王洪飛,郭 麗,林佳靜,張 煒,崔 云

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 1.實(shí)驗(yàn)診斷科;2.藥劑科，河北 滄州061001)

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是以高血糖為特征的多發(fā)慢性代謝紊亂綜合征，發(fā)病原因和機(jī)制至今不明。2010 年中國疾控中心和中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會對中國成人的糖尿病患病情況進(jìn)行了研究，指出糖尿病患病率為占人口的9.7%[1]。糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病主要微血管并發(fā)癥之一，是終末期腎病的主要原因。隨著我國國民不健康飲食和缺乏運(yùn)動等不利于身體健康的因素增多，再加上我國人口基數(shù)大，導(dǎo)致糖尿病的患病人數(shù)快速上升，由此而導(dǎo)致的患慢性腎臟疾病的人數(shù)也逐年增加[2]，因此早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)以逆轉(zhuǎn)或延緩腎功能損害顯得尤為重要。本研究探討聯(lián)合檢測血清Hcy、CysC、和hsCRP在早期糖尿病腎病診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇2018年12月到2019年4月本院糖尿病病區(qū)收治的DM患者87例,其中男性為42例，女性為45例，年齡(46.6±2.1)歲，糖尿病病程1～12年。所有患者的診斷均符合1999年 WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和1977年美國糖尿病協(xié)會對DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除條件：患有其他代謝性疾?。换顒有愿腥?；其他腎臟疾??；惡性腫瘤。根據(jù)尿白蛋白肌酐比(urinary albumin creatinine ratio,UACR)將患者分為3 組:正常尿白蛋白組(UACR <30 mg/g)30例,微量尿白蛋白組(UACR 30-300 mg/g)28例,大量尿白蛋白組(UACR >300 mg/g)29例。健康對照組選取同期在本院體檢中心健康體檢者64例，其中男性為33例，女性為31例，年齡為(45.8±1.9)歲,各項(xiàng)肝，腎功能檢查均正常，無高血壓病，糖尿病，腎病史和其他慢性病史。各組年齡和性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法在室溫下抽取研究對象清晨空腹靜脈血3-5 ml,注入帶有促凝劑的離心管中，待凝固后以3 500 r/min離心5 min取上清，檢測Hcy、CysC和hsCRP。Hcy采用循環(huán)酶法檢測，參考范圍(4.0-15.4)μmol/L。胱抑素C采用免疫透射比濁法檢測，正常參考范圍為(0-1.35)mg/L。hsCRP采用膠乳免疫比濁法檢測，參考范圍為(0-8)mg/L，以上試劑均由北京森美希克瑪生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按操作說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 臨床檢測結(jié)果比較大量尿白蛋白組、微量尿白蛋白組和正常尿白蛋白組Hcy、CysC和hsCRP檢測結(jié)果明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。大量尿白蛋白組Hcy、CysC和hsCRP檢測結(jié)果明顯高于正常尿白蛋白組和微量尿白蛋白組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。微量尿白蛋白尿組Hcy、CysC和hsCRP檢測結(jié)果明顯高于正常尿白蛋白尿組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 臨床檢測結(jié)果比較

●：與對照組比較，P<0.05；△：與正常蛋白尿組比較，P<0.05；☆：與微量白蛋白尿組比較，P<0.05

2.2 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示：糖尿病患者的Hcy 、CysC和hsCRP水平均與UACR呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系(r分別為0.552，0.599，0.439,P<0.05)。

2.3 血清Hcy、CysC和hsCRP單獨(dú)及聯(lián)合檢測對糖尿病腎病的診斷效能本研究通過ROC 曲線進(jìn)一步對血清Hcy、CysC和hsCRP 在糖尿病早期腎損傷的價值進(jìn)行評價。結(jié)果表明:血清Hcy、CysC和hsCRP 的曲線下面積(AUC)分別為0.87(95%CI:0.854- 0.886)、0.92(95%CI:0.909- 0.931)和0.83(95%CI:0.814- 0.846)，當(dāng)血清Hcy、CysC和hsCRP 聯(lián)合檢測時，AUC為0.95。血清Hcy的臨界值是12.58μmol/L，它的敏感性和特異性較好，分別為69.9%和83.1%；血清CysC的臨界值是1.75 mg/L，它的敏感性和特異性較好，分別為82.9%和89.5%；血清hsCRP的臨界值是11.68 mg/L，它的敏感性和特異性較好，分別為63.5%和76.4%，見表2。

表2 血清 Hcy、CysC和hsCRP檢測對 DN 診斷價值

3 討論

糖尿病最嚴(yán)重也是最常見的并發(fā)癥之一是DN，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床特點(diǎn)為疾病早期尿中出現(xiàn)微量白蛋白、隨后出現(xiàn)腎損害并伴有動脈高血壓、血清蛋白降低等臨床癥狀，最后導(dǎo)致嚴(yán)重的腎功能不全，這也是糖尿病患者的死亡原因之一[3]。由于腎臟代償功能極強(qiáng)，所以DN在起病時十分隱匿，在早期階段很難發(fā)現(xiàn)，一旦進(jìn)入DN期，則腎臟出現(xiàn)嚴(yán)重的病理損傷，最佳的治療時間已經(jīng)錯過，最終不可逆轉(zhuǎn)地發(fā)展為腎衰竭，因此對DN的早發(fā)現(xiàn)，早治療就顯得尤其重要。

