游 靜

(重慶科技學(xué)院，重慶 401331)

2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)[1]中指出，建立分級診療制度是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對于促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。2016年8月，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會下發(fā)《關(guān)于推進分級診療試點工作的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕45號)[2]，確定北京等4個直轄市、河北石家莊等266個地級市作為試點城市開展分級診療試點工作，明確2016年重點工作包括提升基層服務(wù)能力，推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，探索組建醫(yī)療聯(lián)合體，科學(xué)實施急慢分治，加快推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，促進區(qū)域醫(yī)療資源共享；加強部門協(xié)調(diào)，完善配套政策。其中，“加快建設(shè)區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，逐步實現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄以及不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)之間的信息共享”成為推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)的重要舉措。

由此可見，在分級診療這一大背景下，醫(yī)聯(lián)體已經(jīng)成為支撐分級診療有效實施的重要內(nèi)容，但醫(yī)聯(lián)體運行中并非如理想中的“無縫聯(lián)合”，仍存在雙向轉(zhuǎn)診不暢通、檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)不落實、遠程醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險劃分不明確等協(xié)同不暢的問題[3，4]。國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》也指出，當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化問題嚴(yán)重，醫(yī)療機構(gòu)間分工協(xié)作機制不健全、缺乏聯(lián)通共享。

本文在收集分級診療相關(guān)政策、分析分級診療對醫(yī)聯(lián)體提出的迫切要求基礎(chǔ)上，通過對廈門、上海、鎮(zhèn)江等地醫(yī)聯(lián)體進行調(diào)研，探析醫(yī)聯(lián)體“協(xié)同”的關(guān)鍵因素，提出促進醫(yī)聯(lián)體協(xié)同效益提升的相關(guān)建議，為分級診療順利推進提供參考。

1 國內(nèi)部分地區(qū)分級診療與醫(yī)聯(lián)體試點經(jīng)驗簡介

分級診療以構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的體系為目標(biāo)，城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)；城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者；縣級醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護理院等(以下統(tǒng)稱慢性病醫(yī)療機構(gòu))為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護理服務(wù)[5，6]。2016年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會下發(fā)的《關(guān)于推進分級診療試點工作的通知》中指出，要加強交流學(xué)習(xí)，充分借鑒其他試點地區(qū)成熟經(jīng)驗，如參考借鑒上海市“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約模式；參考借鑒廈門市以高血壓、糖尿病為突破口推進“三師共管”分級診療模式；參考借鑒江蘇省以醫(yī)療聯(lián)合體為載體的分級診療模式；參考借鑒杭州市以家庭醫(yī)生簽約為主推進分級診療工作。分析這些地區(qū)分級診療建設(shè)經(jīng)驗不難發(fā)現(xiàn)，區(qū)域醫(yī)療協(xié)同平臺是支撐分級診療實施的關(guān)鍵。

