徐志英 殷雪群 李弢 盛群芳

【摘 要】目的：探討前瞻性護理干預(yù)對新生血管性青光眼（NVG）手術(shù)治療患者的療效影響觀察。方法：選取本院接受手術(shù)治療的40例NVG患者，根據(jù)數(shù)字隨機分配法均分為觀察者和對照組各20例。對照組給予常規(guī)眼科護理，觀察者在對照組基礎(chǔ)上實施科學(xué)、系統(tǒng)的圍手術(shù)期前瞻性護理干預(yù)。對比兩組患者平均住院時間、術(shù)后出院時間，術(shù)后眼壓控制、疼痛等級以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：兩組術(shù)后眼壓控制水平及矯正視力比較無明顯差異（P>0.05）;觀察組平均住院和術(shù)后出院時間明顯短于對照組;觀察組術(shù)后疼痛程度為輕痛、中痛者明顯低于對照組;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對接受手術(shù)治療的NVG患者實施科學(xué)、系統(tǒng)的圍手術(shù)期前瞻性護理干預(yù)，能顯著縮短患者平均住院治療時間，減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，保證手術(shù)效果，加快床位周轉(zhuǎn)。

【關(guān)鍵詞】新生血管性;青光眼;手術(shù)治療;前瞻性

文章編號：WHR2019035011

[Abstract] Objective：To investigate the effect of prospective nursing intervention on the treatment of neovascular glaucoma （NVG）. Methods： Forty patients with NVG who underwent surgery in our department were divided into 20 cases of observer and control group according to the numerical random distribution method. The control group was given conventional ophthalmic care. The observers performed a scientific， systematic perioperative prospective nursing intervention based on the control group. The average length of hospital stay， postoperative discharge time， postoperative intraocular pressure control， pain level， and postoperative complication rate were compared between the two groups. Results： There was no significant difference in postoperative intraocular pressure control and corrected visual acuity between the two groups （P>0.05）. The average hospitalization and postoperative discharge time in the observation group were significantly shorter than those in the control group. The postoperative pain degree in the observation group was significantly lower than that in the moderate and severe cases. In the control group， the incidence of postoperative complications was significantly lower in the observation group than in the control group， and the above differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The implementation of scientific and systematic perioperative prospective nursing intervention in patients with NVG undergoing surgery can significantly shorten the average hospitalization time， reduce postoperative pain， reduce the incidence of postoperative complications， ensure the surgical effect， and accelerate bed turnover.

[Key words]Neovascularization; Glaucoma; Surgical treatment; Prospective

新生血管性青光眼（neovascular glaucoma NVG）目前是眼科治療難題，引起原因與糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）以及眼缺血綜合征等各種眼部缺血性疾病有關(guān)[1]。已知發(fā)病機制：視網(wǎng)膜缺血缺氧引起血管內(nèi)皮生長因子（VEGF），炎癥因子IL-6等血管增殖因子產(chǎn)生，引發(fā)房角增生纖維血管組織，阻塞小梁網(wǎng)、周邊虹膜前粘連及進行性房角關(guān)閉，預(yù)后較差，眼壓難以通過常規(guī)降眼壓藥物、行抗青光眼手術(shù)得到有效控制，給患者帶來無盡痛苦[2]。本院眼科既往對NVG患者以光凝手術(shù)治療為主，近年開展

*殷雪群為本文通訊作者

的新技術(shù)為先行玻璃體腔注射抗VEGF藥物，待虹膜和房角新生血管消退，再行青光眼慮簾切除手術(shù)治療。本研究護理組運用前瞻性思維開展主動性優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，對NVG患者實施前瞻性科學(xué)、系統(tǒng)的圍手術(shù)期全程護理干預(yù)，現(xiàn)將臨床效果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2018年5月來本院就診的患者40例，均為NVG。根據(jù)數(shù)字隨機分配法均分為觀察者和對照組各20例。其中，對照組男性15例，女性5例，年齡29～81歲，平均年齡（51.22±5.22）歲。手術(shù)治療方式包括：玻璃體內(nèi)注藥1例，睫狀體光凝手術(shù)10例，注藥+閥門植入1例，注藥+小梁5例，注藥+小梁+虹膜3例。觀察組男性14例，女性6例，年齡31～80歲，平均年齡（52.46±6.32）歲。手術(shù)治療方式包括：睫狀體光凝手術(shù)9例，小梁+虹膜1例，注藥+閥門植入1例，注藥+光凝1例，注藥+小梁4例，注藥+小梁+虹膜4例。40例患者均有高眼壓、視力下降、虹膜前表面新生血管癥狀，每例患者都行單眼手術(shù)。兩組患者年齡、性別、入院時平均眼壓、最佳矯正視力（LogMAR）、虹膜前表面新生血管分級評估均數(shù)、手術(shù)治療方法對比均無明顯差異，有可比性（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 40例患者在入住本科前均有在門診、外院治療過，或行保守治療，或行抗青光眼手術(shù)治療，但治療效果均不明顯，存在眼壓控制不佳，視力持續(xù)下降，房角虹膜新生血管，房角呈現(xiàn)粘連閉合問題。入院后在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，術(shù)前用藥使眼壓降至最低，采用光凝手術(shù)和玻璃體腔注藥聯(lián)合青光眼慮簾切除手術(shù)共兩種手術(shù)方法予以治療，每例患者都行單眼手術(shù)。

