裴 晶，暴梅佳

（廣州市醫(yī)藥職業(yè)學(xué)校，廣東 廣州 510430）

2型糖尿病作為一種慢性代謝性疾病，由遺傳和環(huán)境因素相互作用引起，其病變主要是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損進(jìn)而引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪等代謝紊亂，臨床特點(diǎn)為高血糖和微血管病變。我國20～79歲人群中，糖尿病患病人數(shù)約占全球糖尿病患者總數(shù)的1/4，居世界第一。超過90%的糖尿病患者患有2型糖尿病[1]，且世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，至2025年全球糖尿病患者總數(shù)將突破3億[2]，糖尿病已成為全球日益嚴(yán)重的衛(wèi)生問題。糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”范疇，最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，消渴是以多飲、多食、多尿、身體消瘦為特征的一種疾病。目前我國對(duì)糖尿病的研究與國外相比有一定差距，但近年來有關(guān)科學(xué)工作者和臨床醫(yī)生正致力于研究糖尿病發(fā)病機(jī)制與治療方法，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相結(jié)合，以期尋找更有效、安全性更高的藥物及手術(shù)療法。

1 西醫(yī)對(duì)2型糖尿病的研究

1.1 發(fā)病機(jī)制

2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制至今尚不明確，目前認(rèn)為與遺傳因素、環(huán)境因素、胰島素抵抗、β細(xì)胞功能受損和肝臟葡萄糖分泌過剩等因素有關(guān)。研究表明，為了穩(wěn)定血糖水平，在胰島素抵抗發(fā)生之前，胰島β細(xì)胞需分泌更多的胰島素進(jìn)行代償，而當(dāng)代償性的胰島素分泌不能與胰島素抵抗相抗衡時(shí)，血糖就不可避免地升高，從而出現(xiàn)糖尿病[3]。胰島素抵抗的分子生物學(xué)機(jī)制主要與肥胖、β細(xì)胞功能受損、肝臟葡萄糖分泌過多有關(guān)，調(diào)查表明，肥胖的糖尿病患者占2型糖尿病患者總數(shù)的80%[4]。糖尿病的演變過程是從胰島素抵抗發(fā)展為胰島素抵抗和β細(xì)胞功能受損，從胰島素抵抗走向糖尿病[5]。

1.2 藥物治療

1.2.1 雙胍類藥物 此類藥物主要有二甲雙胍和苯乙雙胍。二甲雙胍對(duì)正常人不降低血糖，在治療過程中可以有效控制體重，所以是肥胖型2型糖尿病患者的首選藥，并且因其較少引起乳酸酸中毒，故在臨床應(yīng)用最為廣泛。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]，使用二甲雙胍可有效降低患者血糖，對(duì)于2型糖尿病患者具有良好的治療效果。該類藥物主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀，臨床使用時(shí)應(yīng)從小劑量開始用藥并逐漸加量，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.2.2 磺脲類藥物 磺脲類藥物目前仍是2型糖尿病患者的常用口服藥物之一，2013年版《中國2型糖尿病防治指南》推薦磺脲類藥物為重要的一線備選和二線降糖藥物[8]，近年來臨床實(shí)踐表明，磺脲類藥物的臨床不良反應(yīng)明顯，主要為低血糖、體重增加、胃腸道反應(yīng)、皮膚瘙癢、斑丘疹、光敏等，臨床使用時(shí)要對(duì)其不良反應(yīng)加以重視。

1.2.3 噻唑烷二酮類藥物 目前我國使用的噻唑烷二酮類藥物包括羅格列酮和吡格列酮。噻唑烷二酮類藥物能夠有效作用于患者肝臟系統(tǒng)，通過激活其胰島素抵抗脂肪組織并增加胰島素敏感性，進(jìn)一步降低血糖[9]。此類藥物主要的不良反應(yīng)為水腫以及骨質(zhì)疏松、骨折等，也有臨床研究顯示，羅格列酮曾因會(huì)使患者存在心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，而被FDA限制為二線治療藥物[10]。

