曾嘉瑩，金 輝

(東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,江蘇 南京 211189)

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出,改革醫(yī)學(xué)教育制度要“加強醫(yī)教協(xié)同”。醫(yī)教協(xié)同是指醫(yī)學(xué)院校協(xié)同政府、行業(yè)、醫(yī)院、學(xué)習(xí)者等各方,共同參與人才培養(yǎng)的各個環(huán)節(jié),進行跨專業(yè)、跨部門、跨地區(qū)、跨領(lǐng)域的合作育人,其理論基礎(chǔ)是合作教育。美國作為合作教育的發(fā)源地,早在20世紀90年代便提出了學(xué)術(shù)公共衛(wèi)生實踐的概念,通過公共衛(wèi)生學(xué)術(shù)界與實踐機構(gòu)的合作教育,不斷推動美國公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)質(zhì)量的提升。我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域的合作教育尚在萌芽階段。本文嘗試從美國合作教育模式的視角,闡述學(xué)術(shù)公共衛(wèi)生實踐的概念、歷史、合作模式以及影響,為我國學(xué)術(shù)公共衛(wèi)生實踐提供參考。

1 學(xué)術(shù)公共衛(wèi)生實踐的概念

公共衛(wèi)生是指通過有組織的社區(qū)活動來改善環(huán)境、預(yù)防疾病、延長生命、促進心理和軀體健康,并能發(fā)揮個人更大潛能的科學(xué)和藝術(shù)［1］。從廣義上看,公共衛(wèi)生是一個生態(tài)學(xué)概念,即保證有利于健康和生命質(zhì)量的社區(qū)條件。公共衛(wèi)生實踐是指有策略的、有組織的、跨學(xué)科的應(yīng)用知識、技能和勝任力來實現(xiàn)公共衛(wèi)生的核心職能［2］。美國醫(yī)學(xué)研究院界定公共衛(wèi)生實踐有三大核心職能［3］:評價——能夠適當(dāng)?shù)厥褂脭?shù)據(jù)指導(dǎo)行動(公共衛(wèi)生科學(xué));政策制定——能夠適當(dāng)?shù)厥褂每茖W(xué)知識制定公共衛(wèi)生政策和計劃(公共衛(wèi)生的藝術(shù));保證——為確保成功而提供必要的服務(wù)支持政策(藝術(shù)與科學(xué)的合成)。學(xué)術(shù)公共衛(wèi)生實踐是指在公共衛(wèi)生實踐領(lǐng)域應(yīng)用性的、跨學(xué)科的學(xué)術(shù)追求［2］。學(xué)術(shù)機構(gòu)和實踐機構(gòu)基于合作教育模式,以研究、教學(xué)和服務(wù)的形式,在學(xué)術(shù)應(yīng)用、跨學(xué)科的學(xué)術(shù)追求上合作共贏。

2 學(xué)術(shù)公共衛(wèi)生實踐發(fā)展歷史

學(xué)術(shù)公共衛(wèi)生實踐是在美國公共衛(wèi)生學(xué)術(shù)和實踐領(lǐng)域反復(fù)分離、結(jié)合過程中發(fā)展起來的。學(xué)術(shù)和實踐的分離,要追溯到美國公共衛(wèi)生教育的早期。早在1914年著名的Welch-Rose報告中,就出現(xiàn)了兩個相互矛盾的公共衛(wèi)生人才教育愿景。Rose強調(diào)公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)以公共衛(wèi)生實踐為主,而Welch注重科學(xué)研究及與綜合性大學(xué)醫(yī)學(xué)院的聯(lián)系［4］。1916年,約翰霍普金斯大學(xué)成立第一所公共衛(wèi)生學(xué)院,強調(diào)研究和實踐的共同發(fā)展。但Fee解釋［“5］新專業(yè)健全的科學(xué)基礎(chǔ)是至關(guān)重要的,這樣可以迅速地走向最前沿。相反,公共衛(wèi)生實踐隊伍的需求和職業(yè)人員跨學(xué)科的培訓(xùn)是次要的”。

強調(diào)研究而不是應(yīng)用,意味著公共衛(wèi)生人力資源需求不能得到有效滿足。1938年P(guān)arran-Farrand報告指出,以大學(xué)為基礎(chǔ)的學(xué)院提供學(xué)位或證書的數(shù)量增加了一倍,但是畢業(yè)生的數(shù)量仍然不能滿足實際需要,衛(wèi)生部門官員被認為缺乏足夠的訓(xùn)練［6］。隨著第二次世界大戰(zhàn)的爆發(fā),由于公共衛(wèi)生學(xué)院面臨財務(wù)困難、美國政府對生物醫(yī)學(xué)研究的高投入、公共衛(wèi)生實踐發(fā)展陷入質(zhì)疑等原因,美國公共衛(wèi)生教育仍以研究為中心。

