魏孔星，裴建花，胡杰亮，史強

（1.甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院，甘肅 白銀 730900；2.中南大學湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

0 引言

膝關節(jié)周圍股骨軟骨損傷、缺損，特別病損區(qū)域發(fā)生在股骨負重區(qū)，是導致膝關節(jié)周圍疼痛和骨性關節(jié)炎發(fā)生的重要原因，目前治療的方法很多，包括：微骨折治療、同種異體軟骨移植、自體軟骨移植、關節(jié)鏡下關節(jié)清理聯(lián)合腓骨近端骨段截除不均勻沉降術、膝關節(jié)單髁置換等[1-2]。但是還沒有統(tǒng)一的金標準，有效的軟骨缺損修復方法一直是學者們探索的目標[3-4]。2015 年5 月至2017 年5 月我科采用關節(jié)鏡下取自體同側非負重區(qū)軟骨塞移植治療膝關節(jié)負重區(qū)軟骨損傷、缺損的患者，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年5 月至2017 年5 月我院收治的膝關節(jié)負重區(qū)軟骨缺損患者23 例，男16 例，女7 例，年齡29～55 歲，平均（43.2±6.4）歲。20 例有膝關節(jié)1 年以上慢性疼痛病史，18 例伴有膝關節(jié)外傷史，3 例急性損傷，術前磁共振檢查影像可見圖1 顯示。合并傷：內或外側半月板損傷17 例，內側副韌帶損傷3 例，前后交叉韌帶損傷3 例，經(jīng)由關節(jié)鏡對軟骨缺損區(qū)進行檢查，詳見圖1-A。術前Lysholm評分為40～65 分，平均（47.3±4.4）分。

圖1 術前磁共振檢查影像

圖2 關節(jié)鏡下顯示軟骨缺損區(qū)

1.2 方法

所有患者均采用硬膜外麻醉。患者取仰臥位或雙下肢屈曲下垂仰臥位。消毒、鋪巾，下肢止血帶壓力60～70 kPa 控制血流，分別取膝關節(jié)內、外側平臺上0.5～1.0 cm 與髕韌帶內、外側旁0.5～1.0 cm交點為置入關節(jié)鏡器械穿切口。術中使用刨刀清理滑膜，使用探鉤檢查膝關節(jié)內半月板、交叉韌帶及軟骨損傷情況。破損的半月板予以切除或縫合；斷裂的交叉韌帶取自體股薄肌或半腱肌、腓骨長肌腱重建。明確股骨負重區(qū)軟骨損傷面積和位置后，采用低溫等離子刀清理軟骨創(chuàng)面，利用探鉤估算創(chuàng)面面積。利用直徑6 mm 鑲嵌式骨軟骨移植器于股骨遠端非負重區(qū)套取深度約8 mm 的軟骨塞。移植區(qū)使用直徑4.5 mm 鉆頭反向鉆入，深度約8 mm。將軟骨塞直接打壓植入鉆孔處。平頭棒輕擊移植骨塞，使受區(qū)移植骨塞軟骨平面與關節(jié)平面在一弧面上，維持關節(jié)面曲率一致，周圍再行微骨折處理。

1.3 術后處理

采用雞尾酒（羅哌卡因200 mg+腎上腺素5 mg+尼松）鹽水稀釋至20 mL 鎮(zhèn)痛，關節(jié)腔內注射氨甲環(huán)酸10 mL，不放引流裝置。并應用關節(jié)鏡檢查自體骨軟骨移植后情況，詳見圖3。術后第1 天開始行直腿抬高鍛煉，根據(jù)病情指導患者膝關節(jié)可調支具固定活動角度及時間，及其防護下行負重功能鍛煉或屈伸膝關節(jié)CPM 功能練習。一般0°～30°術后維持2～3周，拐杖輔助下可行部分負重功能鍛煉；第3～4 周開始，每周遞增20°～30°，必要時CPM 輔助練習，通常都于門診進行。

圖3 關節(jié)鏡下觀察見自體骨軟骨移植后

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件包進行統(tǒng)計學分析，手術前后膝關節(jié)Lysholm 評分以均數(shù)± 標準差（）表示并采用t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

