孫廣衛(wèi) 唐勇 司馬國(guó)忠

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指由于多種因素（瘤體壓迫、動(dòng)脈痙攣及栓塞等）所致的顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常血管瘤樣膨出和局限性擴(kuò)張的腦血管疾病。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的首位病因，在腦血管意外的病因中位居第三，僅次于腦血栓和高血壓腦出血[1,2]。目前，治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的主要手術(shù)方法有開顱手術(shù)和血管內(nèi)介入治療，但手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)極易引起動(dòng)脈瘤的破裂，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，因此顯微外科手術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床治療中得到了廣泛運(yùn)用，已逐漸成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)[3,4]。顯微外科手術(shù)采用微創(chuàng)鎖孔入路夾閉動(dòng)脈瘤頸，阻斷動(dòng)脈瘤的血液供應(yīng)，避免動(dòng)脈瘤再發(fā)生破裂出血，保持載瘤動(dòng)脈及供血?jiǎng)用}繼續(xù)通暢，維持腦組織正常血運(yùn)，具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間明顯縮短等優(yōu)點(diǎn)[5]。但由于老年人有不同程度的腦萎縮、蛛網(wǎng)膜下腔增寬、動(dòng)脈瘤位置不好、基礎(chǔ)疾病較多等特點(diǎn)，加大了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，患者病死率仍高達(dá)30%，致殘率約50%[6]。因此，及時(shí)有效地監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)的血液指標(biāo)改變并進(jìn)行合理化治療，有助于提高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者手術(shù)治療的療效，改善患者預(yù)后。本研究旨在探討顯微外科手術(shù)治療后，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者腦內(nèi)神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）和S100B 蛋白及血流動(dòng)力學(xué)變化的主要臨床意義，以及其對(duì)患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取丹陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2014 年1 月至2017 年1 月收治的60 例行顯微外科手術(shù)治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤老年患者為觀察組，另選取同期健康體檢的60 名老年人為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；（2）簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非動(dòng)脈瘤患者；（2）拒絕行動(dòng)脈瘤手術(shù)者；（3）患有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。共76 個(gè)動(dòng)脈瘤，CTA 血管造影顯示動(dòng)脈瘤部位：21 個(gè)大腦中動(dòng)脈瘤、19 個(gè)前交通動(dòng)脈瘤、20個(gè)后交通動(dòng)脈瘤、6 個(gè)大腦后動(dòng)脈瘤、5 個(gè)大腦前動(dòng)脈瘤、2 個(gè)基底動(dòng)脈、3 個(gè)頸內(nèi)動(dòng)脈。2 組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 2 組研究對(duì)象一般資料對(duì)比

二、手術(shù)方式

術(shù)前充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降壓、降低心率、通便，絕對(duì)臥床，對(duì)急性期或疑為血管痙攣發(fā)生的患者使用尼莫地平24 h 緩慢靜脈點(diǎn)滴，保持較低的血壓。術(shù)前根據(jù)患者主訴行頭部CT 檢查，進(jìn)一步行顱內(nèi)血管造影檢查CTA，根據(jù)動(dòng)脈瘤具體位置選擇相應(yīng)的手術(shù)入路，多采用翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，顯微鏡下行包括動(dòng)脈瘤夾閉、包裹、孤立、切除等單一或聯(lián)合方式處理動(dòng)脈瘤。

三、指標(biāo)測(cè)定

分別于術(shù)前和出院當(dāng)日清晨采集空腹靜脈血，檢測(cè)患者手術(shù)前后NSE 和S100B 含量和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變情況。對(duì)觀察組患者進(jìn)行隨訪，收集患者清晨空腹靜脈血5 mL，分離血漿并低溫離心15 min、2000 r/min、離心半徑4 cm，取血清待檢。采用ELISA法檢測(cè)患者S100B 和NES 含量。

影像數(shù)據(jù)輸入Vitrea 分析軟件自動(dòng)生成平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time，MTT）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）和腦血流量（cerebral blood flow，CBF）的灌注參數(shù)圖。比較各參數(shù)絕對(duì)值，評(píng)價(jià)腦血流灌注的變化情況。

采用國(guó)產(chǎn)JYQ TCD-2000 型腦血流分析系統(tǒng)，探頭頻率2 MHz，經(jīng)顳窗檢測(cè)大腦中動(dòng)脈主干處，取樣深度40～55 mm，以50 mm 為取樣參考點(diǎn)用來(lái)比較分析。觀察頻譜、流速，記錄血腫側(cè)大腦中動(dòng)脈的參數(shù)。

所有患者隨訪6 個(gè)月，以GOS 評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后：5 分，痊愈良好，恢復(fù)正常生活，盡管有些小的殘疾；4 分，中度殘疾，但尚可獨(dú)立生活，可以在保護(hù)下工作；3 分，嚴(yán)重殘疾，日常生活不能獨(dú)立，需要照顧；2 分，長(zhǎng)期持續(xù)的植物生存狀態(tài)，存在眼部的活動(dòng)和睡眠周期；1 分，死亡。其中GOS 2～3 分為預(yù)后不良，GOS 4～5 分為預(yù)后良好[7]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，NSE 和S100B 含量等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)。相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson 相關(guān)性分析。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、2 組研究對(duì)象NSE 和S100B 含量表達(dá)變化

