趙 巧，陳洋洋，李忻陽，羅佩婷，張 禹，崔文鵬

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長春130041)

腹膜透析(PD)是終末期腎臟病(ESRD)患者腎臟替代治療的重要方法之一，隨著PD技術(shù)不斷改進，盡管PD患者的生存率及技術(shù)存活率顯著上升[1]，但是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(PDAP)仍然是困擾醫(yī)務(wù)人員和PD患者最常見的并發(fā)癥。PDAP不僅顯著增加患者的住院率，而且常常導(dǎo)致患者退出PD，甚至死亡[2,3]。致病菌及耐藥性是影響PDAP治療效果及轉(zhuǎn)歸的重要因素，因此，為明確PDAP的致病菌譜、耐藥性及轉(zhuǎn)歸，本研究回顧性分析了我院腹膜透析中心近7年間發(fā)生PDAP患者的臨床資料，為臨床治療PDAP、正確評估預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集吉林大學(xué)第二醫(yī)院腹膜透析中心2012年1月-2018年12月期間發(fā)生PDAP的持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)患者的臨床資料。納入標準：CAPD患者符合2016年國際腹膜透析協(xié)會(ISPD)規(guī)定的PDAP診斷標準[4]；排除標準：非感染性腹膜炎和臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1資料收集 收集所有入選病例的臨床資料，包括性別、年齡、原發(fā)病、透析齡、腹膜透析液病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果、治療轉(zhuǎn)歸等。

1.2.2試驗分組 根據(jù)感染病原菌種類分為革蘭氏陽性菌(G+菌)組、革蘭氏陰性菌(G-菌)組、真菌組、混合感染組及培養(yǎng)陰性組。

1.2.3觀察指標 ①臨床指標：性別、年齡、原發(fā)病、透析齡、治療時間、療效及轉(zhuǎn)歸；②實驗室指標：腹膜透析液常規(guī)及生化，腹水培養(yǎng)結(jié)果，藥敏結(jié)果。留取患者入院后第一袋腹膜透析液(留腹時間至少2 h以上)分別行腹膜透析液常規(guī)檢查及病原微生物培養(yǎng)，其中病原微生物的培養(yǎng)需在無菌操作下注入血培養(yǎng)需氧瓶和厭氧瓶中，每瓶10 ml，將血培養(yǎng)瓶放至全自動微生物培養(yǎng)儀中培養(yǎng)(35℃-37℃)。培養(yǎng)7 d若無病原微生物生長則視為培養(yǎng)陰性。血培養(yǎng)陽性后進一步行病原微生物鑒定和藥敏試驗。上述指標均于本院檢驗科統(tǒng)一完成。

1.2.4診斷標準及治療方案 參照2016年ISPD指南[4]，PDAP的診斷至少應(yīng)符合其中兩項：①存在腹膜炎臨床癥狀和體征；②透出液(留腹時間>2 h，白細胞計數(shù)>100/μl或>0.1×109/L，多核細胞百分比>50%；③透出液培養(yǎng)陽性。一經(jīng)診斷PDAP，立即給予經(jīng)驗性抗感染治療，根據(jù)癥狀改善情況和藥敏結(jié)果及時調(diào)整治療方案，抗生素療程為14-21天。

1.2.5相關(guān)定義 ①治愈：合理抗生素治療2-3周，腹膜炎癥狀完全緩解，腹膜透析液轉(zhuǎn)清，透出液白細胞下降至正常水平[4]。②復(fù)發(fā)：上一次腹膜炎治療完成4周內(nèi)再次發(fā)生，致病菌與上次相同，或是培養(yǎng)陰性的腹膜炎。③再發(fā)：上一次腹膜炎痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生，但致病菌不同的腹膜炎。④重現(xiàn)：上一次腹膜炎痊愈后4周后再次發(fā)生，致病菌相同的腹膜炎。⑤退出：患者因腹膜炎導(dǎo)致拔除PD管、轉(zhuǎn)血液透析、放棄治療或死亡[4]。⑥腹膜炎引起的死亡：患者因活動性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或腹膜炎發(fā)生4周內(nèi)死亡[2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析。呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示。組間計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基線資料分析