上海以申康醫(yī)院發(fā)展中心牽頭，建成“市級醫(yī)院臨床信息資源共享系統(tǒng)(醫(yī)聯(lián)工程)”，依托信息技術(shù)和大數(shù)據(jù)應(yīng)用，實現(xiàn)上海38家醫(yī)院互聯(lián)互通和臨床信息實時共享。2006年10月，醫(yī)聯(lián)體項目啟動，隨后5個月里，9家醫(yī)院參與試點；2008年12月，上海23家市級醫(yī)院全部接入，基本實現(xiàn)市級醫(yī)院互聯(lián)互通和臨床信息共享(包括病例基本信息、檢驗檢查結(jié)果、用藥信息)；2009年醫(yī)聯(lián)體實質(zhì)運行，一是培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，提供共享信息使用率；二是制定數(shù)據(jù)質(zhì)量和臨床信息共享應(yīng)用評估制度，促進醫(yī)院及時、準(zhǔn)確、完整地上傳信息；三是聯(lián)合實際醫(yī)院逐漸醫(yī)聯(lián)中心，負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)工程運行管理；四是推行自費患者用“醫(yī)聯(lián)卡”就醫(yī)，當(dāng)年發(fā)行醫(yī)聯(lián)卡240萬張；五是基于2008年醫(yī)聯(lián)工程雛形新建統(tǒng)計分析系統(tǒng)、急診輔助支持系統(tǒng)和影像即時通系統(tǒng)。2010-2011年，拓展服務(wù)應(yīng)用和擴大覆蓋面，2010年7月醫(yī)聯(lián)重復(fù)項目提醒功能上線，2011年9月醫(yī)聯(lián)預(yù)約服務(wù)系統(tǒng)上線，聯(lián)網(wǎng)三級醫(yī)院擴至34家；2012年醫(yī)聯(lián)工程從過去關(guān)注臨床資源共享、便捷就醫(yī)、降低醫(yī)療費用的建設(shè)初衷，逐步擴展應(yīng)用，著手建設(shè)市級醫(yī)院業(yè)務(wù)、財務(wù)實時數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)，同年38家醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，并且市級醫(yī)院運營監(jiān)管平臺、醫(yī)聯(lián)植入醫(yī)用耗材平臺、智慧就醫(yī)O2O服務(wù)平臺等陸續(xù)應(yīng)用。

廈門自2003年啟動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作。2003年項目列入政府的規(guī)劃，平臺規(guī)劃功能包括：區(qū)域衛(wèi)生OA系統(tǒng)、衛(wèi)生門戶網(wǎng)站、區(qū)域醫(yī)學(xué)情報數(shù)據(jù)庫及檢索、衛(wèi)生行政管理決策支持系統(tǒng)及患者信息系統(tǒng)。2004年初步完成區(qū)域衛(wèi)生OA系統(tǒng)、衛(wèi)生門戶網(wǎng)站、區(qū)域醫(yī)學(xué)情報數(shù)據(jù)庫及檢索、衛(wèi)生行政管理決策支持系統(tǒng)建設(shè)。2005年初步完成了市民健康信息系統(tǒng)的方案論證及招標(biāo)工作。2006年開始了市民健康信息系統(tǒng)的實施，同年底完成6個醫(yī)療保健機構(gòu)間的部分健康信息的共享，建立了測試平臺。2007年初加入了由解放軍總醫(yī)院牽頭的國家“十一五”科技支撐計劃——現(xiàn)代服務(wù)業(yè)共享技術(shù)與支撐體系示范工程，并被列入市委、市政府為民辦實事項目，轉(zhuǎn)測試平臺為正式平臺，并建立了統(tǒng)一的社區(qū)、婦幼保健服務(wù)平臺。2008年對系統(tǒng)進行了全面升級完善。2009年該項目被再次列為市委、市政府為民辦實事項目，并在2009年2月28日舉行了啟動儀式。此時，已為全市50%的常住人口建立了統(tǒng)一的電子健康檔案，全市80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源接入到區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)平臺。2011年，基于已有健康檔案、醫(yī)療信息的商業(yè)智能正在逐步完善，對數(shù)據(jù)的利用效果已經(jīng)開始顯現(xiàn)。在此基礎(chǔ)上，“三師共管”分級診療開始推進，醫(yī)聯(lián)體作用進一步發(fā)揮。

江蘇鎮(zhèn)江自2010年啟動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。作為國家首批16個新醫(yī)改試點城市，江蘇鎮(zhèn)江市率先在全國全面啟動以公立醫(yī)院改革試點為核心，同步推進“基本醫(yī)療保障、基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)”4項改革。目前該市成立了以江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院為核心的江濱醫(yī)療集團和康復(fù)醫(yī)療集團。兩大集團各自整合所轄區(qū)內(nèi)的二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在集團內(nèi)部打通轉(zhuǎn)診通道，CT、B超等檢查資源共享，百姓到社區(qū)看病同樣能解決大問題。鎮(zhèn)江市兩大集團與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信息聯(lián)網(wǎng)，完成電子病歷、HIS系統(tǒng)升級、社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)、居民健康檔案數(shù)據(jù)庫建設(shè)。2010年10月底前完成衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)中心建設(shè)，根據(jù)市“一卡通”建設(shè)進程完成“一卡通”并網(wǎng)運行工作，12月底基本完成衛(wèi)生信息化一期建設(shè)任務(wù)。