與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)前術(shù)后血清NSE和S100B 蛋白表達(dá)均顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者在顯微外科手術(shù)治療后，患者血清內(nèi)NSE 和S100B 表達(dá)明顯較術(shù)前下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 2 組研究對(duì)象NSE 和S100B 含量表達(dá)變化

二、2 組研究對(duì)象血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)

與對(duì)照組相比，觀察組患者治療前后顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）顯著升高，CBF、CBV 和MTT 顯著下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者在顯微外科手術(shù)治療后，患者ICP 明顯下降，CBF、CBV 和MTT 顯著上升，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 2 組研究對(duì)象血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)

三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者NSE 和S100B 表達(dá)變化與預(yù)后的相關(guān)性

隨訪6 個(gè)月時(shí)，以GOS 評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后，預(yù)后良好34 例、預(yù)后不良16 例、死亡10 例。隨著患者GOS 評(píng)分的降低，患者NSE 和S100B 表達(dá)水平顯著上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。不同預(yù)后患者的血清NSE 和S100B 表達(dá)水平不同，且預(yù)后越差，NSE 和S100B 表達(dá)水平越高（P＜0.05），呈正性直線相關(guān)關(guān)系（表5）。

表4 不同預(yù)后患者的NSE 和S100B 表達(dá)變化

表5 患者NSE 和S100B 表達(dá)水平與預(yù)后的相關(guān)性

四、患者腦血流動(dòng)力學(xué)變化與預(yù)后的相關(guān)性

隨著患者GOS 評(píng)分的降低，ICP 顯著上升，CBF、CBV 和MTT 顯著下降（P＜0.05），預(yù)后良好患者CBF、CBV、MTT 高于預(yù)后不良、死亡者，ICP 低于預(yù)后不良、死亡者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表6）。且不同預(yù)后患者的腦血流動(dòng)力學(xué)表達(dá)情況不同，且預(yù)后越差，ICP 上升越顯著，CBF、CBV 和MTT 下降越明顯（P＜0.05），呈正性直線相關(guān)關(guān)系（表7）。

表6 不同預(yù)后患者腦血流動(dòng)力學(xué)變化

表7 患者腦血流動(dòng)力學(xué)變化與預(yù)后的相關(guān)性

討論

顯微外科手術(shù)被認(rèn)為是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的最佳治療方式，在顯微直視下進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，可清除顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔積血和血性腦脊液，而且可以有效降低了ICP，改善患者癥狀[7,8]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后引起的SAH，往往造成腦血管痙攣，從而出現(xiàn)腦水腫，均會(huì)增加術(shù)后患者的死亡率和致殘率，而且在術(shù)中一旦出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血，會(huì)使術(shù)野不清，盲目操作會(huì)造成腦組織、血管及顱神經(jīng)的損傷等，及時(shí)有效地監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)的血液指標(biāo)改變并進(jìn)行合理化治療，有助于提高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者手術(shù)治療的療效，改善患者預(yù)后的生活質(zhì)量[9-11]。

NSE 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特異性標(biāo)志物，參與大腦神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞內(nèi)的糖酵解。體液中NSE 含量較低，且腦膠質(zhì)細(xì)胞和相關(guān)神經(jīng)組織不含此種酶，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞膜的完整性遭到破壞，NSE 從細(xì)胞外溢進(jìn)入血腦屏障，再進(jìn)入血液或腦脊液，可直接反映患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受損程度[12,13]。S100B 是特異性存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)生物蛋白，參與調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞增殖、分化及能量代謝。正常情況下S100B 極少存在于血液、腦脊液或尿液中[14]。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)顱腦損傷、缺血缺氧等，神經(jīng)細(xì)胞的損傷或凋亡可以使細(xì)胞內(nèi)的S100B 釋放出來(lái)，激活相關(guān)的神經(jīng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路并調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的活性，在腦損傷病情變化、預(yù)后及其繼發(fā)性損傷的過(guò)程中發(fā)揮預(yù)測(cè)和診斷作用[15]。本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者治療前后血清NSE 和S100B 蛋白表達(dá)顯著升高；在顯微外科手術(shù)治療后，患者血清內(nèi)NSE 和S100B 表達(dá)明顯下降；且隨訪6個(gè)月時(shí)，以GOS 評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后，其中死亡10例、預(yù)后不良16 例、預(yù)后良好34 例?；颊哳A(yù)后越差，NSE 和S100B 表達(dá)水平顯著上升；不同預(yù)后患者血清NSE 和S100B 表達(dá)水平不同，呈正性直線相關(guān)關(guān)系，說(shuō)明血清NSE 和S100 蛋白可用來(lái)評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者大腦的受損狀態(tài)，反映患者體內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞損傷和神經(jīng)細(xì)胞死亡的程度，與顯微外科手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的預(yù)后密切相關(guān)。

本研究結(jié)果還表明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者治療前后ICP 顯著升高，CBF、CBV 和MTT 顯著下降；患者ICP明顯下降，CBF、CBV 和MTT 顯著上升。且不同預(yù)后患者的腦血流動(dòng)力學(xué)表達(dá)情況不同，呈正性直線相關(guān)關(guān)系，說(shuō)明患者腦內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化可作為判斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者腦損傷嚴(yán)重程度的病理生理指標(biāo)。

綜上所述，S100B、NSE 及血流動(dòng)力學(xué)變化與顯微外科手術(shù)治療對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的預(yù)后明顯相關(guān)，檢驗(yàn)S100B、NSE 及血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)于臨床判定患者的療效及預(yù)后具有重要的輔助診斷意義。