韓仲碩

（南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院，江蘇 連云港 222000）

0 引言

2018 年國(guó)務(wù)院在發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》文件中，鼓勵(lì)中西部、偏遠(yuǎn)落后地區(qū)借助互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)，引入優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提高醫(yī)療健康服務(wù)的可及性[1]。隨著當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷向深層推進(jìn)和公立醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷進(jìn)步,遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)在全國(guó)范圍內(nèi)快速發(fā)展，加快實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源上下互通,醫(yī)學(xué)信息共享[2]，促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源快速下沉和分級(jí)診療制度的落實(shí)。遠(yuǎn)程醫(yī)療逐漸成為破解傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)提供模式桎梏，創(chuàng)新服務(wù)模式，提高服務(wù)效率，創(chuàng)新服務(wù)理念的重要手段,其服務(wù)內(nèi)容也在不斷豐富，逐漸從“疾病診治”向“大健康”管理深化延伸，成為助推健康中國(guó)建設(shè)的重要力量。遠(yuǎn)程醫(yī)療在新時(shí)期獲得了長(zhǎng)足的發(fā)展，同時(shí)也存在著一些問題，包括勞務(wù)技術(shù)價(jià)值補(bǔ)償機(jī)制不完善、遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備利用率不高、設(shè)備質(zhì)量及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等[3]。這就要求我們及時(shí)總結(jié)分析遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的現(xiàn)狀，探究存在問題的原因，以期對(duì)未來(lái)的工作進(jìn)行指導(dǎo)，促進(jìn)我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展[4]。

1 背景

遠(yuǎn)程醫(yī)療（Telemedicine）是指利用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)、通信技術(shù)與多媒體技術(shù)，同醫(yī)療技術(shù)手段相結(jié)合[5]，旨在提高診斷與醫(yī)療水平、降低醫(yī)療開支、滿足廣大人民群眾保健需求的一項(xiàng)全新的醫(yī)療服務(wù)方式。其核心特點(diǎn)就是跨越空間障礙，提供非現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)學(xué)信息和服務(wù)。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源大都集中分布在城市大醫(yī)院，偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件比較落后，危重、疑難病人往往要被送到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行專家會(huì)診。這樣既浪費(fèi)了金錢、時(shí)間，又因路途遠(yuǎn)而加重了病人的痛苦，貽誤寶貴的治療時(shí)機(jī)[6]。在基層縣級(jí)醫(yī)院開展遠(yuǎn)程醫(yī)療可以有效地緩解醫(yī)療資源分布不均帶來(lái)的“看病貴，看病難”現(xiàn)狀，提高衛(wèi)生服務(wù)公平性和可及性。遠(yuǎn)程醫(yī)療日益成為傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)不可或缺的補(bǔ)充和延伸。

表1 武鳴、恭城、合浦縣人民醫(yī)院開展遠(yuǎn)程醫(yī)療情況

2 試點(diǎn)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療開展情況

2012 年廣西自治區(qū)啟動(dòng)了遠(yuǎn)程醫(yī)療試點(diǎn)工作，在遠(yuǎn)程醫(yī)療“縣縣通”惠民工程基礎(chǔ)上擴(kuò)面升級(jí)，在全區(qū)范圍內(nèi)，建立了三級(jí)公立醫(yī)院與縣級(jí)公立醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作機(jī)制。2017 年自治區(qū)政府根據(jù)《國(guó)家發(fā)展改革委辦公廳 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于同意在廣西自治區(qū)、新疆自治區(qū)開展省院合作遠(yuǎn)程醫(yī)療政策試點(diǎn)工作通知》文件精神，發(fā)布了《廣西遠(yuǎn)程醫(yī)療政策試點(diǎn)工作方案》，提出面向區(qū)外，通過開展省院合作開展遠(yuǎn)程醫(yī)療，建立自治區(qū)與中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院等國(guó)家級(jí)醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作機(jī)制，完善遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系，提升遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，助推分級(jí)診療制度建設(shè)[7]。截止到2018 年，現(xiàn)有項(xiàng)目醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)的軟硬件兼容、接口統(tǒng)一、技術(shù)體制統(tǒng)一，保證了遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)的互聯(lián)互通和信息共享。具備開展遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像診斷、遠(yuǎn)程預(yù)約、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程信息共享等遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)活動(dòng)的能力，并成功實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)省級(jí)—縣級(jí)、廣西—廣東中山大學(xué)一附院遠(yuǎn)程會(huì)診。見表1。