由此可見，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)與運行是分級診療得以推進的重要基礎(chǔ)和支撐[7]。在分級診療這一大背景下，通過醫(yī)聯(lián)體銜接三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、縣級醫(yī)院以及基層衛(wèi)生機構(gòu)，借助醫(yī)聯(lián)體明確各自責(zé)任分工并有效實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、流程互轉(zhuǎn)[8]，成為推動分級診療落地的關(guān)鍵。

2 醫(yī)聯(lián)體“協(xié)同”關(guān)鍵因素

2.1 診療疾病種類與醫(yī)療機構(gòu)類型“協(xié)同”

分級診療體系已經(jīng)明確：城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)；城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者；縣級醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護理院等(以下統(tǒng)稱慢性病醫(yī)療機構(gòu))為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護理服務(wù)。從這一要求中可見，不同的醫(yī)療機構(gòu)有著不同的疾病診治定位[9-11]。

由于疾病類型的不同，其要求的醫(yī)療服務(wù)響應(yīng)及時性不同。對于急危重癥，如果仍然要求“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”，則可能貽誤救治時間；對于慢性病、老年病等疾病，如果完全涌向三級醫(yī)院，則會占用大量醫(yī)療資源[12]。因此，分級診療需要疾病類型與醫(yī)療機構(gòu)類型相匹配，不同的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其所占用的資源明確不同的診療服務(wù)重點，針對不同的疾病類型提供有針對性地服務(wù)。醫(yī)聯(lián)體“協(xié)同”效益發(fā)揮，也需要醫(yī)聯(lián)體主體根據(jù)其自身的類型明確醫(yī)療服務(wù)疾病重點。

廈門當(dāng)前以糖尿病、高血壓為突破口，組建“?？漆t(yī)生+全科醫(yī)生+健康管理師”的“三師”團隊，通過簽約服務(wù)的方式，引導(dǎo)糖尿病、高血壓患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行首診，病情波動時才通過轉(zhuǎn)診服務(wù)向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診。廈門這一舉措即是以糖尿病、高血壓慢病為突破口，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為慢病的第一響應(yīng)主體，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與慢病的協(xié)同關(guān)系，從而將三級醫(yī)院資源更多地用于危急重癥、疑難復(fù)雜疾病。

2.2 患者自由就醫(yī)選擇與全科醫(yī)生推薦“協(xié)同”

當(dāng)前我國實行患者自由就醫(yī)選擇制度，患者可根據(jù)自身意愿選擇到三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、縣級醫(yī)院以及基層衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)[13]。由于醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性強，患者對自身病情并不了解，屬于常見病、多發(fā)病，還是疑難重癥、危急重癥，患者本身并不能做出準(zhǔn)確判斷。根據(jù)行為經(jīng)濟學(xué)前景理論[14，15]，面對不確定性預(yù)期，人們一般會低估可能獲得的收益而高估可能發(fā)生的損失。因此在面臨疾病診治時，人們往往會認(rèn)為貽誤病情造成的損失將遠遠高于治療獲得的收益，因而傾向于選擇三級醫(yī)院、二級醫(yī)院，而不愿意選擇基層衛(wèi)生機構(gòu)進行首診。即便是醫(yī)保政策針對不同類別醫(yī)院制定不同的報銷比例，患者面臨“健康”與“金錢”的選擇也會選擇“健康”而非“金錢”。對自身病情的不了解、對基層衛(wèi)生機構(gòu)的不信任，是導(dǎo)致患者涌向三級醫(yī)院、二級醫(yī)院的重要原因。搭建患者與醫(yī)療機構(gòu)的橋梁，使患者在就醫(yī)前對自身病情有基本了解，并能夠根據(jù)病情選擇恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療機構(gòu)，成為促進患者理性選擇就醫(yī)的關(guān)鍵。全科醫(yī)生制較好地發(fā)揮了橋梁作用。

