黃志堅(jiān) 陳曉 洪玲 曾苗

黃斑前膜是常見(jiàn)的發(fā)生于玻璃體視網(wǎng)膜界面的一類(lèi)疾病，它以黃斑區(qū)細(xì)胞遷延、增生形成纖維膜為主要特征[1]。Mitchell等[2]報(bào)道，小于60歲人群中有2%的患病率，但大于70歲人群中有12%的患病率。大約10%的黃斑前膜患者需行手術(shù)治療，單純剝除黃斑前膜約有3%的患者可能復(fù)發(fā)需再次手術(shù)[3]。玻璃體切割(pars plana vitrectomy，PPV)聯(lián)合內(nèi)界膜(internal limiting membrane，ILM)剝除是治療特發(fā)性黃斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane，IEM)的有效方法[4]。Govetto等[5]報(bào)道，263眼黃斑前膜中有58眼存在黃斑中心凹下沉積物，占22.1%，黃斑中心凹下沉積物在黃斑前膜中所占比例不小。因此，我們對(duì)一組IEM患者行PPV聯(lián)合ILM剝除手術(shù)，對(duì)比分析有無(wú)黃斑中心凹下沉積物手術(shù)前后視力、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(central macular thickness，CMT)情況?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性非隨機(jī)臨床研究。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者均知情并簽署同意書(shū)。選取2017年1月至10月在我院行25G PPV聯(lián)合ILM剝除治療的IEM患者41例41眼納入研究。其中，男20例20眼，女21例21眼；右眼18眼，左眼23眼。年齡48～82(65.88±7.98)歲。病程 1～24個(gè)月，平均8.1個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過(guò)病史和光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)確診為IEM；(2)患者自訴視力下降或視物變形等不適，BCVA≤0.4；(3)同意本治療方案并能按計(jì)劃完成隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光間質(zhì)混濁嚴(yán)重影響眼底檢查和治療者；(2)既往有眼外傷史、眼部手術(shù)史或眼內(nèi)注射藥物治療史者；(3)排除繼發(fā)性黃斑前膜，如炎癥、手術(shù)后、出血、視網(wǎng)膜靜脈阻塞及糖尿病性視網(wǎng)膜病變等引起的黃斑前膜；(4)視網(wǎng)膜中周部存在變性或裂孔，需行眼內(nèi)激光光凝或冷凍術(shù)治療，進(jìn)行氣體或硅油填充者；(5)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全或其他全身疾病不能耐受手術(shù)治療者。

1.2 檢查項(xiàng)目所有患者均行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、彩色眼底照相、OCT檢查。采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表行BCVA檢查，轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)(logMAR)視力進(jìn)行記錄。眼底彩色照相采用日本Topcon公司TRC-50DX儀進(jìn)行。OCT檢查采用Topcon公司三維OCT-2000儀進(jìn)行，以黃斑為中心，掃描深度2 mm，掃描范圍6 mm×6 mm，圖像像素512×128，記錄患眼CMT。CMT為視網(wǎng)膜色素上皮層(retinal pigment epithelium，RPE)內(nèi)表面到黃斑中心凹視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)表面的垂直距離，重復(fù)檢查3次，取平均值。

1.3 分組按照Govetto等[5]的方法把黃斑中心凹下沉積物定義為以黃斑中心凹為中心大約100 μm的圓形區(qū)域內(nèi)，視網(wǎng)膜下反射增強(qiáng)示沉積物。41例41眼分為2組，組1為有黃斑中心凹下沉積物者8例8眼，組2為沒(méi)有黃斑中心凹下沉積物者33例33眼。兩組患者基線(xiàn)資料見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前兩組患者基本資料

指標(biāo)組別組1組2χ2/t值P值右眼/左眼2/616/17-1.190.24男/女4/416/17-0.080.94年齡/歲65.38±7.1366.00±8.27-0.210.84BCVA/logMAR0.81±0.440.74±0.370.490.63CMT/μm384.63±82.39413.42±86.17-0.860.40

1.4 手術(shù)方法所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)睫狀體平坦部三通道25G PPV。手術(shù)由同一位具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。27例27眼患者聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘出及人工晶狀體植入術(shù)(其中組1有5例5眼，組2有22例22眼)。手術(shù)切除視軸區(qū)混濁的玻璃體，做人工玻璃體后脫離并切除。黃斑區(qū)注入1 g·L-1吲哚菁綠0.2 mL輔助染色I(xiàn)LM，仔細(xì)剝除上下血管弓范圍以?xún)?nèi)的黃斑前膜及ILM。如果ILM染色不明顯，可重復(fù)染色并剝離，玻璃體內(nèi)填充平衡鹽溶液。

