林春燕，陳亞林，丁萬(wàn)濤，倪飛蕊

（溫州市第七人民醫(yī)院 防治科，浙江 溫州 325000）

精神衛(wèi)生問(wèn)題已經(jīng)成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題和重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)被越來(lái)越多地應(yīng)用到現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)模式中，心理護(hù)理也成為精神障礙患者護(hù)理過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。心理護(hù)理運(yùn)用心理健康的專業(yè)知識(shí)，服務(wù)于個(gè)體，評(píng)估個(gè)體內(nèi)在心理特性、問(wèn)題和優(yōu)勢(shì)，積極地影響患者的心理狀態(tài)，幫助患者在其自身?xiàng)l件下獲得最適宜身心狀態(tài)，提高治療與康復(fù)配合度。本案例中護(hù)理工作者在院內(nèi)與精神科醫(yī)師、督導(dǎo)、康復(fù)師和患者一起工作，協(xié)助患者的治療與成長(zhǎng)，在介入過(guò)程中積累了一些經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也進(jìn)行了倫理反思。

1 資料和方法

1.1 基本資料 患者，女，24歲，未婚，大專學(xué)歷，診斷為精神分裂癥。初入院時(shí)，陰性癥狀比較突出，懶散，不愿洗發(fā)洗澡，社會(huì)行為退縮，不愿與病友接觸，參加康復(fù)活動(dòng)無(wú)動(dòng)力。

1.2 背景資料

1.2.1 現(xiàn)病史：患者于2013年畢業(yè)實(shí)習(xí)時(shí)逐漸出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)為孤僻，不和周圍的人溝通交往；個(gè)人生活較為懶散，長(zhǎng)時(shí)間不洗澡、不換衣服；行為異常，無(wú)故在空中畫圈，亂打電話，盤腿坐在床上幾個(gè)小時(shí)。當(dāng)時(shí)家人將其帶至衢州三院門診就診，診斷為“惡劣心境”，具體治療不詳，服用藥物1年自行停藥，病情有所好轉(zhuǎn)，但為人仍孤僻，不主動(dòng)與人交流，畢業(yè)后未就職，閑賦家中。2016年5月家屬將其帶至杭州市第七人民醫(yī)院，診斷為“精神分裂癥”，予“奧氮平片10 mg/d，氨磺必利片0.4 g/d”治療，住院29 d，好轉(zhuǎn)出院。出院后僅服用上述藥物2個(gè)月便自行停藥。2016年10月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)病情加重，生活更加懶散，并出現(xiàn)被害妄想；病程中無(wú)發(fā)熱、抽搐，無(wú)長(zhǎng)時(shí)間興奮暴躁、情緒低落等表現(xiàn)。2016年11月11日家屬為求進(jìn)一步診治將患者送至溫州市第七人民醫(yī)院，門診擬“精神分裂癥”收住入院。

1.2.2 家庭資料：案主系家中長(zhǎng)女，父親肢體殘疾，母親打零工，有一弟弟，在異國(guó)跟親戚工作，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般。幼時(shí)在異地A市由外婆撫養(yǎng)長(zhǎng)大，弟弟由父母撫養(yǎng)，與外婆關(guān)系好，與父母關(guān)系一般。小學(xué)3年級(jí)（10歲左右）之前都生活在A地，之后就在A、D兩地來(lái)回上學(xué)，高中后回D市上學(xué)。否認(rèn)家族遺傳史。

2 心理護(hù)理過(guò)程

由于患者入院時(shí)接觸比較被動(dòng)，不愿訴說(shuō)，筆者嘗試用自由聯(lián)想繪畫評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者有改變動(dòng)機(jī)但沒有改變信心，且感覺被困住。

建立關(guān)系之后用焦點(diǎn)會(huì)談方法，聚焦現(xiàn)實(shí)需要，立足家庭，引導(dǎo)改善與母親的關(guān)系，關(guān)注當(dāng)下，討論情緒管理方法。同時(shí)運(yùn)用資源取向優(yōu)勢(shì)視角，探討人際溝通技巧，發(fā)展人際交往技能。整個(gè)心理護(hù)理過(guò)程積極關(guān)注、反饋，增加患者的信心，強(qiáng)化改變的動(dòng)力。同時(shí)嘗試探討精神病性癥狀妄想背后的假設(shè)，糾正患者的認(rèn)知，提高自知力和治療依從性。