在全科醫(yī)生制之前，鎮(zhèn)江在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中積極探索建立“3+X”模式(3——醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生服務(wù)人員，X——團隊專家)以改善醫(yī)療格局。醫(yī)院派專家團隊對社區(qū)醫(yī)院提供技術(shù)支撐，居民享受“3+X”健康服務(wù)，同時居民通過“X”與大型醫(yī)院建立關(guān)系，轉(zhuǎn)診時獲得更多心理安慰。由此，打造縱向關(guān)系鏈“居民——社區(qū)醫(yī)院——健康服務(wù)團隊——大型醫(yī)院”，橫向上打造關(guān)系鏈“醫(yī)生——護士——公共衛(wèi)生服務(wù)人員——團隊專家”。這樣的一種模式，可以利用專家團隊搭建大型醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的橋梁，同時也可以利用專家團隊搭建患者與社區(qū)醫(yī)院、大型醫(yī)院的橋梁，可以更好地改善醫(yī)患關(guān)系?！?+X”模式較好地促進患者與醫(yī)護人員信息溝通。

上海則在全科醫(yī)生制方面下大工夫，力促患者與醫(yī)護人員的信息溝通，發(fā)揮全科醫(yī)生“守門人”作用。自2013年起，上海全市所有區(qū)縣均開展家庭醫(yī)生制度構(gòu)建工作，逐步在全市范圍內(nèi)基本建立起目標(biāo)明確、內(nèi)容清晰、服務(wù)規(guī)范、政策配套的家庭醫(yī)生制度，并力爭到2020年實現(xiàn)每個家庭與一名家庭醫(yī)生簽約的目標(biāo)，由家庭醫(yī)生對簽約家庭提供健康管理服務(wù)，逐步實現(xiàn)患者選擇在簽約家庭醫(yī)生處首診的機制。市級醫(yī)療預(yù)約診療平臺資源優(yōu)先向家庭醫(yī)生開放，由家庭醫(yī)生預(yù)約的患者能夠享有優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先就診及優(yōu)先住院等便捷。

2.3 藥品供給“協(xié)同”

醫(yī)聯(lián)體目前普遍存在“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的問題，其中藥品在上級醫(yī)院和基層衛(wèi)生機構(gòu)不銜接，成為造成“下轉(zhuǎn)難”的關(guān)鍵障礙。一般而言，大型醫(yī)療機構(gòu)的藥品供給相比基層衛(wèi)生機構(gòu)多，而且基本醫(yī)療保險藥品目錄中，基層衛(wèi)生機構(gòu)藥品目錄也相對不全[16]。這樣的一種狀況，造成下級醫(yī)療機構(gòu)在承接上級醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)病患的同時，藥品使用無法做到無縫承接，從而進一步增加患者康復(fù)期下轉(zhuǎn)的顧慮。

《北京市分級診療制度建設(shè)2016-2017年度重點任務(wù)》中明確“增加社區(qū)藥品報銷品種”。通過政策調(diào)整，凡是大醫(yī)院能報銷的藥品，在社區(qū)也能報銷。目前，北京市基本醫(yī)療保險藥品目錄2510種，社區(qū)目錄是1435種。下一步將通過政策調(diào)整，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)把2510種藥品全部下放到社區(qū)，大醫(yī)院有的藥在社區(qū)也可以買到，解決醫(yī)療機構(gòu)間藥品無法協(xié)同的問題。

2.4 醫(yī)務(wù)人員“協(xié)同”