在以往的研究中，臨床上診斷病理性蛋白尿以24 h尿蛋白定量作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在臨床實(shí)踐中，它比較繁瑣費(fèi)時，而且留取標(biāo)本困難。UACR與24 h尿蛋白定量相比不受年齡、體質(zhì)、性別等多種因素的影響，可準(zhǔn)確反映24 h尿蛋白定量。有學(xué)者指出在對慢性腎炎及糖尿病所致腎損害嚴(yán)重程度的評估中，UACR是一個可靠的指標(biāo)，被認(rèn)為具有很高的臨床使用價值[4]。

糖尿病患者體內(nèi)血糖和血脂代謝失常會引起Hcy升高，從而導(dǎo)致氧自由基大量產(chǎn)生，對微血管造成氧化應(yīng)激損傷[5]。劉小林[6]認(rèn)為Hcy與糖尿病腎損傷有一定關(guān)聯(lián)，高Hcy血癥對糖尿病的發(fā)生發(fā)展起到一定作用。Becker等報道，在2型糖尿病患者中有大約32%的患者都在血中發(fā)現(xiàn)了Hcy帶有不同程度地升高。在糖尿病腎病患者中表現(xiàn)更為明顯[7]。陳崢等認(rèn)為在臨床上對血清Hcy水平的測定對臨床診治DN有極大的幫助，對于我們對DN的出現(xiàn)和進(jìn)一步發(fā)展有了更好的判斷指標(biāo)[8]。DN患者體內(nèi)Hcy升高原因可能是：①由于腎臟功能受損，腎臟清除Hcy的能力不足；② DN 患者Hcy代謝的有關(guān)酶缺乏或活性喪失，導(dǎo)致代謝障礙造成Hcy產(chǎn)生過多[9]。通過本研究發(fā)現(xiàn)，大量尿白蛋白組、微量尿白蛋白組和正常尿白蛋白組Hcy檢測結(jié)果明顯高于對照組,差異存在統(tǒng)計學(xué)上的意義(P<0.05),提示隨腎病患者病情加重，血清Hcy水平顯著升高.伴隨著DN患者中的UACR的增加，血清Hcy水平也逐漸升高，說明血清Hcy水平與DN患者的病情發(fā)展有一定的相關(guān)性。

Cys-C亦稱半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，是一種分子量約為13 KD的低分子量、非糖基化的堿性蛋白質(zhì)。編碼Cys-C的基因?qū)儆凇肮芗一颉?，幾乎所有組織的有核細(xì)胞均能持續(xù)穩(wěn)定地產(chǎn)生Cys-C[10]。Cys-C可自由通過腎小球?yàn)V過膜，在近曲小管全部重吸收并快速分解；Cys-C不與其他蛋白形成復(fù)合物，其血清濃度變化不受炎癥、感染、腫瘤及肝功能等因素的影響，與性別、飲食，年齡無關(guān)，是一種反映腎小球?yàn)V過率較理想的內(nèi)源性標(biāo)志物[11]。腎臟是清除Cys-C的惟一器官，由于糖尿病造成的腎損傷破壞腎小管功能時，Cys-C在近曲小管的重吸收和降解功能將受得阻礙，造成Cys-C在血液中蓄積，使得Cys-C水平升高[12]。當(dāng)機(jī)體腎功能損害嚴(yán)重程度加深的同時伴隨血清CysC的升高[13]。此外據(jù)研究報道，Cys-C水平的升高也可以同時升高Hcy水平，引起氧化應(yīng)激，造成微血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[14]。本研究結(jié)果顯示，糖尿病腎病患者Cys-C水平明顯高于對照組，并且發(fā)現(xiàn)隨著病情的進(jìn)展，Cys-C表達(dá)水平也逐漸升高，提示和CysC與糖尿病相關(guān)微血管病變的進(jìn)展密切相關(guān)。

在DN發(fā)生發(fā)展的過程中發(fā)揮重要作用的一個因素就是炎癥[15]。hsCRP是一種急性時相蛋白，它在機(jī)體受到損傷或者體內(nèi)出現(xiàn)急慢性炎癥時有高表達(dá)，是反映炎癥一個比較敏感的指標(biāo)。目前為止DN患者中hsCRP升高的原因可能有①DN患者中胰島素水平因?yàn)橐葝u素抵抗或者胰島素敏感性下降等原因而出現(xiàn)下降，這樣會導(dǎo)致hsCRP升高[16]。②與白細(xì)胞介素6的大量合成有關(guān)聯(lián)。持續(xù)的高血糖狀態(tài)可以刺激胰島細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素6，它可以作用于肝臟使hsCRP大量分泌[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者h(yuǎn)sCRP水平明顯高于單純糖尿病患者[18]。也有文獻(xiàn)表明hsCRP和DN之間存在著一定相關(guān)性，隨著病情發(fā)展，hsCRP也有不同程度升高[19]。不過在研究中也有文獻(xiàn)報道與本文結(jié)論相反，認(rèn)為患有晚期腎損害的2型糖尿病患者的hsCRP水平與對照組相比無明顯差異[20]。作者通過分析認(rèn)為，這與實(shí)驗(yàn)選擇的患者的疾病嚴(yán)重程度不同有關(guān)。通過本研究發(fā)現(xiàn)，大量尿白蛋白組、微量尿白蛋白組和正常尿白蛋白組hsCRP檢測結(jié)果明顯高于對照組，隨著疾病程度的加重，hsCRP的表達(dá)水平也逐漸增高?？梢缘贸鲆粋€結(jié)論hsCRP 可以作為糖尿病患者早期腎損傷的一個靈敏的標(biāo)志物。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)以上各個指標(biāo)與UACR具有相關(guān)性(r分別為0.552，0.599，0.439,P<0.05)，提示這3種指標(biāo)及聯(lián)合檢測對DN的診斷有較大的價值。