3 討論

心理護(hù)理工作不是簡(jiǎn)單的安慰、勸導(dǎo)，需要有理論基礎(chǔ)指導(dǎo)才能更有針對(duì)性地理解、解決患者的問(wèn)題。

家庭系統(tǒng)觀理論認(rèn)為家庭是一個(gè)相互影響的穩(wěn)定的系統(tǒng)。家庭成員交互作用時(shí)所產(chǎn)生的有形和無(wú)形規(guī)則構(gòu)成了比較穩(wěn)定的家庭結(jié)構(gòu)，成員間形成特定的交往模式。同時(shí)，家庭系統(tǒng)又是一個(gè)開放的系統(tǒng)。家庭不斷與家庭外系統(tǒng)發(fā)生交互作用，家庭內(nèi)成員之間和亞系統(tǒng)之間也不斷發(fā)生交互作用。家庭依靠成員之間互動(dòng)而形成，家庭成員之間相互影響，而每個(gè)成員的行為又會(huì)反作用于家庭，帶來(lái)這個(gè)系統(tǒng)的變化[1]。本案采用焦點(diǎn)解決模式，關(guān)注案主希望與他人建立良好人際關(guān)系的正向目標(biāo)，通過(guò)共同討論，挖掘患者自身解決人際關(guān)系的技能：坦誠(chéng)、咖啡時(shí)間、拒絕與承諾、傾聽、贊揚(yáng)、面對(duì)沖突等，將技巧運(yùn)用到現(xiàn)實(shí)人際關(guān)系中。在過(guò)程中患者分享了與病友S交往過(guò)程中遇到?jīng)_突、不敢拒絕、感覺不平等關(guān)系等問(wèn)題時(shí)采用自己的“咖啡時(shí)間”來(lái)解決。過(guò)程中和病友S關(guān)系得到處理，并和S一起參加了康復(fù)活動(dòng)。

依戀是嬰兒與主要撫養(yǎng)者（主要是母親）之間的最初的社會(huì)性連接，是嬰兒與特定對(duì)象之間的情感連接。安斯沃斯通過(guò)陌生情境研究，把嬰兒依戀類型分為安全型依戀、回避型依戀、反抗型依戀。嬰兒是否同母親形成依戀以及依戀的質(zhì)量如何，會(huì)直接影響嬰兒的情緒情感、性格特征、社會(huì)性行為和與人交往的基本態(tài)度的形成[2]。本例患者由于孩童時(shí)期的成長(zhǎng)經(jīng)歷，未能與母親建立良好的依戀關(guān)系，與替代養(yǎng)育者外婆的關(guān)系則由于10歲之后兩地生活的游走建立得并不穩(wěn)定。在治療過(guò)程中，筆者及社工與患者討論了與母親相處的重要情境事件，立足家庭，改善母女關(guān)系。在心理護(hù)理結(jié)束時(shí)，患者表示愿意積極調(diào)節(jié)自己，多與父母相處。

優(yōu)勢(shì)視角是一種賦權(quán)增能的理論視角，發(fā)現(xiàn)、挖掘、開發(fā)和利用患者的優(yōu)勢(shì)，可以協(xié)助患者發(fā)現(xiàn)自身優(yōu)勢(shì)并不斷強(qiáng)化，增強(qiáng)達(dá)成目標(biāo)的信心與能力。本例患者入院時(shí)情緒低落，表情淡漠，自我評(píng)價(jià)很低。社工在服務(wù)過(guò)程中不斷反饋觀察到的好的表 現(xiàn)，協(xié)助患者發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)勢(shì)，積極幫助處理和病友的關(guān)系，同時(shí)將主治醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師的積極評(píng)價(jià)反饋給患者，增加其信心和動(dòng)力。

另外護(hù)理工作需要有團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。在本案例的心理護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理工作者采用個(gè)案管理模式與精神科醫(yī)師、督導(dǎo)師、康復(fù)師、社工等專業(yè)工作者協(xié)同處理患者遇到的問(wèn)題和需求。在心理護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)抑郁情緒和自殺意念，及時(shí)反饋給主治醫(yī)師。同時(shí)在心理護(hù)理過(guò)程中感覺到困惑時(shí)及時(shí)督導(dǎo)，及時(shí)調(diào)整心理護(hù)理方向。經(jīng)常與康復(fù)科社工保持溝通，積極關(guān)注反饋患者的進(jìn)步，強(qiáng)化其信心。

最后，在開展心理護(hù)理過(guò)程中除了關(guān)注患者的問(wèn)題之外，還需要經(jīng)常進(jìn)行倫理反思，比如是否保持價(jià)值觀中立，有無(wú)情感卷入。心理護(hù)理過(guò)程中，如不能很好的保持中立原則，服務(wù)的方向?qū)?huì)偏移，不利于患者自我潛能的發(fā)展和家庭關(guān)系的改善。只有保持價(jià)值中立，避免自身情感卷入，才能保證我們?yōu)榛颊咛峁┓献陨憝h(huán)境與需求的服務(wù)[3]，保證心理護(hù)理效果。