下級醫(yī)療機構(gòu)能否承接上級醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)期患者，下級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的診療水平是關(guān)鍵[17]。各地分級診療制度、公立醫(yī)院改革制度、強化基層衛(wèi)生機構(gòu)制度等各項制度，都將全科醫(yī)生培育、促進專家下基層、倡導(dǎo)多點執(zhí)業(yè)等作為強化醫(yī)聯(lián)體人員流動、促進基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員水平提升作為重要舉措。

《北京市分級診療制度建設(shè)2016-2017年度重點任務(wù)》中明確，要充分發(fā)揮三級醫(yī)院專家隊伍和退休專家的技術(shù)力量和優(yōu)勢。采取多方舉措，支持優(yōu)良醫(yī)療資源下沉，用制度建設(shè)保證大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員支持基層?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過購買服務(wù)的方式聘請大醫(yī)院醫(yī)生或返聘退休醫(yī)生到基層，給予同等待遇，政府給予適當(dāng)補貼，每個工作日補貼不低于200元。

上海頒布的《關(guān)于進一步推進本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》中明確，通過規(guī)范化培訓(xùn)、全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等多種途徑，充實社區(qū)醫(yī)務(wù)人員隊伍，探索實行全科醫(yī)生委托定向培養(yǎng)，允許遠郊地區(qū)可接受外省市臨床醫(yī)生全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)后在社區(qū)執(zhí)業(yè)。加強全科醫(yī)師臨床教學(xué)基地和社區(qū)教學(xué)基地建設(shè)。開展農(nóng)村地區(qū)助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，在原有訂單定向免費培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)一批具有較高素質(zhì)的鄉(xiāng)村社區(qū)醫(yī)生隊伍。到2020年，基本實現(xiàn)每萬名常住人口擁有4名注冊全科醫(yī)生，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)業(yè)醫(yī)生中注冊全科醫(yī)生占比達到60%以上。

這些舉措著眼于基層醫(yī)療機構(gòu)人才培養(yǎng)，通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部專家定期到基層醫(yī)療機構(gòu)坐診、返聘退休醫(yī)生到基層醫(yī)療機構(gòu)坐診、定向培養(yǎng)全科醫(yī)生及鄉(xiāng)村醫(yī)生等措施，提升基層醫(yī)療機構(gòu)人員醫(yī)療水平，以實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員“協(xié)同”。

2.5 醫(yī)保政策“協(xié)同”

盡管在面臨“健康”與“金錢”的選擇，人們往往會選擇“健康”，但醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)療保險政策仍會在一定程度上影響患者的就醫(yī)選擇。尤其當(dāng)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”推進時，患者必然會考慮醫(yī)療保險政策中對于轉(zhuǎn)診的設(shè)置，醫(yī)療保險“門檻費”是否會重復(fù)設(shè)置，不同類型醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)療保險報銷比例是否存在差異，報銷比例差異是否足以抵消不同類型醫(yī)療機構(gòu)因診療水平不同導(dǎo)致的整體費用差異，醫(yī)療保險審批流程在轉(zhuǎn)診時是否過于行政化，這些問題都可能影響患者的就醫(yī)選擇[18]。因此醫(yī)保政策需要在轉(zhuǎn)診審批流程、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診報銷政策、跨醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診報銷政策等多方面與分級診療相“協(xié)同”。

《青海省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分級診療制度》中明確轉(zhuǎn)診審批程序：參保職工和居民在首診醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)無法診治的疾病，首診醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出具《青海省職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級診療審批表》，并經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任簽字、單位蓋章后轉(zhuǎn)往二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。在二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無法救治的疾病，由二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出具《審批表》，經(jīng)二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主管院長簽字、單位蓋章，經(jīng)縣(區(qū)、市)級職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批出具《審批表》后轉(zhuǎn)往三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的實施意見》中明確，參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域外醫(yī)療機構(gòu)就診，可顯著提高個人自付比例，具體政策由各地制定。要及時調(diào)整門診、住院和重大疾病報銷政策，差別化設(shè)置不同等級醫(yī)療機構(gòu)和跨統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)就診的報銷比例，提高轉(zhuǎn)診患者的報銷比例。同時，執(zhí)行不同等級醫(yī)療機構(gòu)不同起付標(biāo)準(zhǔn)的住院起付線政策，起付標(biāo)準(zhǔn)階梯式提高。對于轉(zhuǎn)診患者，采用累計起付線政策。