1.2.4 鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑 SGLT2抑制劑是目前較受歡迎的新藥之一。與傳統(tǒng)藥物相比，該藥物可減輕體重、降低血壓，對(duì)血糖的控制能力和維持能力較強(qiáng)，并且能減少2型糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥，如肥胖和高血壓。Dapagliflozin是經(jīng)FDA批準(zhǔn)繼Canagliflozin之后的第二個(gè)SGLT2抑制劑，Henry等[11]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，與二甲雙胍相比，該藥物能夠更有效地減輕體重。Dapagliflozin和Canagliflozin經(jīng)FDA批準(zhǔn)，已在美國等國家被廣泛使用，然而研究顯示，最新發(fā)布的SGLT2抑制劑可能引起酮癥酸中毒，所以SGLT2抑制劑目前仍然處于發(fā)展階段[12]。

1.2.5 胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑 GLP-1受體激動(dòng)劑是一類可以與GLP-1受體結(jié)合，產(chǎn)生各種GLP-1受體激動(dòng)后效應(yīng)的多肽。GLP-1受體激動(dòng)劑不僅具有葡萄糖依賴性調(diào)節(jié)胰島素和胰高糖素分泌的作用，還可以延緩胃排空，增強(qiáng)飽腹感，從而減輕體重。謝婧等[13]對(duì)DPP-4抑制劑與GLP-1受體激動(dòng)劑治療2型糖尿病的有效性和安全性進(jìn)行比較，經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，GLP-1受體激動(dòng)劑降低空腹血糖、糖化血紅蛋白和減輕體重的效果更好，而DPP-4抑制劑降低餐后2 h血糖效果更好，且耐受性更佳。在聯(lián)合用藥時(shí)，GLP-1受體激動(dòng)劑+二甲雙胍在降低2型糖尿病患者血糖、體質(zhì)量控制以及降低收縮壓方面優(yōu)于DPP-4抑制劑+二甲雙胍，但是不良反應(yīng)發(fā)生率更高[14]。

1.2.6 DPP-4抑制劑 DPP-4抑制劑是近年來應(yīng)用于臨床的新型降糖藥物，其主要特點(diǎn)為可避免低血糖或體重增加。此類藥物主要為磷酸西他列汀，為首個(gè)用于治療2型糖尿病的DPP-4抑制劑[15]。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于2型糖尿病患者，二甲雙胍單藥治療效果不佳時(shí)，可加用DPP-4抑制劑，這和加用磺脲類藥物的療效相當(dāng)[16]。臨床研究顯示，DPP-4抑制劑單藥治療2型糖尿病，可將HbAlc降低0.4%～1.0%，聯(lián)合治療可將HbA1c降低0.7%～1.2%[17]。DPP-4抑制劑的不良反應(yīng)為蕁麻疹等過敏性癥狀，且對(duì)于既往患有胰腺炎的患者，不推薦使用該類藥物。

2 中醫(yī)對(duì)2型糖尿病的研究

2.1 作用機(jī)制

近年來，中藥降血糖藥物研究已為臨床醫(yī)生及學(xué)者廣泛關(guān)注。研究顯示，許多單味中藥有效成分以及中藥復(fù)方可明顯降低血糖，其降糖機(jī)制主要是：（1）細(xì)胞功能，促進(jìn)胰島素分泌；（2）增強(qiáng)胰島素敏感性；（3）減少機(jī)體自由基生成，提高抗氧化能力；（4）促進(jìn)外周組織對(duì)葡萄糖的使用；（5）改善微循環(huán)等[18]。因此，尋找新的具有降低血糖作用的中藥，對(duì)于治療糖尿病有著非常重要的臨床意義。

