楊 赤 梁 丕 邱 文

廣東省信宜市人民醫(yī)院急診科，廣東信宜 525300

急性心肌梗死（AMI）是常見的心血管疾病之一，該病具有發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速及死亡率較高的特點(diǎn)[1]。主要是因冠狀動脈粥樣硬化斑塊脫落，或形成血栓而引發(fā)冠狀動脈管腔閉塞，致使冠狀動脈血供急劇下降，使得心肌出現(xiàn)缺血、缺氧的癥狀，若不及時(shí)干預(yù)治療可誘發(fā)惡性心律失常、心源性心臟病，甚至猝死，時(shí)刻威脅患者生命安全[2-4]。目前，對于AMI 患者主張盡早、持續(xù)且完全開通與梗死相關(guān)的動脈血管，重建冠狀動脈血運(yùn)，挽救瀕臨壞死的心肌細(xì)胞，以達(dá)到改善心肌功能、降低病死率的目的。現(xiàn)階段，治療AMI 最為有效的方法為經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI），但由于受到條件的限制，部分AMI 患者入院時(shí)距離發(fā)病時(shí)間已＞12h，但無胸痛等臨床癥狀，且血流動力學(xué)穩(wěn)定，對此類患者是否仍可行急診PCI 治療存在一定的異議[5-7]。基于此，本研究對AMI 患者分別給予擇期PCI 與急診PCI治療，旨在比較兩種方法下所取得的臨床效果及預(yù)后質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年3 月～2018 年6 月在我院接受治療的AMI 患者400 例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為急診組與擇期組，各200 例。急診組男114 例，女86 例；年齡38 ～78 歲，平均（53.7±2.8）歲；梗死部位：前壁106 例，下壁72 例，其他部位22 例；高血壓86 例，糖尿病60 例，高血脂54 例。擇期組男109 例，女91 例；年齡38 ～80 歲，平均（54.1±2.1）歲；梗死部位：前壁105 例，下壁76 例，其他部位19 例；高血壓84 例，糖尿病67 例，高血脂49 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[8]中關(guān)于AMI 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且根據(jù)患者心電圖、臨床癥狀及血清心肌酶譜等確診為AMI。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）均為首次發(fā)??；（2）發(fā)病至就診時(shí)間為12 ～24h；（3）就診時(shí)無明顯胸痛癥狀，血流動力學(xué)穩(wěn)定；（4）均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）存在AMI 病史；（2）合并心肌病、先天性心臟病及心臟瓣膜疾?。唬?）肝、腎、肺及凝血功能異常；（4）已安裝永久性心臟起搏器；（5）伴隨其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。

1.3 方法

擇期組采用擇期PCI 治療，急診組采用急診PCI 治療。

1.3.1 急診PCI 患者入院后首先給予嚼服氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，H20056410]及阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，J20130078）各300mg，后使用Seldinger 法對冠狀動脈進(jìn)行造影檢查，找到已梗死的動脈后，根據(jù)其特點(diǎn)選擇形狀、大小及類型恰當(dāng)?shù)闹Ъ堋?dǎo)管等用具，并按照手術(shù)操作要求完成急診PCI 術(shù)。手術(shù)結(jié)束后需立刻將鞘管拔除，局部給予加壓包扎，術(shù)后2h 給予減壓，6h后改為普通包扎。術(shù)后1 個月內(nèi)需堅(jiān)持口服300mg阿司匹林及75mg 氯吡格雷，qd；術(shù)后第3 個月將口服藥物劑量更改為100mg 阿司匹林及75mg 氯吡格雷，qd。

1.3.2 擇期PCI 入院后給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧等生命體征監(jiān)測。隨后給予抗血小板聚集、抗凝、穩(wěn)定斑塊、調(diào)脂等治療，同時(shí)注意抑制心室重構(gòu)及預(yù)防并發(fā)癥。于發(fā)病7d 排除相關(guān)的手術(shù)禁忌證后行PCI 術(shù)。術(shù)后處理與急診PCI 一致。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者治療前后左心功能指標(biāo)變化，分別于治療前及治療后3 個月使用彩色多普勒超聲診斷儀對患者心臟進(jìn)行檢查，測量患者左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（2）比較兩組患者住院期間不良心臟事件發(fā)生率，包括心力衰竭、惡性心律失常、再發(fā)心肌梗死等。（3）比較兩組患者出院期間不良心臟事件發(fā)生率，對所有患者進(jìn)行出院后隨訪，隨訪時(shí)間為出院后3 個月，隨訪內(nèi)容包括心力衰竭、惡性心律失常、再發(fā)心肌梗死、心源性休克等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后左心功能水平比較