由此可見，醫(yī)保政策成為推動基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的價格動因，落實分級診療，需要從醫(yī)保政策入手，使醫(yī)保審批流程、報銷比例與分級診療相協(xié)同。

3 促進醫(yī)聯(lián)體“協(xié)同”的建議

3.1 提升患者對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知與認(rèn)同

受到專業(yè)知識限制，患者和醫(yī)療機構(gòu)在病情嚴(yán)重程度、診治手段等方面處于高度的信息不對稱狀態(tài)，因此患者在無法判斷自身病情嚴(yán)重程度、無法了解醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部基層醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院的定位與分工的情況下，必然會選擇“大醫(yī)院”。從而造成大醫(yī)院“門庭若市”、基層醫(yī)療機構(gòu)“門可羅雀”的現(xiàn)狀，也造成大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療機構(gòu)資源浪費。因此，各地在建設(shè)醫(yī)聯(lián)體的同時，需要擴大對居民有關(guān)醫(yī)聯(lián)體政策及知識的宣傳，讓普通居民了解醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的分工協(xié)作流程、雙向轉(zhuǎn)診流程，知道通過基層醫(yī)療機構(gòu)向上轉(zhuǎn)診時可享有的優(yōu)先響應(yīng)、專家接診、診療費用部分減免、免費接送等優(yōu)惠舉措，將上級醫(yī)療機構(gòu)定期派駐專家到基層機構(gòu)坐診、基層醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)療機構(gòu)遠程圖像會診、基層醫(yī)療機構(gòu)人員定期到上級醫(yī)療機構(gòu)培訓(xùn)等提升基層醫(yī)療機構(gòu)的舉措告知普通居民，讓居民更加認(rèn)同和信任基層醫(yī)療機構(gòu)，愿意選擇基層醫(yī)療機構(gòu)首診。

3.2 借助家庭醫(yī)生簽約建立患者與醫(yī)療機構(gòu)的橋梁

患者與醫(yī)療機構(gòu)之間的信息不對稱狀態(tài)可通過家庭醫(yī)生作為橋梁加以緩解。家庭醫(yī)生有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，對醫(yī)療機構(gòu)有相對充分的了解，可以成為患者與醫(yī)療機構(gòu)信息溝通的橋梁。以家庭為單位開展家庭醫(yī)生簽約，將促進家庭醫(yī)生對家庭成員基本健康狀況的了解，并在簽約服務(wù)過程中建立與強化信任關(guān)系。通過家庭醫(yī)生為家庭提供健康服務(wù)，家庭醫(yī)生成為醫(yī)療信息咨詢首選專家，病情發(fā)生時，患者不再盲目地涌向大醫(yī)院，而是向家庭醫(yī)生尋求幫助，家庭醫(yī)生則可借助專業(yè)背景知識對病情進行初步分析，提供社區(qū)醫(yī)院就診或者?？漆t(yī)院就診的建議。通過家庭醫(yī)生預(yù)約就診，還可免除排隊等候。因此家庭醫(yī)生不僅是醫(yī)療服務(wù)“守門人”，還是患者與醫(yī)療機構(gòu)的橋梁，借助家庭醫(yī)生強化醫(yī)務(wù)人員與病患之間的信任關(guān)系，將有助于患者理性選擇就醫(yī)途徑，并有助于改善醫(yī)患關(guān)系。

