路華杰 趙 焰

（湖北省中醫(yī)院 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 湖北省中醫(yī)研究院推拿康復(fù)疼痛科，武漢 430074）

帶狀皰疹皮損已經(jīng)愈合1月以上,但仍有持續(xù)、頑固、劇烈的難治性疼痛稱為帶狀皰疹后神經(jīng)痛(post herpetic neuralgia,PHN)[1]，存在著發(fā)病率高、患病周期長等特點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道帶狀皰疹的發(fā)病率為20%～30%，其中帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)病率為10%～70%[2]，大約有20%的帶狀皰疹病人在發(fā)病后3個(gè)月報(bào)告有疼痛發(fā)生，15%的病人在發(fā)病兩年后報(bào)告有疼痛發(fā)生[3]。以50歲以上成年人多見，嚴(yán)重影響病人的身心健康和工作生活質(zhì)量[4]。因此，如何及時(shí)有效地控制疼痛、提高病人生活質(zhì)量則成為帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人康復(fù)的重點(diǎn)。近年來，大量臨床研究證實(shí)，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(stellate ganglion block,SGB)可以顯著改善上肢疼痛病人的疼痛程度，對(duì)于上肢疼痛病人的康復(fù)有積極的作用[5]。本研究采用盲法頸前入路星狀神經(jīng)節(jié)阻滯綜合治療30例上肢帶狀皰疹后神經(jīng)痛，取得較好臨床療效，現(xiàn)將探索經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

方 法

1.一般資料

選擇2014年10月至2017年10月湖北省中醫(yī)院疼痛康復(fù)疼痛科門診確診為上肢帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人，共61例。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（30例）和對(duì)照組（31例）。治療期間觀察組脫落、剔除4例，最終完成26例；對(duì)照組脫落、剔除3例，完成28例。兩組病人性別、平均年齡、病程等一般資料組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05，見表1)。本研究符合本院倫理委員會(huì)制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并獲其批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：帶狀皰疹后神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在15～80歲之間；③1周內(nèi)未使用其他藥物或相關(guān)治療者；④愿意簽署知情同意書者；⑤所患帶狀皰疹后神經(jīng)痛為上肢部位。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)所使用藥物嚴(yán)重過敏者；②患有出血傾向疾病的病人以及暈血者；③合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病病人；④伴認(rèn)知障礙或精神病病人；⑤不能對(duì)本研究治療效果做出確切有效評(píng)價(jià)者。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①因不良事件或依從性差，未規(guī)范或完成治療者；②過程中因合并疾病，影響實(shí)驗(yàn)完成者。

神經(jīng)阻滯治療前準(zhǔn)備：①解釋霍納綜合征的表現(xiàn)是阻滯成功的標(biāo)志之一；②阻滯部位的檢查：阻滯部位有無異常，如甲狀腺腫大、頸部腫瘤、氣管移位、氣管造口、局部皮膚感染、瘢痕及放射線局部照射等；③影響阻滯判斷效果的因素：如眼瞼下垂、結(jié)膜充血、縮瞳、義眼、視力模糊、鼻塞、手足的冷熱及有無出汗等；④阻滯前完善心電圖、胸片、血常規(guī)及凝血功能檢查，排除房室傳導(dǎo)阻滯、阻塞性肺氣腫等，確保病人無急性感染及凝血障礙。

表1 兩組上肢帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人一般情況比較(±SD)

表1 兩組上肢帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人一般情況比較(±SD)

最小 最大 平均 最短 最長 平均對(duì)照組 28 15 13 43 79 59.1±17.6 1 9 4.1±1.8觀察組 26 14 12 39 78 56.3±18.0 1 7 3.6±1.5組別 例數(shù) 性別（例）年齡（歲） 病程（月）男女