23 例均獲得隨訪，骨科康復師定時隨訪、指導、訓練，時間為12～37 個月，平均（18.7±7.5）個月。術后6 個月、12 個月MRI 顯示軟骨愈合良好，移植區(qū)無囊性改變及水腫信號，可見圖4 顯示。末次隨訪患者患肢，膝關節(jié)主動、被動查體顯示患者膝關節(jié)活動范圍均于-10°～0°～140°，膝關節(jié)無靜息痛。Lysholm 評分由術前（43.5±11.6）分提高到術后（84.5±13.2）分，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（t=32.134，P＜0.05），術后患者膝關節(jié)功能滿意，均能參加原來工作和恢復原來運動，未出現(xiàn)感染及移植物脫落、脫出等現(xiàn)象。

圖4 術后磁共振影像

3 討論

關節(jié)鏡是一種觀察關節(jié)內部結構的直徑5 mm 左右的棒狀光學器械，即是一種用于診治關節(jié)疾患的內窺鏡，基本構造是一個光學系統(tǒng)，中央是能夠采集圖像的棒狀鏡像系統(tǒng)，周圍則是能夠導入光源的光導纖維，可以看到關節(jié)內幾乎所有的結構與部位。使用時一般是在患者皮膚上建立0.8～1.0 cm 的微小切口，并將關節(jié)鏡放入關節(jié)當中，連接相關影像拍攝以及傳導的設備，以此來輔助醫(yī)生直接對機體關節(jié)當中的形態(tài)以及病變部位等進行仔細觀察，并通過特殊器械的使用，達到對關節(jié)內疾病的治療目的，從而避免了切開關節(jié)等的手術，與傳統(tǒng)治療方式相比更加簡便易行，并且切口以及創(chuàng)口都很小，同時造成的疤痕也比較少，反應更加輕微，對于患者經(jīng)由治療之后的康復等也具有一定的積極意義。

隨著目前內鏡技術的不斷發(fā)展以及在國內的日漸普及，關節(jié)鏡逐漸作為能夠適用于半月板損傷、韌帶斷裂、關節(jié)軟骨損傷、骨性關節(jié)炎、炎癥性關節(jié)以及感染性關節(jié)炎和創(chuàng)傷性關節(jié)炎等多種疾病的診斷和治療的方式被臨床廣泛應用。同時，使用關節(jié)鏡前，需對整個關節(jié)鏡系統(tǒng)進行詳細檢查，并用軟布以及清水等對金屬結構、內鏡、器械等嚴格清理消毒，對照明系統(tǒng)等進行檢查，以保證手術治療質量。并且經(jīng)由關節(jié)鏡下觀察還可獲取關節(jié)液或病變組織，且在關節(jié)鏡監(jiān)視下還可以進行活檢取病理組織，對于病灶也可以進行直視下觀察以及探查，還具有放大以及動態(tài)顯示作用，對于一些臨床使用其他診斷方式難以確診的病人也具有很重要的診斷價值。

關節(jié)軟骨是組成關節(jié)面的負重彈性組織，對身體承重時軟骨下骨起緩沖作用，膝關節(jié)股骨負重區(qū)軟骨缺損、損傷是骨性關節(jié)炎發(fā)生的重要病因，是膝關節(jié)疼痛的主要因素之一[5-6]，其中一部分患者是因運動或外傷后使軟骨損傷、軟骨骨折導致軟骨區(qū)缺損，造成患者的膝關節(jié)活動和功能嚴重受限，大幅降低患者的生活質量[7-9]。

由于關節(jié)鏡技術手術創(chuàng)傷小、恢復快，目前膝關節(jié)軟骨損傷均采用關節(jié)鏡技術進行治療，主要手術方式為：關節(jié)鏡下微骨折技術、關節(jié)鏡下軟骨移植技術、關節(jié)鏡下軟骨塞移植技術[10-11]。異體骨軟骨移植的早中期效果滿意，但遠期效果仍存在爭議[12-13]。移植物選用自體組織移植，組織相容性好，無排斥反應，無疾病傳播風險。同時采用軟骨塞移植，移植物長度足夠，與受區(qū)嵌和緊，固定可靠，在移植早期不易脫落為游離體。有學者研究表明：自體鑲嵌式骨軟骨移植修復膝骨性關節(jié)炎負重區(qū)局灶性軟骨缺損的可行性和療效，認為關節(jié)鏡下自體骨軟骨移植創(chuàng)傷小，是治療伴軟骨缺損的膝骨性關節(jié)炎的有效方法[14]。