目前上海、杭州等地已經(jīng)嘗試推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，廈門“三師共管”盡管沒有明確提家庭醫(yī)生簽約，但全科醫(yī)生、健康管理師對簽約家庭提供的健康指導(dǎo)、疾病首診服務(wù)也事實上發(fā)揮了家庭醫(yī)生的作用。目前，推動家庭醫(yī)生簽約面臨的主要障礙是全科醫(yī)生人力資源的不足。從調(diào)研情況來看，目前上海、廈門等地基層醫(yī)療機構(gòu)有全科醫(yī)生，但西部地區(qū)如重慶部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生則較為缺乏，大多數(shù)由內(nèi)科醫(yī)生代替全科醫(yī)生對患者進行簽約管理。大力發(fā)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，一方面要加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度；另一方面還要考慮完善如何對家庭醫(yī)生工作量及服務(wù)效果進行考核。

3.3 發(fā)揮醫(yī)保政策的價格引導(dǎo)作用

醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)以及跨醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診的醫(yī)保政策需要與分級診療協(xié)調(diào)同步。分級診療強化基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，醫(yī)保政策則需要與分級診療相協(xié)調(diào)。對于基層首診，需要醫(yī)保政策向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，例如提高基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保報銷比例，降低基層醫(yī)療機構(gòu)住院“門檻費”，以及降低基層醫(yī)療機構(gòu)檢測費用等；對于雙向轉(zhuǎn)診，需要醫(yī)保政策簡化轉(zhuǎn)診審批流程，將醫(yī)院間行政審批流程轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生間根據(jù)病情決定的轉(zhuǎn)移服務(wù)流程，同時明確轉(zhuǎn)診后跨醫(yī)療機構(gòu)的費用報銷比例，使病患對轉(zhuǎn)診費用負(fù)擔(dān)心中有數(shù)，避免因轉(zhuǎn)診產(chǎn)生對費用報銷的顧慮；對于跨醫(yī)聯(lián)體的轉(zhuǎn)診，也需要明確轉(zhuǎn)診流程與費用報銷比例，避免病患對醫(yī)聯(lián)體產(chǎn)生“限制自由就醫(yī)”的負(fù)面理解。醫(yī)保政策是推動分級診療落地的價格撬動工具，推動分級診療落實，醫(yī)保政策必須提前規(guī)劃考慮，避免醫(yī)保政策與分級診療政策脫節(jié)。

3.4 強化不同類型醫(yī)療機構(gòu)間的藥品“協(xié)同”

分級診療強調(diào)不同類型醫(yī)療機構(gòu)間的協(xié)調(diào)服務(wù)，藥品的無縫銜接成為必然要求。北京已經(jīng)將基本醫(yī)療藥品目錄全部同步給基層醫(yī)療機構(gòu)，使三級醫(yī)院、二級醫(yī)院藥品供給與基層醫(yī)療機構(gòu)同步。類似的經(jīng)驗值得在分級診療試點地區(qū)推廣。在藥品目錄不同步之前，則需要三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、縣級醫(yī)院以及基層醫(yī)療機構(gòu)完善藥品物流配送體系、延伸處方體系，保證患者術(shù)后康復(fù)期能夠使用與上級醫(yī)院同樣的藥品。如果藥品有替換，則必須經(jīng)由上級醫(yī)院主管醫(yī)生同意。

4 結(jié)語

分級診療是推動健康中國的重要舉措，醫(yī)聯(lián)體則是推動分級診療的重要依托。醫(yī)聯(lián)體切實“聯(lián)合”、不同類型醫(yī)療機構(gòu)間切實“協(xié)同”，是分級診療真正發(fā)揮作用的關(guān)鍵。在分級診療推進過程中，需要考慮疾病種類、藥品銜接、患者就醫(yī)選擇、醫(yī)務(wù)人員動力、醫(yī)保政策等諸多方面影響醫(yī)聯(lián)體協(xié)同的因素，需要從多個因素著力推動醫(yī)聯(lián)體“協(xié)同”，從而為分級診療落實奠定基礎(chǔ)。