1988年醫(yī)學(xué)科學(xué)院的報告稱,盡管公共衛(wèi)生學(xué)院獲得一定成就,但是依然缺乏職業(yè)培訓(xùn)和領(lǐng)導(dǎo)力,公共衛(wèi)生實踐所需的跨學(xué)科知識仍然不足,學(xué)術(shù)結(jié)構(gòu)和公共衛(wèi)生實踐組織嚴重脫節(jié)［3］。為此,在美國疾病預(yù)防控制中心、衛(wèi)生資源和服務(wù)管理局的支持下,在公共衛(wèi)生學(xué)院協(xié)會的協(xié)助下,約翰霍普金斯公共衛(wèi)生學(xué)院聯(lián)合9所大學(xué)、14個衛(wèi)生機構(gòu),開展“公共衛(wèi)生學(xué)院/機構(gòu)論壇”,確定碩士水平公共衛(wèi)生實踐者的勝任力標準,認為公共衛(wèi)生學(xué)院應(yīng)與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生機構(gòu)建立廣泛的聯(lián)系,為學(xué)生提供更多的公共衛(wèi)生實踐機會。此外,公共衛(wèi)生學(xué)院協(xié)會還成立了實踐委員會,其成員來自28所認定的公共衛(wèi)生研究生院。實踐委員會的首要任務(wù)是投入以公共衛(wèi)生實踐為基礎(chǔ)的研究、教學(xué)和服務(wù)中。隨后,實踐委員會陸續(xù)于1999年、2004年、2006年和2009年發(fā)布4個報告,用于指導(dǎo)公共衛(wèi)生學(xué)院學(xué)術(shù)公共衛(wèi)生實踐。該實踐委員會后更名為學(xué)術(shù)公共衛(wèi)生實踐聯(lián)系委員會(簡稱聯(lián)系委員會),致力于改善學(xué)術(shù)公共衛(wèi)生實踐,現(xiàn)在的聯(lián)系委員會已經(jīng)納入公共衛(wèi)生基金會組織中。

3 學(xué)術(shù)公共衛(wèi)生實踐合作模式

公共衛(wèi)生學(xué)術(shù)界與公共衛(wèi)生實踐部門的合作,對學(xué)生將課堂所學(xué)理論知識運用到現(xiàn)實世界中具有重要價值,為學(xué)術(shù)界提供以實踐為本的研究機會,讓從業(yè)者有機會提高知識和技能水平,加強以證據(jù)為基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生學(xué)習(xí)。當(dāng)前學(xué)術(shù)界和實踐部門的合作形式有3種。

3.1 以公共衛(wèi)生實踐為基礎(chǔ)的研究網(wǎng)絡(luò)

以公共衛(wèi)生實踐為基礎(chǔ)的研究網(wǎng)絡(luò)(PH-PBRNs)突出了合作教育模式下以實踐為基礎(chǔ)的學(xué)術(shù)研究。PBRNs已經(jīng)開展三十多年,逐漸成為改善健康結(jié)果和改進保健質(zhì)量的核心。Robert Wood Johnson基金會的PH-PBRNs項目是美國第一個全國性項目,用于在實踐環(huán)境中研究公共衛(wèi)生策略的有效性、效率性和公平性。PH-PBRNs把多個政府公共衛(wèi)生機構(gòu)和學(xué)術(shù)機構(gòu)聯(lián)系在一起,進行以人群為基礎(chǔ)的戰(zhàn)略設(shè)計和實施,預(yù)防疾病和傷害,進而促進健康。該項目于2008年啟動,目前支持31個研究網(wǎng)絡(luò)項目,包括地方和州政府的公共衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)伙伴和合作的學(xué)術(shù)研究機構(gòu)組成的網(wǎng)絡(luò)。據(jù)2014年的統(tǒng)計,PH-PBRNs項目已經(jīng)在美國35個州運行,覆蓋了超過1 593個州或地區(qū)的政府公共衛(wèi)生機構(gòu),有58個職業(yè)和社區(qū)合作組織,52 個合作的學(xué)術(shù)研究機構(gòu)［7］。 近年學(xué)者研究表明［8］,PBRNs有助于發(fā)揮信息交換、社區(qū)資源共享、領(lǐng)導(dǎo)力和決策結(jié)構(gòu)在公共衛(wèi)生服務(wù)中的作用。

