王奕皓 劉顯珍 李 巖 陳付強 艾登斌△

（1青島市市立醫(yī)院本部麻醉疼痛科，青島市臨床麻醉研究中心，青島 266011；2青島大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科，青島 266011）

脊柱內(nèi)鏡技術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快且療效確切，近年來越來越多地應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療[1,2]。脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)過程中為了避免神經(jīng)損傷，一般選擇在局部浸潤麻醉下進行操作，病人保持清醒狀態(tài)，便于術(shù)中準(zhǔn)確地評價其神經(jīng)功能，但術(shù)中病人緊張焦慮，疼痛刺激明顯，特別是在打磨小關(guān)節(jié)和神經(jīng)松解時可引起交感神經(jīng)興奮，嚴(yán)重時可導(dǎo)致心腦血管意外的發(fā)生[3]，因此術(shù)中必要的清醒鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛具有重要意義，符合舒適化醫(yī)療服務(wù)的要求。

目前羥考酮(Oxycodone)是阿片類生物堿的半合成蒂巴因衍生物，是一種新型強效阿片受體激動劑，對內(nèi)臟痛和神經(jīng)病理性疼痛有很大優(yōu)勢，且其阿片類藥物不良反應(yīng)較輕[4,5]。地佐辛是一種部分μ受體激動劑，κ受體拮抗劑，具有較強的鎮(zhèn)痛作用，且呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率低，在臨床中可單獨或與其他藥物聯(lián)合用于各類手術(shù)的輕、中、重度疼痛[6]。目前關(guān)于評價在監(jiān)測麻醉(monitored anesthesia care,MAC)下羥考酮應(yīng)用于脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)的臨床研究國內(nèi)外報道均較少。本研究擬探討羥考酮超前鎮(zhèn)痛在脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)中的作用，為臨床提供依據(jù)。

方 法

1.一般資料

本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與病人及家屬簽署知情同意書。選擇2017年9月至2018年3月于我院擇期局麻下行經(jīng)皮穿刺椎間孔髓核摘除術(shù)病人60例，性別不限，年齡35～60歲，ASA分級I或II級，無局麻藥或阿片類藥物過敏史、精神異常史、近期服用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物史、嚴(yán)重呼吸或循環(huán)系統(tǒng)疾病史。采用隨機數(shù)字表法，將病人分為2組(n=30)：羥考酮組（O組）和地佐辛組（D組）。

2.方法

病人入室后開放靜脈通路，面罩吸氧，氧流量4 L/min，監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)。由同一名對分組不知情的麻醉護士于手術(shù)前15 min靜脈給藥，羥考酮組（O組）靜脈緩慢注射羥考酮注射液（鹽酸羥考酮注射液，規(guī)格：1 ml:10 mg，劑型：注射劑，來源：Napp Pharmaceuticals Limited）0.1 mg/kg；地佐辛組（D組）靜脈緩慢注射地佐辛注射液（地佐辛注射液，規(guī)格：1 ml:5 mg，劑型：注射劑，來源：揚子江藥業(yè)集團有限公司）0.1 mg/kg。術(shù)中用0.2%羅哌卡因（鹽酸羅哌卡因注射液，規(guī)格：10 ml:75 mg，劑型：注射劑，來源：AstraZeneca AB）行皮膚、皮下、肌層、小關(guān)節(jié)逐層局部浸潤麻醉，手術(shù)開始后術(shù)程如病人訴疼痛難以忍受，追加羅哌卡因局部浸潤，手術(shù)操作均由同一名疼痛科醫(yī)師完成。

3.觀察和記錄指標(biāo)

由同一名對分組不知情的麻醉醫(yī)師評估并記錄各項指標(biāo)。分別觀察記錄入室時(T0)、手術(shù)開始(T1)、打磨小關(guān)節(jié)時(T2)、神經(jīng)松解時(T3)和縫合傷口(T4) MAP、HR、SpO2、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)及警覺/鎮(zhèn)靜評分(the observer's assessment of alertness/sedation scale,OAA/S)，統(tǒng)計術(shù)中羅哌卡因的用量。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組間比較采用成組t檢驗，不同時間點的比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料比較

兩組病人性別構(gòu)成比、年齡、體重和手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。術(shù)中羅哌卡因用量比較：與D組比較，O組術(shù)中羅哌卡因用量明顯降低（P＜0.05，見表1）。