3 運(yùn)行中的困境

3.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療宣傳不夠，認(rèn)識(shí)不足

兩級(jí)醫(yī)院缺乏有關(guān)遠(yuǎn)程醫(yī)療的特點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn)、用途等方面的宣傳；醫(yī)務(wù)人員對(duì)這種新興的醫(yī)療模式認(rèn)識(shí)不透徹，一般會(huì)建議患者轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院就診；患者不知道遠(yuǎn)程醫(yī)療可以提供哪些醫(yī)療服務(wù)，且擔(dān)心遠(yuǎn)程醫(yī)療的質(zhì)量[3]，在無(wú)法滿足醫(yī)療需求的情況下，會(huì)直接到市級(jí)醫(yī)院就診；遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)行可能會(huì)影響到正常的業(yè)務(wù)開展，醫(yī)院對(duì)此處于觀望階段。

3.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療效果有限，醫(yī)療質(zhì)量難以把控

基層醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)力量匱乏，導(dǎo)致必要的輔助檢查無(wú)法開展，特殊的藥品無(wú)法保障，缺乏指導(dǎo)治療條件，遠(yuǎn)程會(huì)診意義不大；許多疾病病情不斷反復(fù)，要通過多次查房、會(huì)診才能治療，遠(yuǎn)程診療難以達(dá)到治愈疾病的效果；會(huì)診專家并不直接接觸病人，而是根據(jù)患者病歷等資料進(jìn)行診斷，提供診療的方法意見；遠(yuǎn)程會(huì)診質(zhì)量管理公認(rèn)的看法是：“只有當(dāng)申請(qǐng)方醫(yī)院提供的患者病歷資料與會(huì)診專家的理解診斷在專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)上達(dá)到一致時(shí)，遠(yuǎn)程會(huì)診質(zhì)量才具有較高的專業(yè)水平”[8]，會(huì)診資料的采集和電子病歷的制作傳輸存在諸多問題。此外，針對(duì)外科手術(shù)，基層醫(yī)院更希望上級(jí)醫(yī)院專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。

3.3 會(huì)診意見難統(tǒng)一，影響診斷結(jié)果

基層醫(yī)院和上級(jí)醫(yī)院無(wú)論在醫(yī)療水平、技術(shù)設(shè)備條件都存在一定差距，開展多學(xué)科、多科室會(huì)診導(dǎo)致不同醫(yī)生對(duì)同一癥狀的診斷意見難以統(tǒng)一，直接影響診斷的時(shí)機(jī)與診斷質(zhì)量。此外，在遠(yuǎn)程會(huì)診中，申請(qǐng)方醫(yī)生承擔(dān)直接法律責(zé)任，一般申請(qǐng)方醫(yī)生不接受遠(yuǎn)程醫(yī)生的參考結(jié)果，很大程度上會(huì)耽誤患者的診治，影響了遠(yuǎn)程醫(yī)療的效果。

3.4 開展遠(yuǎn)程會(huì)診實(shí)際成本高昂

開展遠(yuǎn)程會(huì)診不僅需要上下級(jí)醫(yī)院多部門、多科室的緊密配合，還加重了雙方醫(yī)務(wù)人員的工作量；基層醫(yī)院科室要通過層層申請(qǐng)，組織協(xié)調(diào)好上級(jí)醫(yī)院相關(guān)科室，流程繁雜，會(huì)診效率不高；上下級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員會(huì)診時(shí)間難以協(xié)調(diào)，需要停下手頭的許多工作，參加醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診；對(duì)于上級(jí)醫(yī)院，參加會(huì)診的人力、時(shí)間、機(jī)會(huì)成本過高，繁雜的會(huì)診申請(qǐng)流程也會(huì)耽誤對(duì)患者的診療時(shí)機(jī)，遠(yuǎn)程會(huì)診實(shí)際效率和效益相對(duì)低下，無(wú)論作為申請(qǐng)方的基層醫(yī)院還是上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)院開展遠(yuǎn)程醫(yī)療的意愿普遍不強(qiáng)烈。

3.5 遠(yuǎn)程醫(yī)療配套的法律、法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)的缺失