2.2 辨證分型

糖尿病在中醫(yī)上屬于消渴病，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。中醫(yī)認(rèn)為，先天不足，飲食失節(jié)，恣食肥甘，情志過極、熱病之后，勞欲過度等原因均可導(dǎo)致消渴癥。其基本病機(jī)為陰津虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本、燥熱為標(biāo)，兩者互為因果。病變臟腑主要為肺、胃、腎，其中，尤以腎最為重要。在中醫(yī)學(xué)中，糖尿病稱為消渴，傳統(tǒng)分為上消、中消、下消這三消證型，上消以肺熱津傷為主，中消以胃熱熾盛為主，下消以腎陰虧損及陰陽兩虛為主[19]。然而，對(duì)于糖尿病患者而言，傳統(tǒng)的辨證治療難以滿足其治療需要，近年來，臨床醫(yī)學(xué)工作者根據(jù)體質(zhì)學(xué)說及臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)建了全新的糖尿病體質(zhì)分型[20]。通過對(duì)糖尿病患者及正常人進(jìn)行體質(zhì)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)正常人群的體質(zhì)主要為平和質(zhì)，2型糖尿病患者的主要體質(zhì)類型為氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)，其中女性糖尿病患者主要表現(xiàn)為氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)[21]。

2.3 中藥治療

傳統(tǒng)中醫(yī)關(guān)于糖尿病的分型主要為氣陰兩虛型、陰虛熱盛型、陰陽兩虛型。因此，臨床上對(duì)于糖尿病的治療主要以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、滋陰清熱為主，經(jīng)典方劑有消渴方、玉女煎、六味地黃丸及金匱腎氣丸。近年來，越來越多的單味中藥被廣泛用于治療高血糖，如山藥、玉竹、黃芪、葛根等。

2.3.1 山藥 李曉冰等[22]在研究山藥多糖對(duì)鏈脲菌素糖尿病大鼠糖脂代謝及氧化應(yīng)激影響的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，山藥多糖可有效緩解糖尿病大鼠癥狀，明顯降低血糖、血脂及MDA水平，增強(qiáng)GSH、T-AOC活性，提高HDL-C水平。實(shí)驗(yàn)結(jié)論認(rèn)為山藥多糖具有較好的調(diào)節(jié)糖脂作用，其作用機(jī)制可能與改善胰島素敏感性及抗氧化作用相關(guān)。

2.3.2 玉竹 謝建軍等[23]在研究玉竹多糖（PoPs）預(yù)處理對(duì)實(shí)驗(yàn)性糖尿病大鼠胰島β細(xì)胞損傷影響的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，四氧嘧啶誘導(dǎo)的實(shí)驗(yàn)性糖尿病大鼠胰島β細(xì)胞存在明顯的氧化應(yīng)激損傷，實(shí)驗(yàn)結(jié)論認(rèn)為玉竹多糖具有降血糖、抗氧化應(yīng)激作用，可以明顯減輕四氧嘧啶對(duì)糖尿病大鼠胰島β細(xì)胞的損傷。

2.3.3 黃芪 在高脂高糖飲食加腹腔注射STZ糖尿病大鼠模型中，韓冬[24]研究表明黃芪甲苷（120 mg/kg）在給藥 7、14、21、28 d均可降低大鼠血糖，黃芪甲苷（60 mg/kg）在給藥28 d可降低大鼠血糖；Yin等[25]研究顯示，黃芪甲苷（50 mg/kg）能降低模型大鼠空腹血糖（FBG）和糖基化血紅蛋白（HbA1c）。

2.3.4 葛根 葛根多糖可有效改善T2DM大鼠的相關(guān)生化指標(biāo)，提升肝臟中SOD、CAT水平，降低MDA水平[26]。葛根素能促進(jìn)胰島素分泌、腦垂體和胰腺組織β-內(nèi)啡肽合成，上調(diào)脂肪、骨骼肌GLUT4基因表達(dá)來促進(jìn)葡萄糖的攝取利用[27]。

總之，糖尿病屬于我國高發(fā)類疾病，其患病率約為10%，患病人群逐漸年輕化，嚴(yán)重影響人們的身體健康及生活水平，臨床上主要以胰島素注射和口服降糖藥來治療。當(dāng)前，許多學(xué)者更傾向于中醫(yī)“未病先防，既病防變”的理念，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，利用可信度較高的標(biāo)準(zhǔn)化研究，將其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)接軌，從而進(jìn)一步提高糖尿病治療效果。雖然國內(nèi)外關(guān)于糖尿病的治療研究取得了一定進(jìn)展，但關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合角度的糖尿病治療效果比較研究較少，因此，仍需加強(qiáng)基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度的糖尿病防治提供更科學(xué)的依據(jù)。