2.生命體征比較

與入室時(T0)比較，在手術(shù)開始(T1)、打磨小關(guān)節(jié)時(T2)、神經(jīng)松解時(T3)時，D組平均動脈壓和心率明顯升高(P＜0.05)；與入室時(T0)比較，在手術(shù)開始(T1)、打磨小關(guān)節(jié)時(T2)、神經(jīng)松解時(T3)時，O組平均動脈壓和心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；與D組比較，O組在在手術(shù)開始(T1)、打磨小關(guān)節(jié)時(T2)、神經(jīng)松解時(T3)時平均動脈壓和心率均明顯降低(P＜0.05)，血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。

3.VAS評分和OAA/S評分比較

與D組比較，在手術(shù)開始(T1)、打磨小關(guān)節(jié)時(T2)、神經(jīng)松解時(T3)和縫合傷口(T4)時，O組疼痛視覺模擬評分和警覺/鎮(zhèn)靜評分均明顯降低（P＜0.05，見表3）。

4.不良反應(yīng)比較

兩組均未發(fā)生低氧血癥 (SpO2＜90%)、呼吸抑制、惡心嘔吐及瘙癢等不良反應(yīng)。

討 論

隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)逐漸成為重要的微創(chuàng)治療手段，并取得了良好的臨床效果[7,8]。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)不僅可以直接切除椎管內(nèi)突出物，徹底摘除退變髓核，直接緩解其對脊髓和神經(jīng)根的壓迫，而且能保持腰椎解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)的穩(wěn)定性。脊柱內(nèi)鏡手術(shù)一般采用局部麻醉，病人手術(shù)過程完全清醒，與手術(shù)醫(yī)師反饋感覺信息，確保不損傷神經(jīng)、硬膜囊及其他重要組織。但骨膜及纖維環(huán)外側(cè)神經(jīng)末梢豐富，在椎間孔成形期，特別是打磨小關(guān)節(jié)和神經(jīng)松解時可引起病人強烈的疼痛刺激，導(dǎo)致病人血壓升高、心率增快及緊張恐懼。目前有證據(jù)證實急性疼痛不僅延長病人住院時間，且是術(shù)后轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁吹囊粋€危險因素，因此出現(xiàn)手術(shù)操作引起的急性疼痛時應(yīng)給予適當(dāng)干預(yù)與治療[9,10]。

羥考酮是阿片類μ受體和κ受體雙重激動劑[11]，通過激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸前神經(jīng)末梢細胞膜阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[12]。其代謝產(chǎn)物的脂溶性低于羥考酮，限制了中樞神經(jīng)系統(tǒng)對其攝取，因此沒有明顯的鎮(zhèn)痛作用[13]。鎮(zhèn)痛藥物相對效價換算時，10 mg羥考酮與100 mg曲馬多、10 mg嗎啡、0.1 mg芬太尼、0.01 mg舒芬太尼、10 mg地佐辛互為等效[14]。地佐辛作為κ受體激動劑和μ受體拮抗劑，其鎮(zhèn)痛強度、起效時間和作用持續(xù)時間與嗎啡相當(dāng)，成癮性小，被廣泛用于治療圍術(shù)期疼痛、內(nèi)臟痛及癌性疼痛。有研究發(fā)現(xiàn)地佐辛在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時，可顯著降低病人術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制的發(fā)生率[15,16]，因此本研究選擇等效劑量的羥考酮和地佐辛進行比較。

本研究在手術(shù)前15 min靜脈注射兩組病人分別注射鎮(zhèn)痛藥物，經(jīng)過術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)開始時藥物已發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。本研究術(shù)前靜脈應(yīng)用羥考酮后，入室時比較，手術(shù)過程病人平均動脈壓和心率無明顯變化，而地佐辛組術(shù)中平均動脈壓和心率明顯升高，表明術(shù)前靜脈輸注羥考酮可使病人術(shù)中血流動力學(xué)更穩(wěn)定，明顯降低病人術(shù)中交感神經(jīng)張力，其機制為羥考酮作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ受體和κ受體，可延緩?fù)从X傳遞、提高疼痛閾值及防止神經(jīng)痛覺敏化。本研究O組在術(shù)前靜脈應(yīng)用羥考酮后明顯降低病人術(shù)中VAS評分和OAA/S，表明羥考酮具有明顯的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可明顯減輕病人術(shù)中疼痛，緩解病人緊張焦慮情緒，與國內(nèi)研究[17]結(jié)果一致，可能由于羥考酮是雙阿片類受體（μ受體和κ受體）激動劑，具有更明強的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜作用。本研究發(fā)現(xiàn)羥考酮組術(shù)中羅哌卡因用量明顯少于地佐辛組，提示羥考酮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用較強，對術(shù)中局麻藥有節(jié)儉作用，在緩解病人術(shù)中疼痛不適的同時，有利于防止病人術(shù)中局麻藥應(yīng)用過量。