目前許多正在開展的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目缺乏統(tǒng)一、合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，無(wú)法體現(xiàn)高端醫(yī)學(xué)專家的技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值；在遠(yuǎn)程診療過程中發(fā)生醫(yī)療責(zé)任的界定上也缺乏相應(yīng)的法律依據(jù)；基層醫(yī)院藥品目錄限制較多、覆蓋范圍小，無(wú)法滿足用藥需求；遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目尚未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。是否將遠(yuǎn)程醫(yī)療納入醫(yī)保報(bào)銷范疇、哪些項(xiàng)目可以納入醫(yī)保報(bào)銷范疇、報(bào)銷比例等問題勢(shì)必影響到患者是否選擇使用遠(yuǎn)程醫(yī)療及能否發(fā)揮其真正的作用。

4 建議

4.1 加大遠(yuǎn)程醫(yī)療宣傳

加大關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療的特點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn)、等方面的宣傳力度，使更多基層醫(yī)務(wù)人員和患者知曉遠(yuǎn)程會(huì)診開展的疑難雜癥范圍和申請(qǐng)的流程。既可以提高基層醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)水平，又可以增加醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，滿足患者的醫(yī)療需求。

4.2 化繁去簡(jiǎn)，創(chuàng)新醫(yī)院科室對(duì)接機(jī)制

鼓勵(lì)提倡基層醫(yī)院和上級(jí)醫(yī)院開展專業(yè)科室之間的遠(yuǎn)程對(duì)接，建立對(duì)接機(jī)制。由于大多數(shù)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生都有在上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修的經(jīng)歷，相互間認(rèn)識(shí)，雙方科室醫(yī)生更容易溝通，時(shí)間安排也更靈活，且針對(duì)性強(qiáng)，可提高科室間遠(yuǎn)程醫(yī)療的開展效率[9]，也能促進(jìn)基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和醫(yī)生診療水平的逐步提高。

4.3 政府給予政策扶持

遠(yuǎn)程醫(yī)療涉及多方利益相關(guān)者，需要政府硬性推動(dòng)，給予上級(jí)醫(yī)院合理補(bǔ)償，鼓勵(lì)三甲醫(yī)院開展遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)，并完善配套補(bǔ)助措施。根據(jù)不同醫(yī)院的規(guī)模，配套遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備，政府提供財(cái)政支持。政府需要協(xié)調(diào)好各方面，才能保證遠(yuǎn)程會(huì)診順利開展，提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

4.4 完善配套的細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)、制度、規(guī)范

建立完善的人員資格審核制度，明確準(zhǔn)入細(xì)則，針對(duì)會(huì)診人員的流程管理和設(shè)備實(shí)操統(tǒng)一考評(píng)，只有通過考核獲得遠(yuǎn)程醫(yī)療行醫(yī)許可證[7]的醫(yī)務(wù)人員才能開展診療活動(dòng)；建立統(tǒng)一的操作規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)備規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，建立遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格把控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；制定適宜的遠(yuǎn)程醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，并按照不同地區(qū)發(fā)展情況允許對(duì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)做稍微的調(diào)整；對(duì)開展遠(yuǎn)程診療活動(dòng)的醫(yī)院、醫(yī)生的法律責(zé)任進(jìn)行劃分，明確業(yè)務(wù)開展流程，規(guī)范診療服務(wù)行為，維護(hù)患者、醫(yī)院、醫(yī)生的合法權(quán)益[10]，促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療健康有序發(fā)展；探索研究將一些診療項(xiàng)目納入城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合報(bào)銷范圍，制定合理的醫(yī)保報(bào)銷比例，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.5 調(diào)整服務(wù)定位，轉(zhuǎn)向社區(qū)服務(wù)為主，疑難雜癥為輔的途徑

在人口密度高，交通便捷的地區(qū)，醫(yī)院即便在人員、設(shè)備、技術(shù)等都到位的情況下，運(yùn)行也存在諸多障礙，特別是目前遠(yuǎn)程醫(yī)療疑難雜癥的診療的定位。本文認(rèn)為隨著現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)化的普及，遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)該將遠(yuǎn)程醫(yī)療定位為社區(qū)服務(wù)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供繼續(xù)教育和技術(shù)指導(dǎo)，開展基本醫(yī)療服務(wù)、家庭健康教育、疾病預(yù)防保健、老年護(hù)理等惠及民生的項(xiàng)目，只有這樣才能讓遠(yuǎn)程醫(yī)療逐漸走進(jìn)千家萬(wàn)戶。