楊景軍 陳航 魏子人 彭正進(jìn)

[摘要]目的：探究自體富血小板凝膠在老年燒傷患者美容整復(fù)治療中對(duì)創(chuàng)面愈合及肉芽組織特異性蛋白表達(dá)影響。方法：選取2017年9月-2018年9月于筆者醫(yī)院就診的老年燒傷患者120例，依據(jù)治療方式不同分為觀察組和對(duì)照組，各60例。對(duì)照組采用常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用自體富血小板凝膠（autologous platelet-rich gel，APG），觀察兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間與創(chuàng)面愈合率，評(píng)定創(chuàng)面疼痛、瘢痕增生情況、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，治療后療效及皮片/皮瓣成活率，腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）、IL-8、γ干擾素（INF-γ）等炎癥因子變化，比較肉芽組織特異性蛋白SDF-1α、VEGF、CXCR4蛋白表達(dá)情況。結(jié)果：觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）、溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）及曼徹斯特瘢痕評(píng)定量表（Matching assessment of photographs and scars，MAPS）評(píng)分均低于對(duì)照組，觀察組創(chuàng)面愈合率、總有效率、皮片/皮瓣成活率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后觀察組TNF-α、IL-1β、IL-8和INF-γ水平降低，且低于對(duì)照組;觀察組SDF-1α、VEGF、CXCR4蛋白表達(dá)明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：APG能夠加速創(chuàng)面愈合，減少愈合所需時(shí)間，促進(jìn)肉芽組織特異性蛋白表達(dá)，對(duì)于老年燒傷患者美容整形修復(fù)具有促進(jìn)作用，療效可靠。

[關(guān)鍵詞]自體富血小板凝膠;老年燒傷患者;美容修復(fù);創(chuàng)面愈合;肉芽組織;特異性蛋白表達(dá)

[中圖分類號(hào)]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）12-0083-05

Effect of Autologous Platelet-rich Gel on Wound Healing and Granulation Tissue Specific Protein Expression in Elderly Burn Patients Treated by Cosmetic Therapy

YANG Jing-jun，CHEN Hang，WEI Zi-ren，PENG Zheng-jin

（Department of Burn Plastic Surgery，Mianyang People's Hospital，Mianyang 621000，Sichuan，China）

Abstract： Objective ?To investigate the effect of autologous platelet-rich gel on wound healing and granulation tissue-specific protein expression in elderly burn patients. Methods ?120 patients in our hospital from September 2017 to September 2018 were divided into two groups according to the random numerical table method. The patients in the control group were treated with routine therapy and the patients in the observation group were treated with autologous platelet-rich gel （APG）， on the basis of the control group. The wound healing time， wound healing rate， wound pain， scar hyperplasia， complications and recurrence probability， curative effect and survival rate of skin graft and skin flap were observed in the two groups， and the wound healing time， wound healing rate， wound pain， scar hyperplasia， complications and recurrence probability were compared between two groups. Inflammatory factors such as tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-1β （IL-1β） and IL-8， interferon -γ（INF-γ） were changed to compare the expression of SDF-1α， VEGF， CXCR4 protein in granulation tissue. Results ?The wound healing time， complication rate， recurrence rate， VAS score， VSS and MAPS score of the observation group were lower than those of the control group， the wound healing rate， total effective rate and skin/flap survival rate of the observation group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. After treatment， the levels of TNF -α， IL-1β， IL-8 and INF -γ in the observation group were lower than those in the control group， and the expressions of SDF-1α， VEGF and CXCR4 in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion ?APG can accelerate wound healing， reduce healing time and promote the expression of granulation tissue-specific protein.

Key words autologous platelet-rich gel; elderly burn patients; cosmetic repair; wound healing; granulation tissue; specific protein expression