在2012年1月-2018年12月期間，我中心有116例患者發(fā)生PDAP196例次，發(fā)生1次PDAP患者有72例，發(fā)生≥2次者有44例。其中男性61例(52.59%)，女性55例(47.41%)，平均年齡(52.30±15.79)歲，平均透析齡(17.49±16.15)月。PD患者的原發(fā)病包括：慢性腎小球腎炎 45例(38.79%)，糖尿病腎病41例(35.34%)，高血壓腎病11例(9.48%)，其他12例(10.35%)，原因不明7例(6.03%)。

2.2 透出液病原菌分布

本中心196例次PDAP患者的透出液培養(yǎng)陽性117例次(59.69%)，共培養(yǎng)出119株病原菌，其中G+菌67株(56.3%)，G-菌41株(34.45%)，真菌10株(8.4%)，抗酸桿菌1株(0.84%)；混合菌感染有4例次(2.04 %)。G+菌以表皮葡萄球菌最常見，有22株(32.84%)；G-菌以大腸埃希菌最常見，有16株(39.02%)。見表1。進一步分析得出，我中心PDAP患者的透出液致病菌始終以G+菌為主，其次為G-菌，對比2012-2015年與2016-2018年的不同培養(yǎng)結(jié)果，G+菌組的增長趨勢略大于G-菌組，培養(yǎng)陰性組的比例呈下降趨勢，但不同培養(yǎng)結(jié)果隨年代變化的差異，均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 196例次PDAP患者透出液中病原菌分布

2.3 透出液病原菌的藥敏試驗

本中心G+菌的主要致病菌為：葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌。藥敏結(jié)果顯示葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素的耐藥率最低(0)，對復(fù)方新諾明、紅霉素、克林霉素的耐藥率均>50%，對青霉素-G的耐藥率最高(100%)。鏈球菌對萬古霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星的耐藥率最低(0)，對四環(huán)素耐藥率>50%，對紅霉素的耐藥率最高(77.78%)。腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素的耐藥率最低(0)，對環(huán)丙沙星、慶大霉素、左氧氟沙星、紅霉素耐藥率≥50%，對四環(huán)素的耐藥率最高(80%)。G-菌中以大腸埃希菌和陰溝腸桿菌居多，其中大腸埃希菌對亞胺培南、美羅培南、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率最低(0)，對環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、左氧氟沙星、氨芐西林的耐藥率均≥75%，對頭孢唑啉的耐藥率最高(100%)；陰溝腸桿菌對環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星的耐藥率最低(0)，對頭孢呋辛鈉、頭孢唑啉、頭孢替坦、頭孢呋辛酯、氨芐西林/舒巴坦、氨芐西林的耐藥率最高(100%)。不同致病菌的耐藥率隨年代變化(2012-2015年與2016-2018年)的差異，均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2、表3。

2.4 不同菌種的治療轉(zhuǎn)歸

我中心195例次PDAP患者中有165例次(84.62%)治愈，18例次(10.91%)拔管轉(zhuǎn)血液透析，1例次(0.61%)死亡，11例次(6.67%)其他類型(包括放棄治療或失去隨訪)。不同亞組的治愈率由大到小依次為：混合感染組(100%)、G+菌組(90.63%)、培養(yǎng)陰性組(87.34%)、G-菌組(81.58%)、真菌組(30%)。統(tǒng)計分析得出：G+菌組、G-菌組、培養(yǎng)陰性組、混合感染組中任意兩組間的治愈率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但真菌組的治愈率與G+菌組、G-菌組相比，均有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。而不同致病菌所致PDAP的治愈率隨年代變化(2012-2015年與2016-2018年)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且不同年度的治愈率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(82.61% VS 85.23%，P>0.05)。 見表4。

3 討論

PD是ESRD患者常采取的有效治療手段之一，以腹膜為半透膜，實現(xiàn)溶質(zhì)清除及液體平衡，盡可能保護殘余腎功能，從而延長患者的生存期[5]。PDAP是PD患者常見的并發(fā)癥，嚴重影響腹膜超濾和透析效能，不利于長期PD的進行[6]。我國不同PD中心導(dǎo)致ESRD的原發(fā)病構(gòu)成情況基本相近，如重慶[7]、安徽[8]PDAP患者的原發(fā)病以慢性腎小球腎炎最多見，我中心同樣以慢性腎小球腎炎為最主要的原發(fā)病，但糖尿病腎病的比例有趕超慢性腎小球腎炎的趨勢。