1.5 療效評(píng)價(jià)術(shù)后隨訪6個(gè)月。記錄術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月兩組的BCVA、CMT情況。以術(shù)后6個(gè)月為療效觀察時(shí)間點(diǎn)。以患者治療期間和治療后眼部(眼壓、前房炎癥反應(yīng))及全身不良反應(yīng)作為安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)，觀察相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 黃斑中心凹下沉積物情況41例41眼IEM患者手術(shù)順利，術(shù)后患者視功能及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)。沒(méi)有黃斑中心凹下沉積物者33例33眼，占80.5%(圖1)。8例8眼存在黃斑中心凹下沉積物，占19.5%，隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，黃斑中心凹下沉積物逐漸消失，術(shù)后6個(gè)月8眼黃斑中心凹下沉積物全部消失(圖2)。

圖1 沒(méi)有黃斑中心凹下沉積物的1例56歲男性患者手術(shù)前后彩色眼底照相和OCT像。A：術(shù)前彩色眼底照相，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜呈金箔樣反光，伴滲出；B：術(shù)前OCT像，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚，視網(wǎng)膜表面可見(jiàn)強(qiáng)反射光帶附著；C：術(shù)后1個(gè)月彩色眼底照相，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜滲出明顯；D：術(shù)后1個(gè)月OCT像，黃斑前膜已剝除；E：術(shù)后6個(gè)月彩色眼底照相，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜滲出減輕；F：術(shù)后6個(gè)月OCT像，CMT較術(shù)后1個(gè)月降低

2.2 BCVA術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月BCVA均較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=22.99，P=0.00)。術(shù)后6個(gè)月，組1、組2 BCVA均較術(shù)前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.05、6.31，均為P=0.00)。術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間兩組間BCVA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。見(jiàn)表2。

圖2 存在黃斑中心凹下沉積物的1例67歲女性患者手術(shù)前后彩色眼底照相和OCT像。A：術(shù)前彩色眼底照相，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜呈金箔樣反光，伴滲出；B：術(shù)前OCT像，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚，視網(wǎng)膜表面可見(jiàn)強(qiáng)反射光帶附著，橢圓帶下沉積物；C：術(shù)后1個(gè)月彩色眼底照相，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜滲出明顯；D：術(shù)后1個(gè)月OCT像，黃斑前膜已剝除，橢圓帶下沉積物縮?。籈：術(shù)后6個(gè)月彩色眼底照相，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜滲出減輕；F：術(shù)后6個(gè)月OCT像，CMT較術(shù)后1個(gè)月降低，橢圓帶下沉積物基本消失

表2 手術(shù)前后兩組BCVA變化

時(shí)間BCVA/logMAR組1組2χ2/t值P值術(shù)前 0.81±0.440.74±0.370.490.63術(shù)后1個(gè)月0.75±0.210.68±0.340.590.56術(shù)后3個(gè)月0.68±0.250.60±0.300.620.54術(shù)后6個(gè)月0.65±0.240.54±0.261.090.28

2.3 OCT檢查術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月CMT均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=74.70，P=0.00)。術(shù)后6個(gè)月，組1、組2 CMT均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.99、9.31，均為P=0.00)。術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間兩組間CMT比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后兩組CMT變化

時(shí)間CMT/μm組1組2t值P值術(shù)前384.63±82.39413.42±86.17 -0.860.40術(shù)后1個(gè)月347.38±77.76378.76±90.01 -0.91 0.37術(shù)后3個(gè)月316.25±83.42336.52±59.38 -0.80 0.43術(shù)后6個(gè)月288.38±64.64299.85±37.19 -0.48 0.64

2.4 并發(fā)癥41眼IEM治療后，術(shù)后1 d眼壓 25～30 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)者2眼，占4.9%，給予降眼壓藥物治療后眼壓控制并恢復(fù)正常；術(shù)后 1 d 眼壓7～9 mmHg者3眼，占7.3%，2 d后眼壓上升至正常；余36眼眼壓均在正常范圍內(nèi)(10～21 mmHg)。前房可見(jiàn)絮狀或纖維素樣滲出等炎癥反應(yīng)者5眼，占12.2%，給予散瞳、糖皮質(zhì)激素滴眼液滴眼后1周內(nèi)明顯減輕。其余患眼隨訪期間均未見(jiàn)眼部或全身不良反應(yīng)發(fā)生。在術(shù)后6個(gè)月的隨訪期間，所有患眼均未見(jiàn)黃斑前膜復(fù)發(fā)。

3 討論

黃斑前膜在老年人中是一種常見(jiàn)疾病[6]。Bae等[7]以50歲及以上的韓國(guó)人作為研究對(duì)象，5 a IEM的發(fā)病率為3.8%，年齡是IEM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與IEM的發(fā)生顯著相關(guān)。IEM可引起進(jìn)行性的視力下降，部分患者需要手術(shù)治療。