表1 兩組病人一般情況、手術(shù)時間和羅哌卡因用量的比較(n=30,±SD)

表1 兩組病人一般情況、手術(shù)時間和羅哌卡因用量的比較(n=30,±SD)

*P＜0.05，與 D 組對比

組別 性別構(gòu)成比（男/女）年齡（歲） 體重(kg) 手術(shù)時間(min) 羅哌卡因用量(ml)D 17/13 47.3±11.5 71.2±9.8 72.4±8.9 35.5±5.3 O 19/11 49.1±9.0 73.7±11.3 69.5±10.5 26.3±3.6*

表2 兩組各時點HR、MAP、SpO2比較(n=30,±SD)

表2 兩組各時點HR、MAP、SpO2比較(n=30,±SD)

*P＜0.05，與 D 組對比； #P＜0.05，與 T0對比

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 HR(bpm) D 77.1±10.2 90.1±9.5# 89.5±8.6# 88.7±7.2# 81.9±8.8 O 80.4±11.9 82.2±6.8* 81.7±10.3* 85.3±11.3* 79.2±8.8 MAP (mmHg) D 82.5±9.1 96.6±8.3# 99.6±7.3# 98.4±6.9# 85.3±5.7 O 99.0±0.6 98.8±0.5 98.6±0.7 99.0±0.3 99.1±0.6 83.3±8.5 88.1±8.2* 89.1±6.9* 87.1±8.2* 84.9±7.3 SpO2 (%) D 98.9±0.5 99.0±0.3 99.1±0.2 98.9±0.4 99.0±0.5 O

表3 兩組病人不同時點VAS和OAA/S評分的比較(n=30,±SD)

表3 兩組病人不同時點VAS和OAA/S評分的比較(n=30,±SD)

*P＜0.05，與 D 組對比

4.0±0.3* 4.3±0.6* 4.2±0.5* 4.0±0.4*2.6±0.9* 3.6±1.1* 3.1±0.7* 1.0±0.4*OAA/S D 4.4±0.3 5.0±0.0 5.0±0.0 4.6±0.4 O指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 VAS D 4.2±1.1 5.7±1.2 5.3±1.3 2.0±0.7 O

本研究兩組病人均未發(fā)生低氧血癥、呼吸抑制、惡心嘔吐及瘙癢等不良反應(yīng)，提示羥考酮和地佐辛均可作為安全有效的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用于臨床，與國內(nèi)外研究結(jié)果相似[18～21]。其原因可能為μ受體激動后可產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛作用的同時也會引起呼吸抑制、惡心嘔吐及瘙癢等不良反應(yīng)，而地佐辛為μ受體拮抗劑，羥考酮與阿片μ受體親和力較低，為嗎啡的1/10～1/5。但Dahan等[22]研究顯示，圍手術(shù)期阿片類藥物應(yīng)用所致呼吸抑制發(fā)生率可達0.5%～2%，靜脈注射羥考酮后，血藥濃度短時間內(nèi)達到峰值，μ受體大量激活，可誘發(fā)呼吸抑制。建議在靜脈注射羥考酮時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護病人呼吸狀態(tài)，警惕呼吸抑制的發(fā)生。本研究中羥考酮組均未發(fā)生呼吸抑制，可能與其應(yīng)用劑量較小有關(guān)，本研究未對羥考酮不同劑量進行比較，故其應(yīng)用于脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)的安全有效劑量有待于進一步研究。

綜上所述，術(shù)前靜脈注射羥考酮0.1 mg/kg可安全應(yīng)用于脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)，可顯著減輕病人疼痛，且具有一定的鎮(zhèn)靜作用。