術中對股骨負重區(qū)軟骨缺損范圍進行評估，對損傷面積＜1 cm2的創(chuàng)面，直接行微骨折治療，對1～4 cm2的創(chuàng)面根據(jù)缺損形狀，使用1～3 枚軟骨塞移植技術植入缺損區(qū)，植入?yún)^(qū)軟骨中心邊距≤5 mm。在取軟骨塞和植骨區(qū)鉆孔時，應精確測量定位，保證其垂直狀態(tài)，便于軟骨塞垂直植入，使得軟骨塞軟骨面與股骨髁面在同一弧面上，從而維持關節(jié)面曲率。且在軟骨塞移植前應先處理交叉韌帶及側副韌帶損傷造成的關節(jié)不穩(wěn)定。需要注意的是，關節(jié)軟骨損傷伴嚴重的骨性關節(jié)炎、感染、腫瘤為手術的禁忌證[15]。

自體新鮮軟骨塞確保了透明軟骨及纖維軟骨的完整性，同時結合微骨折技術從而保證了軟骨缺損區(qū)的有效愈合。此種手術方式重新形成軟骨缺損區(qū)的軟骨結構，其物理彈性、抗壓強度、耐磨性都達到臨床治愈。有效緩解損傷區(qū)的疼痛癥狀，延緩關節(jié)退行性改變，延遲關節(jié)置換時間。關節(jié)鏡下新鮮自體軟骨移植有以下優(yōu)點：（1）無需細胞培養(yǎng)；（2）無需擔心排斥反應，組織相容性好；（3）聯(lián)合松質骨的全層軟骨，愈合時效短；（4）減少炎性滲出及壞死組織吸收導致移植骨條松動、脫落；（5）微創(chuàng)治療大面積軟骨缺損，軟骨疾病，手術創(chuàng)面小，關節(jié)周圍損傷小，減少因多階段治療而給患者帶來經(jīng)濟、病程的負擔。自體新鮮關節(jié)軟骨塞移植技術對于關節(jié)負重面局灶性軟骨缺損有較好、確切的治療效果。

關節(jié)鏡運動創(chuàng)傷以及在關節(jié)炎外科、關節(jié)腔外疾病治療中也能夠發(fā)揮非常重要的作用，并且結合本次實驗，在應用于對關節(jié)鏡下自體新鮮關節(jié)軟骨塞移植治療膝關節(jié)周圍負重區(qū)軟骨缺損的手術當中，也取得了非常好的臨床治療效果。例如屬于微創(chuàng)手術，切口小，形狀更為美觀，也能夠避免晚期等一系列刺激癥狀，患者術中痛苦較少，更能夠增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，術后不良反應以及并發(fā)癥均比較輕微，更易被接受，并且治療更加安全徹底，對于關節(jié)周圍的肌肉結構等影響也比較小，患者術后早期便可逐漸進行功能復健活動，有效避免了傳統(tǒng)手術的缺點，尤其是對形態(tài)恢復要求較高的患者更為適用，同時也避免了長期臥床引起并發(fā)癥以及護理費用等。雖然關節(jié)鏡能夠對多種關節(jié)疾病起到非常好的治療效果，但在臨床治療當中不適用于對患有全身或局部的感染性疾病或是嚴重高血壓、心臟病以及糖尿病等的患者，且在進行手術前要對患者進行麻藥皮測，以免造成嚴重不良后果，對患者的病變部位甚至生命健康帶來嚴重威脅。

總之，關節(jié)鏡下自體新鮮關節(jié)軟骨塞移植治療膝關節(jié)周圍負重區(qū)軟骨缺損，療效好、創(chuàng)傷小、費用低，完全避免了異體移植物產(chǎn)生的排斥反應及感染，是目前治療膝關節(jié)軟骨缺損一種有效、安全的好方法。