兩組患者治療前LVESD、LVEDD 及LVEF 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；擇期組治療后3 個月LVESD 及LVEDD 高于急診組，LVEF水平低于急診組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后左心功能水平比較

表1 兩組患者治療前后左心功能水平比較

2.2 兩組患者住院期間不良心臟事件發(fā)生率比較

與急診組相比，擇期組住院期間不良心臟事件發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者住院期間不良心臟事件發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者出院后不良心臟事件發(fā)生率比較

與急診組相比，擇期組出院后不良心臟事件發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者出院后不良心臟事件發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

AMI 是心血管疾病中常見的危急重癥，其發(fā)病原因在于冠狀動脈閉塞，引發(fā)心臟供血中斷，使得心肌細(xì)胞出現(xiàn)缺血、缺氧性壞死，導(dǎo)致纖維骨架結(jié)構(gòu)被破壞，心臟室壁得以延展，且伴隨著血流動力學(xué)的改變[9-11]。此外，大部分AMI 患者會發(fā)生左心室重構(gòu)的現(xiàn)象，且其心肌功能下降，對患者的生命安全構(gòu)成威脅。近年來，PCI 術(shù)在臨床上的推廣，使得大量的AMI 患者臨床癥狀及心功能水平得到有效的改善，PCI 術(shù)治療可將梗死的血管再通，降低左心室的血容量，提高其射血功能，同時(shí)恢復(fù)其心肌收縮功能，對于改善患者心功能狀態(tài)及提高臨床療效具有重要作用[12-13]。

梗死血管在盡早實(shí)現(xiàn)再灌注的同時(shí)，保證心臟供血，是挽救AMI 患者生命的關(guān)鍵[14-15]。本研究結(jié)果顯示，擇期組治療后3 個月LVESD 及LVEDD 高于急診組，LVEF 水平低于急診組，表明急診PCI 術(shù)可較好的恢復(fù)梗死相關(guān)動脈的血流灌注，提高心肌收縮能力及射血功能。擇期組住院期間及出院后不良心臟事件發(fā)生率均高于急診組，提示急診PCI術(shù)后不良心臟事件發(fā)生率較低，具有較高的安全性。分析其原因可知行擇期PCI 術(shù)患者因心肌長時(shí)間處于缺血、缺氧狀態(tài)，從而導(dǎo)致更多的心肌細(xì)胞死亡，對術(shù)后臨床效果及預(yù)后質(zhì)量均造成一定的影響[16-18]。急診PCI 術(shù)則在患者入院后立即實(shí)施，縮短了心肌缺血、缺氧時(shí)間，使得心肌功能更加容易恢復(fù)，利于提高遠(yuǎn)期療效，降低不良心臟事件發(fā)生率，改善預(yù)后狀況。李艷飛等[19]研究結(jié)果顯示，AMI 患者預(yù)后恢復(fù)效果與再灌注恢復(fù)的時(shí)間、程度及速度相關(guān)。此外，擇期PCI 術(shù)雖無法在發(fā)病后立即挽救壞死的心肌、縮小梗死面積，但對于心肌細(xì)胞存活者而言，實(shí)施血運(yùn)重建術(shù)后可隨著血液循環(huán)的恢復(fù)，改善心肌血流，促進(jìn)梗死區(qū)心肌功能的恢復(fù)，阻止梗死區(qū)的擴(kuò)張及心室重構(gòu)，且隨著心肌細(xì)胞的逐漸復(fù)蘇，可有效促進(jìn)心肌收縮功能恢復(fù)，增加心肌收縮能力，進(jìn)而改善心功能。郭萌等[20]研究結(jié)果指出擇期PCI 與急診PCI 均可改善AMI 患者左心功能及左室重構(gòu)，但行擇期PCI患者，由于長時(shí)間的心肌缺氧、缺血，心肌功能受到影響，預(yù)后不良心臟事件發(fā)生率較高。這與本研究結(jié)果相一致，無論行擇期PCI 術(shù)還是急診PCI 術(shù)均可改善患者心功能狀況，建議對于發(fā)病至就診時(shí)間在12 ～24h 內(nèi)的患者可優(yōu)先選擇行急診PCI 治療。

綜上所述，擇期PCI 與急診PCI 均可改善AMI患者心臟功能，但急診PCI 應(yīng)用效果較好，預(yù)后不良心臟事件發(fā)生率較低，心肌功能恢復(fù)較好。