常琴 吳凱琳

摘 要 隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展與進步，人們對衛(wèi)生保健的意識水平也越來越高。2017年內(nèi)地各級各類口腔?？漆t(yī)院（不含口腔科門診部、診所等）共有788所，診療人次達3 587.56萬，其中手術人次7.83萬?？谇豢崎T診就診量的增多，使口腔科門診護士成為職業(yè)損傷的高危人群。全文從診療過程中的護理配合、口腔器械的清洗消毒、診療環(huán)境的消毒等口腔護士工作中不可避免接觸到的醫(yī)療廢物出發(fā)，探討綜合性醫(yī)院口腔科門診目前的醫(yī)療廢物分類與管理現(xiàn)狀，以及口腔科護士可能面臨的職業(yè)損傷，為進一步完善口腔科門診的醫(yī)療廢物管理，降低口腔護士職業(yè)損傷提供依據(jù)。

關鍵詞 醫(yī)療廢物管理；綜合性醫(yī)院口腔科門診；護士職業(yè)防范

中圖分類號：R197.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）22-0010-03

Current situation of medical waste management and nurse occupational prevention in stomatological clinic in general hospital

CHANG Qin， WU Kailin

（Nursing Department of Putuo Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200062， China）

ABSTRACT With the continuous development and progress of modern medicine， peoples awareness of health care is also getting higher and higher. In 2017， there were 788 stomatological hospitals （excluding outpatient departments， clinics， etc.） at all levels in the Mainland， the number of patients receiving medical treatment reached 35 875 600， including 78 300 patients undergoing surgery. The increasing number of outpatient visits in stomatological clinic makes the outpatient nurses in stomatological clinic become the high-risk group of occupational injury. Starting from the medical waste that oral nurses are inevitably exposed to in the process of diagnosis and treatment， such as nursing cooperation， cleaning and disinfection of oral instruments， and disinfection of diagnosis and treatment environment， this paper discusses the current status of clinical waste classification and management in stomatological clinic of general hospitals， as well as the possible occupational injuries faced by stomatology nurses to provide a basis for further improving the management of medical waste in stomatological clinic and reducing occupational injuries of dental nurses.

KEY WORDS medical waste management； stomatological clinic of general hospital； nurse occupational prevention

職業(yè)損傷事件的頻繁發(fā)生，使護理人員越來越重視工作中的自我防范。綜合性醫(yī)院的口腔科門診隸屬門診中的重點科室，其診療環(huán)境與診療過程都具有自身特點，集口腔疾病的檢查、診斷、治療于一體，精密銳利器械種類繁多，且大多治療操作在口腔內(nèi)進行，增加了醫(yī)護人員的職業(yè)暴露機會?；颊叩难?、唾液作為血液傳播性疾病的主要媒介，口腔護士消毒處理時需頻繁接觸，加之流動患者眾多，周轉快，傳染性病情隱蔽，口腔護士成為職業(yè)損傷的高危人群[2-3]。醫(yī)院產(chǎn)生的廢物中75%～90%是非危險普通廢物，但有10%～25%的廢物是有害的[4]。醫(yī)療廢物的存在，增加了口腔護士職業(yè)損傷的概率，本文通過分析醫(yī)療廢物的分類與管理，結合本院目前現(xiàn)狀，提出相應的防范措施，以降低口腔科護士的職業(yè)損傷率，為臨床護理實踐提供依據(jù)。

1 口腔科門診醫(yī)療廢物管理1.1 醫(yī)療廢物分類

根據(jù)醫(yī)療廢物的性狀，口腔科門診常見的醫(yī)療廢物主要有損傷性、感染性和化學性三類。

1.1.1 損傷性廢物

相對于其他科室，口腔科門診護士面對的不僅是注射針頭、手術刀、縫合針等，還要面對口腔科門診特有的精密銳器，如牙周探針、擴銼針、拔髓針等，護士需配合治療，回收、分檢、清洗和消毒這些銳器，這無疑增加了被割傷、刺傷的概率。徐彥彬等[5]的研究顯示，口腔科護士平均每人每年發(fā)生2.38次銳器傷，受傷部位92.30%在手部。Chen等[6]報道80%～90%的醫(yī)務人員感染是通過銳器劃傷所致。