3.2 公共衛(wèi)生培訓(xùn)中心

公共衛(wèi)生培訓(xùn)中心(PHTCs)突出了合作教育模式下對職業(yè)人員的核心勝任力的培養(yǎng),由美國HRSA發(fā)起,當(dāng)時主要是為了提升公共衛(wèi)生人員的技術(shù)、科學(xué)、管理和領(lǐng)導(dǎo)能力以及改善國家公共衛(wèi)生系統(tǒng)。HRSA在國會授權(quán)和資金支持下,于2000年資助了14個PHTCs,隨后受可支付醫(yī)療法案的影響,分別在2010年、2011年又資助了一些PHTCs項目,目前共有37個PHTCs。該合作模式通過公共衛(wèi)生學(xué)術(shù)界和實踐部門的合作,特別關(guān)注政府公共衛(wèi)生機構(gòu)和合作伙伴的人員培訓(xùn)與發(fā)展。

盡管每個PHTC有著特定區(qū)域的實踐合作伙伴,但是所有PHTCs培訓(xùn)均面向全國且常年開展。在2011年,PHTCs與超過151個學(xué)術(shù)機構(gòu)和514個實踐合作伙伴進行合作。超過99%的PHTCs培訓(xùn)是與其他組織聯(lián)合承辦。如2011年有2 431次培訓(xùn),210 794名公共衛(wèi)生人員參加培訓(xùn),78.5%的人進行遠程培訓(xùn)。目前已經(jīng)開發(fā)或準備開發(fā)的培訓(xùn)課程超過12 000種。PHTCs不僅重視公共衛(wèi)生人員培訓(xùn),也重視整個培訓(xùn)的質(zhì)量和效果。通過制定明確的培訓(xùn)標準,利用同行評議來完成對培訓(xùn)過程的評估,強調(diào)以證據(jù)為基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生人員培訓(xùn)。PHTCs的這些工作,為其他的學(xué)術(shù)-實踐聯(lián)合提供了參考。

3.3 學(xué)術(shù)衛(wèi)生部門

學(xué)術(shù)衛(wèi)生部門(AHD)突出了合作教育模式下高校學(xué)生和職業(yè)人員的質(zhì)量改善以及學(xué)術(shù)研究的發(fā)展。盡管學(xué)術(shù)界和實踐部門的學(xué)術(shù)實踐伙伴關(guān)系可以采取多種形式,但AHD形式得到了推廣,形成了AHD學(xué)習(xí)社區(qū)。AHD是學(xué)術(shù)機構(gòu)和政府公共衛(wèi)生部門之間的一種正式關(guān)系,是在教學(xué)、研究和服務(wù)中提供共同利益的機構(gòu),學(xué)術(shù)界為公共衛(wèi)生實踐提供信息,政府公共衛(wèi)生機構(gòu)為學(xué)術(shù)界提供信息。隨著對AHD興趣以及學(xué)術(shù)-實踐聯(lián)合在學(xué)術(shù)界和公共衛(wèi)生機構(gòu)認證過程中重要性認識的增加,聯(lián)系委員會于2016年11月制定了AHD發(fā)展日程［9］,期望有助于激勵研究和實踐領(lǐng)域,進一步發(fā)展AHD的證據(jù)基礎(chǔ)。

上述3種類型中,AHD跨越了以實踐為基礎(chǔ)的研究(PH-PBRNs的關(guān)注點)和職業(yè)人員的發(fā)展(PHTCs的關(guān)注點),為高校學(xué)生提供了將理論應(yīng)用于實踐的機會,為實踐者提供了參與教育的機會,也為學(xué)者提供了社會服務(wù)的機會。

4 學(xué)術(shù)公共衛(wèi)生實踐的保證

為保證學(xué)術(shù)公共衛(wèi)生實踐的開展,美國各學(xué)會組織分別對學(xué)術(shù)機構(gòu)和政府公共衛(wèi)生部門制定了嚴格的認證制度。

4.1 公共衛(wèi)生學(xué)院認證

美國公共衛(wèi)生教育委員會(CEPH)對認證的公共衛(wèi)生學(xué)院和項目,要求提供學(xué)生實踐經(jīng)驗證明。CEPH認為一個有計劃的、有監(jiān)督的、有評價的項目,應(yīng)該在各種職業(yè)環(huán)境中進行,這種職業(yè)環(huán)境應(yīng)該包括適合的地方及國家公共衛(wèi)生部門。CEPH認證準則指出,所有研究生必須掌握基本公共衛(wèi)生概念和技能,能把它們應(yīng)用于職業(yè)領(lǐng)域的實習(xí)中,這是CEPH認證評估學(xué)生實習(xí)的依據(jù)。近年來,美國公共衛(wèi)生學(xué)院認證標準中,又增加了以社區(qū)為基礎(chǔ)的研究、體驗學(xué)習(xí)和教師資格認證等實踐活動［10］。