1.2.2 護理方法

對照組 給予眼科圍術(shù)期常規(guī)護理：1）術(shù)前充分控制全身?。ǜ哐獕?、高血糖等），最大限度降低眼壓。術(shù)前做好手術(shù)治療及愈后的過程解釋工作，講解術(shù)前使用降眼壓藥的必要性（可避免高眼壓狀態(tài)下手術(shù)引起暴發(fā)性前房、玻璃體腔出血和脈絡(luò)膜脫離的危險），以利于協(xié)調(diào)醫(yī)護人員的治療工作[3]。消除患者和家屬的疑慮，減輕心理負擔。2）高度重視術(shù)后1周內(nèi)的護理工作，密切觀察眼壓的波動及角膜的變化，及時處理一過性眼壓升高、前房出血等并發(fā)癥。加強術(shù)后隨訪，防止出現(xiàn)由于視網(wǎng)膜冷凝范圍廣泛而發(fā)生眼球萎縮可能[4]。

觀察組 實施前瞻性的科學(xué)而系統(tǒng)的圍手術(shù)期護理干預(yù)：1）術(shù)前護理：積極治療原發(fā)疾病，盡量將血壓、血糖控制在正常范圍，為手術(shù)做準備[5]。協(xié)助完成各項術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，確保手術(shù)順利進行，術(shù)前給予滴抗菌和降壓眼液以預(yù)防感染且使術(shù)前眼壓盡量降至最低。針對患者病程長、心理壓力大容易焦慮的心理狀況，與患者、家屬多交流，分析其存在的心理問題，針對性的進行心理護理，幫助患者調(diào)整心態(tài)，以積極、樂觀的態(tài)度來配合手術(shù)治療和護理。2）術(shù)后護理：①滴眼護理：滴眼液前，先擦凈患眼分泌物，以免影響藥效，甚至引起繼發(fā)感染。眼液應(yīng)滴在下結(jié)膜囊內(nèi)，按照刺激性強弱順序滴眼。滴眼液后（特別是毛果蕓香堿滴眼液、硫酸阿托品眼液）應(yīng)壓迫淚囊部2～3min，防止藥液流入鼻腔，被鼻腔黏膜吸收而引起中毒反應(yīng)[6]。②生活護理：告知患者及家屬并掌握青光眼的一般護理知識，打噴嚏、劇烈咳嗽等容易引起短暫性眼壓升高，注意保暖，防止受涼。保持情緒穩(wěn)定，每次飲水<300mL，避免在黑暗環(huán)境中久留。保護好術(shù)眼，防止碰撞，必要時可戴防護眼罩，勿用手揉眼、勿用力擠眼。戒煙、酒，飲食應(yīng)清淡易消化，多食新鮮蔬菜、水果，避免辛辣、刺激性食物，輔以蛋白質(zhì)含量豐富的食物，保持大便通暢，促進術(shù)眼傷口愈合[7]。3）術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理：①感染：內(nèi)眼手術(shù)后都存在感染的風險。對玻璃體腔注藥后30min內(nèi)協(xié)助眼壓、裂隙燈、眼底鏡檢查。術(shù)后密切監(jiān)測患者眼壓，注意聽取患者有無眼痛主訴，判斷是否存在玻璃體腔感染。如有疑慮，匯報醫(yī)師做進一步檢查確診，并協(xié)助對癥處理：予局部和全身抗感染治療，并做好相應(yīng)的護理。②出血：少量出血者可協(xié)助半臥位休息，告知盡量不要下床活動。出血較多但未堵塞濾過口者，遵醫(yī)囑予止血、活血化瘀藥物處理，限制其活動，雙眼包扎，絕對臥床休息，每日觀察出血吸收情況，10d內(nèi)積血大部分都能吸收，雙眼包扎期間注意患者安全，協(xié)助完成日常生活所需。積血塊堵塞濾過口者，行前房沖洗，以免影響房水引流。③淺前房和低眼壓：早期前房稍淺之術(shù)眼加壓包扎，協(xié)助臥床休息，告知盡量少動。④高眼壓：應(yīng)嚴密監(jiān)測惡性青光眼患者的眼壓變化，如眼壓持續(xù)升高，無法控制，做好術(shù)前準備，行玻璃體切除手術(shù)。⑤脈絡(luò)膜脫離：遵醫(yī)囑予20%甘露醇250mL+Dex5mg靜滴治療。告知患者靜滴甘露醇的目的及注意事項，并注意觀察藥物不良反應(yīng)。協(xié)助患者臥床休息，避免過多活動[8]。4）出院指導(dǎo)：NVG多繼發(fā)于眼部缺血性疾病，告知患者必須繼續(xù)將原發(fā)病控制平穩(wěn)，以免新生血管復(fù)發(fā)?；颊叱鲈夯丶液笮枥^續(xù)滴眼液治療，期間基本都是患者或家屬協(xié)助滴眼液，護理人員在出院前一定要詳細的教導(dǎo)正確滴眼液的方法及術(shù)眼的日常眼部護理。告知嚴格按醫(yī)囑使用滴眼液，滴眼液前要用肥皂洗凈雙手，先觀察眼部情況：如發(fā)現(xiàn)眼部分泌物增多，出現(xiàn)眼睛紅痛、視物模糊等癥狀，應(yīng)立即來院就診檢查。將眼液滴入結(jié)膜囊中，勿滴在角膜上。眼藥水瓶口與眼球應(yīng)保持2cm左右距離，避免皮膚、眼睫毛等觸及瓶口?？刂朴醚蹠r間。外出時注意安全，避免碰撞眼球。積極鍛煉身體，增強體質(zhì)。按照醫(yī)囑正確服藥，謹記定期門診復(fù)查。如出現(xiàn)眼痛、惡心、嘔吐、視力下降及虹視現(xiàn)象等癥狀應(yīng)立即到醫(yī)院檢查。