2.治療方法

兩組病人均給予常規(guī)基礎(chǔ)藥物治療：加巴噴丁膠囊 （江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司），第1天300 mg口服每日1次，第2天300 mg口服每日2次，第3天及以后300 mg口服，每日3次；觀察組在上述治療基礎(chǔ)上加用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯[6]：選取帶狀皰疹后神經(jīng)痛上肢同側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)進(jìn)行阻滯治療。病人仰臥，左手食指、中指將胸鎖乳突肌及頸外動(dòng)脈鞘的內(nèi)容物撥向外側(cè)，使之與食管及氣管分開（重點(diǎn)使頸外動(dòng)脈處于指腹下），中指及食指尖下壓時(shí)可觸及到骨性感覺，暴露出穿刺部位間隙。消毒后選擇5 ml注射器針頭，右手以持筆式手法穿刺，刺向C6橫突，直到針尖觸及到骨質(zhì)，然后將針尖回退1～2 mm，仔細(xì)回吸無血或腦脊液，注射1%利多卡因注射液3～5 ml，隔日1次，8次為一療程，每療程結(jié)束休息1日，共行2個(gè)療程。

3.觀察指標(biāo)

所有受試對(duì)象分別于治療前及治療2個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)定，評(píng)分由經(jīng)過一致性專業(yè)培訓(xùn)的評(píng)估小組采用盲法評(píng)定。具體評(píng)定內(nèi)容如下：①簡化版McGill疼痛問卷表；②生活質(zhì)量(quality of life,QOL)評(píng)分；③漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale,HAMA)。

4.療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：后遺神經(jīng)痛基本消失；顯效：局部皮膚輕微疼痛；有效：后遺神經(jīng)痛改善50%以上，病發(fā)區(qū)域稍有異樣感覺，夜間能正常入睡；無效：治療前后疼痛無改變或疼痛加重分別于治療前和治療2個(gè)療程后評(píng)定臨床療效。

表2 兩組上肢帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人治療前、后SFMPQ、HAMA評(píng)分比較 (分,±SD)

表2 兩組上肢帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人治療前、后SFMPQ、HAMA評(píng)分比較 (分,±SD)

*P＜0.01，與組內(nèi)治療前比較；#P＜0.05，與對(duì)照組同期比較

組別 SF-MPQ值 HAMA值對(duì)照組(n =28)治療前 21.4±3.7 16.8±3.3治療后 11.8±3.7*# 8.6±2.0*#治療前 20.5±4.7 15.8±4.1治療后 15.0±4.1* 13.0±3.3*觀察組(n =26)

5.安全性評(píng)價(jià)

試驗(yàn)期間詳細(xì)記錄出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)，并評(píng)價(jià)其與干預(yù)措施的關(guān)系。如出現(xiàn)意外情況，立即中止試驗(yàn)，并采取急救處理措施，保障受試者安全。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；同組治療前后計(jì)量資料比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)量數(shù)據(jù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)形式表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人治療前、后SF-MPQ值、HAMA值比較（見表2）

表2顯示，兩組病人治療前SF-MPQ評(píng)分、HAMA評(píng)分組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)，治療2個(gè)療程后，兩組病人治療后SF-MPQ評(píng)分、HAMA評(píng)分均明顯降低(P＜0.01)；治療2個(gè)療程后后觀察組較對(duì)照組降低更明顯(P＜0.05)。

2.兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分比較（見表3）

表3顯示，兩組病人治療前QOL評(píng)分組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)，治療2個(gè)療程后，兩組病人治療后QOL分均升高(P＜0.01)；治療4周后觀察組較對(duì)照組升高更明顯(P＜0.05)。

3.兩組病人臨床療效比較（見表4）

表4顯示，兩組病人治療后總有效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。

4.兩組安全性分析

治療過程中，兩組病人血壓、呼吸、心率等生命體征穩(wěn)定。觀察組星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的并發(fā)癥主要表現(xiàn)為聲音嘶啞和局部淤青，發(fā)生2例，休息后癥狀均自行消失；基礎(chǔ)治療加巴噴丁的不良反應(yīng)主要是眩暈、嗜睡、惡心、嘔吐3例。均休息后癥狀消失。

表3 兩組上肢帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人QOL評(píng)分比較 (分,±SD)

表3 兩組上肢帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人QOL評(píng)分比較 (分,±SD)

P＜0.01，與本組治療前比較；P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

時(shí)間 例數(shù)(n) 組別 飲食 睡眠 情緒日常生活 交際 生活興趣治療前 28 對(duì)照組 6.2±2.3 6.8±2.1 7.1±1.8 6.8±1.9 8.2±2.3 7.8±1.9 26 觀察組 6.9±1.9 7.2±2.4 8.0±2.5 7.3±2.7 8.3±2.8 8.6±2.7治療后 28 對(duì)照組 3.9±1.5 4.1±0.9 4.1±1.3 3.8±1.5 3.5±1.0 4.2±1.5 26 觀察組 2.1±0.8 1.5±0.2 2.3±0.9 2.5±1.0 2.0±0.7 1.3±0.6