燒傷是日常生活中常見損傷之一，隨著社會(huì)人口老齡化的不斷發(fā)展，老年燒傷患者占據(jù)比例不斷增加[1]。隨著年齡的增長，老年患者抵抗力變差，各器官功能逐漸減弱，對(duì)于創(chuàng)面的修復(fù)力減弱[2]，燒傷給患者帶來嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)，精神上遭受痛苦，燒傷美容是目前常用技術(shù)，但是老年患者存在燒傷愈合緩慢、皮膚松弛、治愈率低、死亡率高等因素[3]，單純美容修復(fù)治療不能滿足患者的需求。自體富血小板凝膠（autologous platelet-rich gel，APG）作為一種新興的慢性創(chuàng)面治療藥物，含有濃度較高的各種生長因子，能夠加速受傷組織的快速修復(fù)，促進(jìn)其再生與愈合[4-5]。目前APG在燒傷美容整復(fù)治療國內(nèi)外已有文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]，但是在老年燒傷患者中的應(yīng)用研究較少。為探究APG應(yīng)用于老年燒傷患者美容整復(fù)治療中對(duì)創(chuàng)面愈合及肉芽組織特異性蛋白表達(dá)的影響，本研究在老年燒傷患者美容整復(fù)治療中應(yīng)用APG，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年9月-2018年9月于筆者醫(yī)院就診的老年燒傷患者120例，依據(jù)治療方式不同分為觀察組和對(duì)照組各60例，其中對(duì)照組患者采用常規(guī)方法處理，觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用APG。觀察組：男25例，女性35例，平均年齡（65.92±10.04）歲，輕度燒傷15例，中重度燒傷45例;對(duì)照組：男21例，女39例，平均年齡（67.18±8.98）歲，輕度燒傷17例，中重度燒傷43例。兩組患者性別、年齡、燒傷程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核、批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合老年燒傷傷情診斷標(biāo)準(zhǔn)者[8];②燒傷后需要進(jìn)行美容整復(fù)手術(shù)者;③年齡≥50歲者;④近6個(gè)月未服用免疫抑制劑類藥物者;⑤重要器官無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者;⑥無讀寫障礙者;⑦患者及家屬同意參與本研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心、腎等其他嚴(yán)重疾病或合并其他疾病者;②存在溝通障礙，不參與配合者;③患有精神疾病者;④凝血功能障礙者;⑤免疫系統(tǒng)疾病及患有腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 APG制備：按照老年燒傷患者創(chuàng)傷面積大小抽取一定量的靜脈血，并將抽取的靜脈血置于含有1ml枸櫞酸鈉的15ml離心管中，2 000rpm離心10min，離心后取上層血清和紅細(xì)胞轉(zhuǎn)移至另一干凈離心管中，3 500rpm再次離心10min，棄去上層未沉淀的血漿層，下層剩余血漿及血細(xì)胞等成分即為富血小板血漿，之后按照1：9的比例，將富血小板血漿與10%的CaCl2混合即為制備的APG。將制備好的APG放置于-20℃冰箱保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3.2 治療方法：兩組患者按照常規(guī)方法對(duì)燒傷創(chuàng)面進(jìn)行簡(jiǎn)單清創(chuàng)處理，在止血帶作用下徹底洗凈創(chuàng)面表面的分泌物和膿痂，對(duì)于已經(jīng)形成肉芽組織進(jìn)行切除，削除其壞死組織、纖維基底板，直至正常健康的深筋膜淺層或脂肪淺層，利用儀器將創(chuàng)面修正平整，仔細(xì)進(jìn)行止血并將殘留物徹底清洗干凈。鼓式取皮機(jī)取患者中厚區(qū)皮片并移植至受區(qū)，使用3-0絲線進(jìn)行嚴(yán)密縫合，利用凡士林松散濕紗布、無菌敷料包將創(chuàng)口包扎，每天換藥1次，直至傷口完全愈合，同時(shí)給予活血、抗感染、對(duì)癥、營養(yǎng)等治療。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予APG治療，根據(jù)燒傷創(chuàng)面大小，使用適量的APG涂布于創(chuàng)面，使用單層凡士林紗布包扎傷口，每天換藥1次，直至傷口完全愈合。

1.3.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.3.1 創(chuàng)面愈合時(shí)間比較：從手術(shù)結(jié)束后，開始統(tǒng)計(jì)兩組患者創(chuàng)面愈合所需時(shí)間。

1.3.3.2 創(chuàng)面愈合率比較：統(tǒng)計(jì)治療7d、14d、21d后，兩組患者創(chuàng)面愈合率。

1.3.3.3 創(chuàng)面疼痛情況：采用疼痛視覺模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）[9]，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛級(jí)別越高，在治療前后由患者自主填寫，評(píng)分范圍0～10分。

1.3.3.4 瘢痕增生情況：采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[10]，分別在治療后7d、14d對(duì)患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，詢問瘢痕增生情況，評(píng)價(jià)范圍包括色澤、柔韌度、厚度、血管分布，分?jǐn)?shù)越高，瘢痕增生越嚴(yán)重，評(píng)分范圍0～15分。

使用曼徹斯特瘢痕評(píng)定量表（Matching assessment of photographs and scars，MAPS）[11]，于治療后7d、14d對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包含色澤、顏色、厚度、邊緣高度以及瘢痕表面，色澤分?jǐn)?shù)為1～3分，其余為1～5分，評(píng)分范圍5～23分，分?jǐn)?shù)越高，瘢痕越嚴(yán)重。