本研究41眼IEM患者術(shù)前BCVA≤0.4，伴或不伴視物變形，均采用PPV聯(lián)合ILM剝除，41眼IEM中8眼存在黃斑中心凹下沉積物，所占黃斑前膜的比例為19.5%。與Dupas等[8]報(bào)道87眼黃斑前膜中有15眼存在黃斑中心凹下沉積物，占17.2%的結(jié)果相似。隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，黃斑中心凹下沉積物逐漸消失，本研究8眼術(shù)后6個(gè)月黃斑中心凹下沉積物均全部消失。Tsunoda等[9]認(rèn)為黃斑中心凹下沉積物是指黃斑中心凹橢圓體區(qū)和交叉區(qū)之間存在的一個(gè)模糊的高反射區(qū)，由黃斑前膜對(duì)黃斑中心凹區(qū)域內(nèi)向牽引力所致。Govetto等[5]認(rèn)為，黃斑中心凹下沉積物是黃斑前膜中Müller細(xì)胞垂直向上牽拉，通過(guò)Müller細(xì)胞傳到視網(wǎng)膜組織的光感受器，破壞感光細(xì)胞與RPE的黏合力，導(dǎo)致脫落混亂的盤(pán)膜在視網(wǎng)膜下腔堆積所致。而Dupas等[8]認(rèn)為，黃斑中心凹下沉積物為感光細(xì)胞和RPE細(xì)胞的代謝產(chǎn)物，黃斑前膜限制感光細(xì)胞及RPE細(xì)胞的吞噬作用，導(dǎo)致碎片沉積。

本研究組1、組2患眼術(shù)后BCVA均較術(shù)前提高，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。Mariotti等[10]報(bào)道，不管是術(shù)前已發(fā)生玻璃體后脫離組還是術(shù)中誘導(dǎo)玻璃體后脫離組，術(shù)后兩組IEM的視力都有所提高，術(shù)后6個(gè)月，術(shù)前玻璃體后脫離組和術(shù)中誘導(dǎo)玻璃體后脫離組視力分別為(0.30±0.12)logMAR和(0.28±0.16)logMAR，較本研究組1、組2患者的BCVA(0.65±0.24)logMAR和(0.54±0.26)logMAR好，可能與文獻(xiàn)中IEM屬于早期患者，術(shù)前視力為(0.45±0.23)logMAR 和(0.48±0.26)logMAR，較本研究組1、組2術(shù)前BCVA (0.81±0.44)logMAR 和(0.74±0.37)logMAR好，黃斑前膜引起視功能損傷輕有關(guān)。有無(wú)黃斑中心凹下沉積物對(duì)手術(shù)前后BCVA恢復(fù)無(wú)明顯影響，兩組間術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月BCVA相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.49，P=0.63；t=1.09，P=0.28)。Dupas等[8]分析87眼IEM患者，把對(duì)側(cè)眼作為對(duì)照組，結(jié)果顯示，黃斑中心凹下沉積物對(duì)術(shù)前、術(shù)后視力均無(wú)影響(P= 0.95、0.99)。因此，黃斑中心凹下沉積物不是術(shù)后視力差預(yù)后的影響因素。

Niwa等[11]研究顯示，隨黃斑前膜手術(shù)后隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，黃斑結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)正常，CMT逐漸下降。本研究結(jié)果提示，術(shù)后6個(gè)月組1、組2 CMT分別為(288.38±64.64)μm 和(299.85±37.19)μm，均較術(shù)前的(384.63±82.39)μm和(413.42±86.17)μm明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，與Bae等[7]研究結(jié)果相似。本研究患者CMT沒(méi)有完全恢復(fù)到正常水平，我們推測(cè)可能與黃斑前膜長(zhǎng)期對(duì)黃斑組織牽拉損傷有關(guān)，特別是嚴(yán)重的黃斑前膜患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)法恢復(fù)到黃斑區(qū)正常結(jié)構(gòu)。本研究組1與組2術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月CMT差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.86，P=0.40；t=-0.48，P=0.64)，與Dupas等[8]認(rèn)為黃斑中心凹下沉積物對(duì)CMT恢復(fù)無(wú)明顯影響結(jié)果相似。因此，黃斑中心凹下沉積物不會(huì)阻礙CMT的恢復(fù)。

本研究不足的是病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短。再者有黃斑中心凹下沉積物者僅8例8眼，進(jìn)行比較時(shí)可能存在偏倚。14眼未行白內(nèi)障手術(shù)治療，術(shù)后晶狀體混濁加重，可能會(huì)影響患者的BCVA，造成手術(shù)后BCVA有偏倚。本研究結(jié)果尚需大樣本、多中心、長(zhǎng)期隨訪結(jié)果加以驗(yàn)證。

本研究結(jié)果表明，25G PPV聯(lián)合ILM剝除治療IEM可以穩(wěn)定提高患者的BCVA，促進(jìn)黃斑結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，有無(wú)黃斑中心凹下沉積物對(duì)手術(shù)后視力、CMT無(wú)明顯影響。綜上我們認(rèn)為，IEM患者存在黃斑中心凹下沉積物并不會(huì)影響患者術(shù)后視力及黃斑結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。