表4 兩組上肢帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人整體療效比較 ( 例,%)

討 論

帶狀皰疹后神經(jīng)痛是一種神經(jīng)病理性疼痛，臨床主要表現(xiàn)為帶狀皰疹皮損痊愈后，穿衣等輕接觸即可誘發(fā)的劇烈疼痛[7]，部分病人疼痛可持續(xù)1年以上。神經(jīng)可塑性是其產(chǎn)生的主要基礎(chǔ)，產(chǎn)生的可能機(jī)制有：中樞神經(jīng)的去傳入現(xiàn)象、炎性反應(yīng)、中樞敏化、外周敏化[8]。PHN 的康復(fù)是以減輕甚至消除病人的疼痛及與之相關(guān)的功能障礙、失眠、抑郁等伴隨癥狀為目的，從而提高病人的生存質(zhì)量[9]。目前康復(fù)治療方法主要有：抗驚厥藥物、抗抑郁藥物、針灸治療、物理治療、自控連續(xù)鎮(zhèn)痛治療、脊髓電刺激治療、經(jīng)顱重復(fù)磁刺激治療、非甾體類止痛藥[10,11]等，一般經(jīng)過綜合治療均能取得較好臨床療效。上肢帶狀皰疹后神經(jīng)痛責(zé)任神經(jīng)根位置常為上頸段或第7、8頸神經(jīng)根，如果藥物治療效果欠佳，選擇脊髓電刺激、脈沖射頻等手術(shù)治療時(shí)也存在較高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，所以在治療上方法選擇明顯受限。同時(shí)，部分中樞敏化導(dǎo)致的疼痛在治療方法選擇上也較困難。此時(shí)，安全性較高的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療是可行、有效的選擇。

星狀神經(jīng)節(jié)是一種植物神經(jīng)節(jié)，受刺激后可反射性調(diào)節(jié)同側(cè)頭面部、上肢部植物神經(jīng)功能[12]。SGB主要作用分中樞和周圍兩個(gè)途徑，中樞作用主要部位在下丘腦，通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保持正常心血管功能[13]。周圍作用是調(diào)節(jié)交感神經(jīng)節(jié)前和節(jié)后纖維，使交感神經(jīng)支配區(qū)域的血管功能、腺體分泌、支氣管平滑肌收縮、肌肉運(yùn)動(dòng)、及痛覺傳導(dǎo)受到抑制。其可能機(jī)制為SGB降低血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平，調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞分布有關(guān)[12]。同時(shí)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯具有影響神經(jīng)肽、神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)的釋放，使交感神經(jīng)節(jié)、節(jié)前纖維、節(jié)后纖維、感覺神經(jīng)局均能被阻滯，從而阻斷疼痛－局部缺血－疼痛的惡性循環(huán)[14]。在治療上肢PHN中，SGB通過上述中樞及外周途徑，使上肢肌肉緊張得到降低、有效的減少痛覺的傳入，加速受損神經(jīng)周圍的滲出及致痛物質(zhì)的吸收。同時(shí)通過中樞途徑緩解部分中樞敏化導(dǎo)致的疼痛[15]。

本研究選取了較全面康復(fù)評(píng)估模式，在藥物治療基礎(chǔ)上，對(duì)上肢帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療，體現(xiàn)了多學(xué)科融合的趨勢(shì)。治療后觀察組SF-MPQ、QOL、HAMA評(píng)分的改善均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。說明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在基礎(chǔ)藥物治療的基礎(chǔ)上能有效緩解病人上肢帶狀皰疹后神經(jīng)痛的疼痛、焦慮等主要癥狀，提高病人的生活質(zhì)量。提示星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合藥物治療在改善上肢帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效上明顯優(yōu)于單純的口服藥物治療，且具有安全性，適合臨床嘗試推廣應(yīng)用。同時(shí)本項(xiàng)目仍存在一些問題有待進(jìn)一步探討，如不同時(shí)機(jī)介入對(duì)其康復(fù)效果的影響，以及其緩解疼痛的確切作用機(jī)制等。