1.3.3.5 并發(fā)癥情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者出現(xiàn)感染、囊腫、過敏、積液等并發(fā)癥發(fā)生及復(fù)發(fā)情況。

1.3.3.6 臨床療效：比較兩組患者經(jīng)治療后療效，顯效：創(chuàng)面基本愈合，肉芽組織生長良好;有效：創(chuàng)面出現(xiàn)愈合，肉芽組織有生長;無效：創(chuàng)面無愈合，肉芽組織無生長。比較皮片、皮瓣成活率。

1.3.3.7 炎癥因子水平：治療前后在患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽取4ml肘靜脈血，以離心半徑13cm，轉(zhuǎn)速2 000r/min離心10min，取上清液即血清。利用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（ELISA）試劑盒檢測(cè)血清中的腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、IL-8、γ干擾素（interferon-γ，INF-γ）等炎癥因子水平，ELISA試劑盒由上海潤裕生物科技有限公司生產(chǎn)，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.3.3.8 肉芽組織特異性蛋白SDF-1α、VEGF、CXCR4表達(dá)情況：分別取患者治療后7d創(chuàng)面肉芽組織細(xì)胞進(jìn)行裂解，利用Western blot方法檢測(cè)蛋白表達(dá)情況，將裂解的蛋白離心，提取總蛋白，利用SDS-PAGE膠進(jìn)行電泳，將得到的條帶進(jìn)行轉(zhuǎn)膜，利用硝酸纖維素膜孵育鼠源的SDF-1α、VEGF、CXCR4一抗，4℃孵育過夜，利用PBS緩沖液沖洗3次，每次10min，之后孵育二抗1h，PBS緩沖液沖洗3次，每次10min。利用發(fā)光液處理PBS緩沖液清洗過的硝酸纖維素膜，進(jìn)行顯影、定影。掃描膠片，Image J處理?xiàng)l帶灰度值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有研究數(shù)據(jù)均在SPSS 19.0軟件上運(yùn)行處理，治療前后計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為P<0.05。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較：觀察組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間為（13.85±3.15）d，明顯低于對(duì)照組的（15.72±2.99）d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.335，P<0.05）。

2.2 兩組創(chuàng)面愈合率比較：隨著治療時(shí)間的增加，兩組患者創(chuàng)面愈合率逐漸增加，并且觀察組創(chuàng)面愈合率一直高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.3 兩組VAS、VSS、MAPS評(píng)分比較：兩組患者治療前VAS評(píng)分、治療后7d VSS及MAPS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組患者VAS評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后14d，兩組患者VSS及MAPS評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%）與復(fù)發(fā)率（6.67%）明顯低于對(duì)照組（25.00%，20.00%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組療效及皮片/皮瓣成活率比較：治療后，觀察組患者總有效率91.67%顯著高于對(duì)照組76.67%，且觀察組患者皮片或皮瓣成活率88.83%顯著高于對(duì)照組71.67%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.6 兩組治療前后炎癥因子水平比較：兩組患者治療前TNF-α、IL-1β、IL-8和INF-γ水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組患者TNF-α、IL-1β、IL-8和INF-γ水平出現(xiàn)降低趨勢(shì)，且觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

2.7 肉芽組織特異性蛋白SDF-1α、VEGF、CXCR4表達(dá)：治療后7d，觀察組SDF-1α、VEGF、CXCR4蛋白表達(dá)明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

3 ?討論

燒傷不僅僅只是肌膚表皮受損，其還可以導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，免疫系統(tǒng)紊亂[12-13]。老年人由于機(jī)體自我調(diào)節(jié)能力降低，免疫力薄弱，更易遭受燒傷的傷害。生活中多種因素能夠?qū)е吕夏隉齻?，并且老年患者燒傷后愈合速度慢，死亡率高，可產(chǎn)生較多并發(fā)癥，病情隱秘不易被發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重威脅著老年患者的身體健康[9]。機(jī)體受到傷害后，細(xì)胞釋放炎癥因子、磷脂酶等因子，機(jī)體長時(shí)間處于應(yīng)激狀態(tài)，嚴(yán)重影響著老年患者的病情發(fā)展，給燒傷的診治帶來嚴(yán)重困擾。燒傷患者喪失一定的勞動(dòng)力給生活帶來嚴(yán)重困難，其心理長時(shí)間處于自悲狀態(tài)，影響著患者與外界的交流[10，14]。目前，美容整復(fù)治療法是治療老年燒傷的常用方法，其可以通過保守治療的方式，如徹底清除壞死組織，換藥、保痂等，繼而選擇合適的皮膚組織進(jìn)行植皮修復(fù)等，可促進(jìn)老年患者燒傷創(chuàng)面的恢復(fù)。由于老年人免疫力差，機(jī)體自我調(diào)節(jié)能力有限，對(duì)于整復(fù)治療后存在一定的免疫排斥，對(duì)燒傷創(chuàng)面的愈合產(chǎn)生副作用。APG是由患者外周靜脈血經(jīng)一系列的離心、濃縮等步驟得到的富含血小板的血漿，之后再按照一定的比例與CaCl2混合獲得的[11，15]。APG取自患者本身，且富含大量的生長因子，可以減少老年患者排斥反應(yīng)，降低炎癥因子，促進(jìn)燒傷部位的恢復(fù)。