4.2 政府公共衛(wèi)生部門認證

在美國疾病預(yù)防控制中心和Robert Wood Johnson基金會的支持下,美國開始發(fā)展第一個國家衛(wèi)生部門認證項目。2007年,公共衛(wèi)生認證委員會(PHAB)圍繞大約10個基本公共衛(wèi)生服務(wù),開發(fā)了一系列的標準和測試。2011年,PHAB正式啟動了國家自愿公共衛(wèi)生認證項目,用于提高政府公共衛(wèi)生部門的質(zhì)量和績效。截至2016年5月,有134個州和地方衛(wèi)生部門已獲得認證,覆蓋了美國一半人口的區(qū)域。PHAB的國家自愿認證項目包括評估雙方的合作程度,即公共衛(wèi)生部門與教育方面通力合作,加強職員隊伍建設(shè)和識別并使用最有效的證據(jù)制定公共衛(wèi)生實踐決策。

通過不同層面的認證制度的保障,美國合作教育模式推動了學(xué)術(shù)公共衛(wèi)生實踐的順利進行并提供了質(zhì)量保障。

5 學(xué)術(shù)公共衛(wèi)生實踐的發(fā)展趨勢

5.1 學(xué)術(shù)與實踐相聯(lián)系

聯(lián)系委員會的主要目標之一是聯(lián)系學(xué)術(shù)界和實踐社區(qū),以確保公共衛(wèi)生教育與實踐有關(guān),鼓勵公共衛(wèi)生工作者終身學(xué)習(xí)。1993—2006年為促進合作,聯(lián)系委員會每年頒發(fā)“年聯(lián)系獎”,以表彰公共衛(wèi)生實踐機構(gòu)和高等教育學(xué)術(shù)機構(gòu)之間以社區(qū)為基礎(chǔ)的合作活動。聯(lián)系委員會還建立了包含兩百多例學(xué)術(shù)-實踐聯(lián)系案例的數(shù)據(jù)庫,以幫助建立并加強這種伙伴關(guān)系。該委員會促進了學(xué)術(shù)衛(wèi)生部門的發(fā)展,并對公共衛(wèi)生學(xué)校和研究生項目的認證標準修訂產(chǎn)生了影響。

5.2 公共衛(wèi)生職業(yè)人員核心勝任力

核心勝任力是聯(lián)系委員會和其他公共衛(wèi)生實踐與學(xué)術(shù)組織二十多年的工作成果,源于1991年公共衛(wèi)生學(xué)院/機構(gòu)論壇的勝任力發(fā)展。2001年4月11日、2010年5月3日進行了兩次修訂,直到2014年6月26日一致通過了現(xiàn)行版本。核心勝任力已經(jīng)被公共衛(wèi)生實踐和學(xué)術(shù)組織用于各種目的的活動。2006年一項調(diào)查表明,91%的學(xué)術(shù)機構(gòu)將核心勝任力納入學(xué)校課程。核心勝任力的制定是基于10項基本公共衛(wèi)生服務(wù),反映了職業(yè)人員在公共衛(wèi)生實踐、教育和研究方面應(yīng)具備的基本技能。

5.3 公共衛(wèi)生系統(tǒng)研究(PHSR)

PHSR檢查與人力、資金、組織和公共衛(wèi)生系統(tǒng)管理有關(guān)的關(guān)鍵問題,以便建立證據(jù)基礎(chǔ),指導(dǎo)決策者改進公共衛(wèi)生實踐。委員會已開展各種活動,注重研究公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施,包括在美國公共衛(wèi)生協(xié)會年度會議上舉行一年一度的PHSR領(lǐng)導(dǎo)力論壇,將研究者、資助者和使用者召集在一起進行研討;協(xié)助建立PHSR興趣小組;傳播研究議程,創(chuàng)建一系列簡短的議程來突出重點研究問題。

5.4 其他

2016年8月,聯(lián)系委員會出臺了新計劃,除關(guān)注上述AHD建設(shè)、職員核心勝任力外,還關(guān)注改善和評價公共衛(wèi)生培訓(xùn)的作用(即從培訓(xùn)開始就進行有效的評估,并且在培訓(xùn)發(fā)展和服務(wù)過程中進行監(jiān)測)、公共衛(wèi)生領(lǐng)域人員的招聘和保留(招聘合格和有能力的人進入公共衛(wèi)生領(lǐng)域,并留住這些公共衛(wèi)生工作人員是公共衛(wèi)生組織必須解決的兩個重要問題)。

總之,基于合作教育模式,學(xué)術(shù)公共衛(wèi)生實踐的所有活動都需要在公共衛(wèi)生學(xué)院和政府公共衛(wèi)生機構(gòu)之間達成一種共識,形成一個共同的使命,來支持和鼓勵人們進行公共衛(wèi)生實踐,共同解決日益復(fù)雜的公共衛(wèi)生問題。