陳 娟 劉曉媛

子宮內(nèi)膜癌是常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，好發(fā)于50～70歲女性，約占女性生殖道腫瘤的20%～30%，近年來發(fā)病率顯著升高且呈現(xiàn)年輕化的態(tài)勢，在部分國家已經(jīng)超過宮頸癌[1]。手術(shù)是早期子宮內(nèi)膜癌患者的首選治療方法，預(yù)后較好，5年生存率達(dá)到90%，但對(duì)于進(jìn)展期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率僅為40%～50%[2]。且近年來子宮內(nèi)膜癌患者的死亡率逐漸升高，嚴(yán)重威脅患者的生命，這與患者的年齡、合并慢性疾病和肥胖等因素有關(guān)，也與部分患者未得到正確的治療有關(guān)[3]。子宮內(nèi)膜癌具有較高的轉(zhuǎn)移性，主要轉(zhuǎn)移部位為淋巴結(jié)，目前臨床對(duì)子宮內(nèi)膜癌不同分期、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的手術(shù)方式和淋巴結(jié)清掃范圍存在較大的爭議[4]。對(duì)于Ⅰ期低危型患者傾向于不行淋巴結(jié)切除，而對(duì)于中高危或分期較高的患者則建議進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，包括盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃對(duì)于患者的病情評(píng)估、預(yù)后和輔助治療均具有重要作用，但對(duì)于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃的范圍尚存在爭議[5]。因此，本研究比較了主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃至腎靜脈水平對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月至2016年9月我院收治的子宮內(nèi)膜癌患者61例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)病理檢查確診為子宮內(nèi)膜癌：②均適合行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)；③術(shù)前均未接受放化療等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②有腹部手術(shù)史及嚴(yán)重心肺疾病者；③嚴(yán)重肝腎功能不全者；④凝血功能異常者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，對(duì)照組30例，年齡28～65歲，平均(51.32±5.33)歲；病理分型：內(nèi)膜樣腺癌24例，其他6例；病理分級(jí)：G18例，G212例，G310例；合并高血壓10例，糖尿病8例；肥胖12例。觀察組31例，年齡30～67歲，平均(13.02±5.11)歲；病理類型：內(nèi)膜樣腺癌25例，其他6例；病理分級(jí)：G18例，G211例，G312例；合并高血壓11例，糖尿病10例；肥胖10例。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均行子宮切除術(shù)和盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)于無宮頸侵犯的患者行筋膜外子宮全切術(shù)，有宮頸侵犯的患者行廣泛或次廣泛性子宮切除術(shù)。盆腔淋巴結(jié)清掃范圍包括髂總、髂外、髂內(nèi)、腹股溝深部、閉孔等盆腔淋巴結(jié)組織，從髂總動(dòng)脈分支上3 cm始逐漸向下延伸達(dá)旋髂深靜脈表面和柯氏淋巴結(jié)，深至閉孔神經(jīng)水平，外至髂外動(dòng)脈外腰大肌表面，內(nèi)至髂內(nèi)動(dòng)脈。對(duì)照組患者腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃至腸系膜動(dòng)脈水平，起自腸系膜下動(dòng)脈，止于骶前。觀察組患者腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃至腎靜脈水平，沿下腔靜脈和腹主動(dòng)脈向下至腸系膜下動(dòng)脈水平。手術(shù)過程嚴(yán)格按照手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求操作，術(shù)中對(duì)于晚期患者同時(shí)切除轉(zhuǎn)移的病灶，對(duì)于特殊病理類型的患者同時(shí)切除大網(wǎng)膜，術(shù)后均進(jìn)行放化療治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①2組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和輸血量。②比較2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。③術(shù)后隨訪24個(gè)月，比較2組患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。④術(shù)后隨訪24個(gè)月，比較2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)中出血量和輸血例數(shù)相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(例，%)

2.3 兩組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較

術(shù)后隨訪24個(gè)月，觀察組患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，其中盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。對(duì)照組患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例，其中盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例。觀察組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=4.504，P=0.034)。

2.4 2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較

術(shù)后隨訪24個(gè)月，13例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中有5例患者復(fù)發(fā)，均為對(duì)照組患者。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者在隨訪中無復(fù)發(fā)和死亡病例。觀察組患者的復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(χ2=5.628，P=0.024)。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)是制約生存率的主要原因，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是造成復(fù)發(fā)的主要原因之一，子宮的淋巴與膀胱、直腸淋巴之間有廣泛的交通支，使得患者淋巴結(jié)呈現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移[6]。子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要為盆腔淋巴結(jié)，但仍然有約10%的患者無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7]。因此，為降低患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率，對(duì)于有宮外病變的患者多進(jìn)行盆腔和腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃。但是對(duì)于腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃水平臨床尚存在不同的觀點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，術(shù)中出血量和輸血例數(shù)2組無差異，說明主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃至腎靜脈水平手術(shù)時(shí)間較長，這與該手術(shù)方法增加了淋巴結(jié)切除范圍，淋巴結(jié)數(shù)量增多有關(guān)。另外，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)量、組織黏連性、病灶的大小等也是影響手術(shù)時(shí)間的因素[8]。主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃至腎靜脈水平術(shù)中的出血量和輸血例數(shù)并沒有顯著增加，這與淋巴結(jié)切除沿血管和淋巴的組織間隙操作有關(guān)，出血量與淋巴結(jié)的清掃范圍無關(guān)，但會(huì)增加手術(shù)的難度，使得出血增多，但出血量增加不顯著[9]。淋巴囊腫是淋巴結(jié)切除最常見的并發(fā)癥，可引發(fā)高熱和局部疼痛，可經(jīng)過局部穿刺引流后緩解[10]。腸梗阻和深靜脈血栓也是手術(shù)常見并發(fā)癥，腸梗阻主要表現(xiàn)為腹脹，排氣排便不暢，可經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。本研究中，2組患者術(shù)后并發(fā)癥相比無顯著差異，說明主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃至腎靜脈水平不會(huì)增加患者的術(shù)后并發(fā)癥，安全性較高。盡可能降低復(fù)發(fā)率、延長患者的生存期是子宮內(nèi)膜癌治療的目標(biāo)，子宮內(nèi)膜癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不同于宮頸癌，主要是向盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但仍有約10%～36.4%直接向腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，且對(duì)于不同分級(jí)的患者均有可能發(fā)生轉(zhuǎn)移[11]。有研究顯示[12]，約有8.3%的前哨淋巴結(jié)位于腹主動(dòng)脈旁，且位于腎動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈之間較高的位置，而腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可在無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃至腎靜脈水平可有效降低患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率，這與主動(dòng)脈淋巴結(jié)的解剖位置相關(guān)，將病灶清掃完全是降低轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

綜上所述，子宮內(nèi)膜癌患者主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃至腎靜脈水平可降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，且不增加術(shù)后并發(fā)癥，可顯著改善患者的預(yù)后。