表2 透出液中主要G+菌的藥敏結(jié)果及年代變化

研究表明，PDAP患者在透出液培養(yǎng)前接受抗生素治療是導(dǎo)致培養(yǎng)陰性的一個重要原因[9]；而腹膜透析液標本接種于血培養(yǎng)瓶可提高培養(yǎng)陽性率[10]。本研究總結(jié)了我中心過去7年發(fā)生PDAP共196例次，透出液致病菌的培養(yǎng)陽性率為59.59%，低于2016年ISPD指南要求的培養(yǎng)陽性率(>80%)，但與國內(nèi)報道的培養(yǎng)陽性率相當[7,8,11]。分析我中心透出液培養(yǎng)陽性率偏低一方面與部分PDAP患者入院前已接受抗感染治療有關(guān)，另一方面與既往PD患者的透出液標本不是由血培養(yǎng)瓶接種有關(guān)。而近年來我中心更換為血培養(yǎng)瓶后透出液培養(yǎng)陽性率由47.83%上升至63.09%。此外，有研究表明將透出液標本離心后接種可提高培養(yǎng)陽性率[10]。因此，PD患者一旦發(fā)生PDAP需盡早就診，并在應(yīng)用抗生素前留取透出液標本，且將標本離心后接種于血培養(yǎng)瓶，可進一步提高培養(yǎng)陽性率。

我中心近7年來PDAP患者的透出液致病菌總體趨勢始終以G+菌為主，并呈上升趨勢，且略高于G-菌的增長趨勢，與國內(nèi)外報道數(shù)據(jù)一致[11,12]，兩者比例均增加與我中心培養(yǎng)陽性率提高有關(guān)。通常，葡萄球菌感染多與接觸污染有關(guān)[13]，而感染途徑以操作污染為主，我中心數(shù)據(jù)顯示PDAP以葡萄球菌感染最常見，因此需加強PD患者換液操作的考核和培訓(xùn)，減少操作污染，可有效降低G+菌感染的發(fā)生率。余學(xué)清[14]等曾指出，G-菌感染的PDAP一般由腸源性問題如憩室、便秘、結(jié)腸炎以及使用抗酸劑等所致，進而導(dǎo)致細菌跨黏膜移行。故積極改善PD患者發(fā)生的腹瀉、便秘等消化系統(tǒng)癥狀，避免腸道菌群失調(diào)，可有效降低G-菌感染的發(fā)生率[15]。

表3 透出液中主要G- 菌的藥敏結(jié)果及年代變化

表4 不同病原菌所致PDAP的轉(zhuǎn)歸及年代變化

其他：包括放棄治療或失去隨訪。

真菌感染的PDAP相對少見，本中心真菌感染占5.1%，遠低于國外PD中心報道的數(shù)據(jù)(14%)[16]，考慮我中心真菌感染占比較低與常規(guī)預(yù)防性抗真菌治療有關(guān)，由于真菌感染的特殊性，其臨床治療往往效果不佳，因此，真菌感染一旦確診，主張盡早拔管[17]。

Fahim等[18]報道與培養(yǎng)陽性者相比，培養(yǎng)陰性的PDAP治愈率高，住院率、退出率及死亡率均較低，預(yù)后較好；Najafi等[19]報道培養(yǎng)陰性者的生存率與培養(yǎng)陽性者相比無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。我中心數(shù)據(jù)提示兩者的治愈率無明顯統(tǒng)計差異，與Najafi的研究結(jié)果一致。盡管Hausmann等[20]的研究提示，多數(shù)培養(yǎng)陰性的PDAP為G+菌感染所致，但還應(yīng)注意少見病原體感染，如非典型致病菌、寄生蟲等。

綜上，臨床上建議PD患者一旦發(fā)生PDAP應(yīng)盡早就診，并在抗感染治療前留取透出液標本，且將標本離心后接種于血培養(yǎng)瓶，以提高培養(yǎng)陽性率。本中心近7年來PDAP的致病菌以G+菌為主，其次為G-菌，且G+菌的上升趨勢略高于G-菌。因此，PD患者提高換液操作的能力，可降低G+菌感染的發(fā)生率；改善消化系統(tǒng)癥狀，可降低G-菌感染的發(fā)生率。對于PDAP的治療，應(yīng)根據(jù)各PD中心的致病菌和藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物。