1.3 觀察指標

1）患者手術(shù)治療前、后分別檢查視力、眼壓、虹膜新生血管情況，為避免人為誤差，所有檢查全部由同一醫(yī)護人員運用同一儀器設(shè)備完成。手術(shù)治療前后觀察指標見表1、2、3。2）觀察患者主覺癥狀改善情況，觀察其間有無感染及其余并發(fā)癥發(fā)生。3）運用0～10數(shù)字11點疼痛數(shù)字等級量表進行術(shù)后疼痛強度描述，0為無痛，0～3為輕痛，3～7為中痛，>7為重痛，10為劇烈疼痛[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，無序變量采用χ2檢驗，最小理論值小于5采用精確檢驗法，有序變量采用獨立樣本秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后眼壓變化及住院時間比較

兩組術(shù)后眼壓控制水平及最佳矯正視力比較無明顯差異（P>0.05）;觀察組平均住院時間、術(shù)后出院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛程度及并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后疼痛程度為輕痛程度及以上者明顯低于對照組，觀察組術(shù)后出血、淺前房、高眼壓及視網(wǎng)膜剝脫等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

NVG是常伴隨出現(xiàn)虹膜、房角及小梁表面新生血管形成和纖維血管膜增生的繼發(fā)性青光眼。由于在虹膜新生血管的發(fā)生和生長過程中，血管內(nèi)皮細胞生長因子（VEGF）起了重要的作用，抗VEGF治療已經(jīng)被證實可以使新生血管消退[10]。玻璃體腔注射雷珠單抗是近幾年抗VEGF治療效果較好的方法，雷珠單抗是新型重組人IgGlk單克隆抗體片段，在玻璃體內(nèi)滲透性更好[11]。對已經(jīng)發(fā)生過高眼壓的青光眼患者，為降低手術(shù)并發(fā)癥，提高濾過手術(shù)的成功率，加強圍術(shù)期護理和患者管理，對保證手術(shù)質(zhì)量意義重大。

建立以病人結(jié)局為導(dǎo)向的前瞻性護理質(zhì)量管理模式，是近年護理領(lǐng)域開展的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)新舉措，通過管理者對系統(tǒng)安全性的監(jiān)控、前瞻性干預(yù)臨床護士的服務(wù)行為，最大限度的降低不良事件發(fā)生[12]。對接受手術(shù)治療的NVG患者實施科學(xué)、系統(tǒng)的圍手術(shù)期前瞻性護理干預(yù)，特別是術(shù)前心理護理，緩解其心理壓力，消除思想顧慮，保障手術(shù)順利開展。保持對術(shù)后并發(fā)癥的嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)并做出相應(yīng)護理，有效提升手術(shù)成功率。本研究證明，觀察組患者平均住院治療時間和術(shù)后平均出院時間顯著縮短，患者術(shù)后疼痛明顯減輕，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，切實保證了手術(shù)效果，加快了床位周轉(zhuǎn)。

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