本研究結(jié)果表明，使用APG后，觀察組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組短，創(chuàng)面愈合率顯著提高，提示APG具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合作用。APG能夠提高組織的再生與愈合，廣泛應(yīng)用于整形外科、創(chuàng)傷外科，APG為血小板的濃縮物，其中含有大量的生長因子和纖維蛋白，且生長因子來源于患者自身，各種生長因子與纖維蛋白共同作用，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[16]。APG在制作過程中含有大量的凝血酶，具有收縮創(chuàng)面、抗凝血的作用，促進(jìn)創(chuàng)面的閉合[17]。本研究結(jié)果顯示經(jīng)治療后VAS、VSS、MAPS評(píng)分逐漸降低，且觀察組比對(duì)照組降低明顯，提示APG能夠提高患者的適應(yīng)性，滿足患者的心理滿足感，促進(jìn)患者燒傷部位的痊愈。APG臨床安全性高，與外界免疫排斥小，取材簡(jiǎn)單易得，醫(yī)療成本低，患者易于接受，APG含有的生長因子bEGF能夠促進(jìn)細(xì)胞分裂，調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝，促進(jìn)血管生成，EGF可以調(diào)節(jié)創(chuàng)面修復(fù)的各個(gè)過程，各種生長因子與纖維蛋白共同促進(jìn)創(chuàng)面與瘢痕的消失[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后患者的炎癥水平逐漸降低，觀察組低于對(duì)照組，提示APG含有的纖維蛋白，能夠修復(fù)細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞的再生，能夠加速凝血，降低炎癥，預(yù)防感染。同時(shí)APG含有少量的單核細(xì)胞和白細(xì)胞，可以減少感染的發(fā)生[19-20]。本研究結(jié)果顯示，美容整復(fù)治療中加入APG后患者并發(fā)癥發(fā)生率降低，療效及皮片/皮瓣成活率大幅提高，提示APG能夠加快創(chuàng)面愈合，降低并發(fā)癥的產(chǎn)生，APG含有高濃度的生長因子，多種生長因子共同調(diào)節(jié)機(jī)體的康復(fù)，其還具有黏合性，可降低血小板的流失，長時(shí)間維持生長因子的穩(wěn)定性，藥效更加持久，防止復(fù)發(fā)的產(chǎn)生。生長因子的濃度與患者機(jī)體全血比例相當(dāng)，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高皮瓣、皮片的成活率。同時(shí)APG可以降低疼痛因子的釋放，減輕患者疼痛感[21]。本研究結(jié)果顯示，添加APG后，肉芽組織特異性蛋白SDF-1α、VEGF、CXCR4蛋白表達(dá)明顯升高，提示APG具有促進(jìn)肉芽組織蛋白表達(dá)作用，APG中含有的VEGF可以誘導(dǎo)微血管內(nèi)皮細(xì)胞入侵膠原凝膠，促進(jìn)肉芽組織的生長，SDF-1α、VEGF、CXCR4是肉芽組織的特異性蛋白，其在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答中處于重要地位，加入APG后能夠促進(jìn)機(jī)體增強(qiáng)、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，促進(jìn)細(xì)胞的增殖分化，合成各種生長因子與纖維蛋白，誘導(dǎo)成骨，加速新血管的生成，促進(jìn)肉芽組織增生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[22]。

綜上所述，APG能夠促進(jìn)老年患者燒傷創(chuàng)面的愈合，減低創(chuàng)面炎癥因子，避免并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高肉芽組織特異性蛋白的表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞分裂，加速新血管的形成，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，易于患者接受，提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床推廣使用。

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[收稿日期]2019-04-28

本文引用格式：楊景軍，陳航，魏子人，等.自體富血小板凝膠在老年燒傷患者整復(fù)治療中對(duì)創(chuàng)面愈合及肉芽組織特異性蛋白表達(dá)的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（12）：83-87.