕母年齡。 見表3。

3 討論

精神發(fā)育遲滯是一種多因素的疾病，即遺傳和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。 該研究結(jié)果顯示，MR/DD 的發(fā)病影響因素包括產(chǎn)時(shí)因素、孕早期病毒感染，孕期精神刺激，孕母年齡、月經(jīng)紊亂、家族性遺傳。

表20～6 歲兒童精神發(fā)育遲滯多因素的Logistic 回歸分析

表30～6 歲兒童精神發(fā)育遲滯嚴(yán)重程度多因素的Logistic 回歸分析

3.1 孕母年齡與MR/DD

該研究調(diào)查顯示，151 例MR/DD 患者中， 有15例患兒母親年齡大于35 歲，且15 例中，有9 例是一、二級(jí)。分析結(jié)果顯示，孕母年齡增大與MR/DD 嚴(yán)重程度增加有關(guān)。這與平時(shí)孕前優(yōu)生要求的最佳生育年齡在30 歲以前相一致。如今環(huán)境污染、電磁輻射等因素時(shí)刻都在威脅著女性體內(nèi)的卵子。女性因此出現(xiàn)先兆流產(chǎn)的孕婦自然增多。 尤其是長(zhǎng)期在高輻射、高污染環(huán)境下工作的夫妻， 患不孕不育或者流產(chǎn)的幾率更大，甚至還可能在無形中發(fā)生卵子染色體異常，從而生下畸形兒。

3.2 家族遺傳因素與MR/DD

該研究調(diào)查顯示，151 例MR/DD 患者中， 有10例父母MR/DD，有23 例兄弟姐妹MR/DD，而對(duì)照組中無一例兒童家中有MR/DD 病史。MR/DD 發(fā)病多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，病例組與對(duì)照組比較，家族先天患有MR/DD 或者同胞兄弟姐妹患有MR/DD 的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 因此， 要加強(qiáng)優(yōu)生優(yōu)育的宣傳， 對(duì)于有家族MR/DD 的孕婦更要做好孕前優(yōu)生檢查，產(chǎn)前篩查，新生兒疾病篩查工作，減少M(fèi)R/DD 的發(fā)生。

3.3 圍生期窒息與MR/DD

圍產(chǎn)期窒息是引起MR/DD 的又一重要原因。 該調(diào)查顯示，151 例MR/DD 中， 圍生期窒息引起MR/DD 共24 例。 足月產(chǎn)是保護(hù)因素，新生兒窒息是危險(xiǎn)因素，與李靜等人的研究一致[5]，其研究數(shù)據(jù)表示，圍產(chǎn)期窒息（I2=P=0.60）導(dǎo)致患兒出現(xiàn)精神發(fā)育遲滯的發(fā)生率和正常兒童相比較高達(dá)7.73 倍左右，位居第1位。 剖宮產(chǎn)在家庭同胞研究中成為MR/DD 的保護(hù)因素，可能是因?yàn)榈谝惶镸R/DD，為避免分娩導(dǎo)致的不良影響，生育二孩時(shí)，直接選擇剖宮產(chǎn)降低MR/DD的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 2017 年隨著全面二孩政策的放開，剖宮產(chǎn)是否真能降低MR/DD 的風(fēng)險(xiǎn)， 有待進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行相關(guān)研究。

3.4 社會(huì)心理因素

社會(huì)心理因素對(duì)小兒的智力發(fā)育影響因素較大。OR 值比較高，生活事件包括遭到意外的精神打擊、對(duì)分娩的焦慮、與周圍人關(guān)系惡化、孕期情緒不佳等，這些因素可以通過孕母的心理狀態(tài)不佳間接影響胎兒的神經(jīng)精神發(fā)育[3-4]。這次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，孕期精神刺激，尤其是大多數(shù)3 級(jí)、4 級(jí)MR/DD 患兒與社會(huì)心理因素更是息息相關(guān)。 2007 年國(guó)家開始實(shí)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，孕產(chǎn)婦保健服務(wù)內(nèi)容包括孕期心理保健指導(dǎo)。實(shí)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)11 年來，孕產(chǎn)婦的早孕建卡率、健康管理率，產(chǎn)后訪視率等均穩(wěn)步提高，但對(duì)于孕期心理保健，診療保健技能還不夠完善。 主要是各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)心理門診不能正常開展，醫(yī)護(hù)人員本身的心理診療技術(shù)水平還有不高。

3.5 生物學(xué)因素與MR/DD

該研究發(fā)現(xiàn)與MR/DD 有相關(guān)性的生物學(xué)因素為孕早期病毒感染。孕早期病毒感染可能通過各種途徑參予到MR/DD 的發(fā)病并影響疾病嚴(yán)重程度[5]。單因素分析結(jié)果顯示病例組與對(duì)照組孕早期病毒感染具有顯著差異性。 多因素分析結(jié)果顯示，孕早期的病毒感染具有較高的OR 值， 是MR/DD 嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素之一[6-7]。 該研究153 例中母親孕早期病毒感染37 例，達(dá)24%。 孕早期病毒感染一是可能導(dǎo)致病毒直接透過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，造成胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常；二是病毒感染造成高熱和代謝紊亂產(chǎn)生的毒素間接影響。故母親應(yīng)當(dāng)避免孕早期病毒感染以預(yù)防MR/DD 的發(fā)生。 該研究結(jié)果和李燕等[8]的研究結(jié)果一致，其研究結(jié)果表示，母親孕期感染是造成患兒精神發(fā)育遲滯的影響性因素之一，其研究結(jié)果分析了神經(jīng)行為發(fā)育障礙15 例及神經(jīng)行為發(fā)育正常73 例，經(jīng)過單因素及多因素分析結(jié)果顯示孕期感染的OR 為43.644,95%CI 為2.545～748.368，P=0.009， 為獨(dú)立因素。 在該研究中孕早期病毒感染的OR 為4.115，95%CI 為2.038～7.895， 也認(rèn)為感染是導(dǎo)致精神發(fā)育遲滯的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 因此，母親孕期疾病容易導(dǎo)致患兒畸形，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、宮內(nèi)窘迫等不良現(xiàn)象，由于引發(fā)患兒智力障礙的因素復(fù)雜多樣，因此臨床建議需要加強(qiáng)對(duì)孕期、圍生期的保健、避免對(duì)患兒造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，從而促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育[9-10]。

綜上所述，MR/DD 是遺傳因素、環(huán)境因素及生物學(xué)因素、社會(huì)心理因素等多因素綜合作用的結(jié)果。 開展大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查應(yīng)該能夠更確切地揭示相關(guān)的病因，為預(yù)防MR/DD 的發(fā)生提供資料。目前隨著二孩政策的全面放開， 更要做好孕產(chǎn)婦健康管理，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)孕期心理門診的建設(shè)、 人員的配備，以降低MR/DD 的發(fā)生。