1.1.2 感染性廢物

口腔科門診大多診療操作都在患者口腔內(nèi)進行，被患者血液、體液、排泄物污染的物品，如牙科器械、棉球、紗布等，均可攜帶病原微生物，具有傳播疾病的危險。加之，口腔科門診患者周轉快，流動性大，在治療前血液報告無法完善，病情多隱蔽，乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等傳染性疾病信息不能及時獲取，銳器傷作為口腔科護士工作中最常見的職業(yè)損傷，在無形中傳播著血源性疾病，無疑對護士的身心健康造成巨大的威脅。同時，隨著口腔設備學、材料學的發(fā)展，尤其是高速旋轉設備和超聲設備的出現(xiàn)，口腔診療操作中產(chǎn)生大量細菌性氣溶膠，其中可能含有菌斑、牙石碎片、牙科材料、血液、唾液、未消毒的牙科用水等，形成空氣污染威脅護士的身體健康[8]。

1.1.3 化學性廢物

①口腔科門診使用的填充材料大多為化學物質(zhì)，其中最常見的是銀汞合金，在室溫下易揮發(fā)，在調(diào)制和充填過程中，如操作不慎撒落地面，以及丟棄的汞和磨出舊填充物時產(chǎn)生的汞塵，均能附著在用具、衣服、墻面和地面上，這些汞可通過呼吸道和皮膚進入人體，分布于機體各臟器，導致體內(nèi)汞積累，引發(fā)慢性汞中毒，還可引起牙齦炎、過敏性皮炎、脫發(fā)、惡心等癥狀[9]。②口腔科護士在工作中易接觸各種消毒滅菌劑，如含氯消毒劑、戊二醛等，均有刺激性且揮發(fā)性強，長時間高濃度的接觸對人體的呼吸道、皮膚和黏膜均有一定損害。

1.2 醫(yī)療廢物的處置及管理

根據(jù)醫(yī)療廢物分類的不同，口腔科門診對于這些常見的醫(yī)療廢物的處置及管理也各有不同。

1.2.1 損傷性廢物

每一診室放置一個銳器盒，盒必須具備牢固不漏、不會破裂、能防刺穿、易于焚燒等性能，主要用于收集使用過的一次性注射針頭、手術刀片、縫合針等銳利廢棄物[7]。每日下班前，護士將銳器盒封口注明“口腔科門診”字樣、日期并簽名，送至污物暫時儲存點，由醫(yī)療廢物處理中心專管人員取走，并雙方簽字，注明種類、重量或數(shù)量、交接時間。目前，口腔科門診銳器盒的處理存在兩大問題：①為節(jié)約成本，銳器盒用滿3/4時才會更換，無法保證每日下班前封口存放。②銳器盒通常由保潔人員收取，缺乏專業(yè)性知識，增加了潛在危險性。

1.2.2 感染性廢物

感染性廢物用黃色垃圾袋單獨放置，診室內(nèi)設置污物處置間，診室門口內(nèi)外走廊放置大小合適的垃圾桶。由專管保潔人員統(tǒng)一收集，將袋口扎緊密封并標“口腔科門診”字樣后，按規(guī)定路線轉運至暫時儲存點，及時由醫(yī)療廢物處理中心專管人員取走，進行交接，注明種類、科室、數(shù)量、交接時間并簽名后統(tǒng)一處理。口腔科門診常見問題為：廢物未嚴格按規(guī)定分類放置，感染性廢物出現(xiàn)在生活垃圾袋中，未能及時按要求處理，增加了感染的危險性。

1.2.3 化學性廢物

目前，口腔科門診根據(jù)要求，已經(jīng)逐步取消使用戊二醛消毒器械。診室中規(guī)定每日定時用紫外線燈照射進行空氣消毒，并開窗通風。但紫外線在廣泛殺菌的同時，對人體皮膚、眼睛也具有殺傷力，長期暴露可引起紅斑、灼傷、紫外線眼炎等。同時，紫外線在空氣中形成臭氧，吸入臭氧過多可破壞呼吸道黏膜和組織。當臭氧消毒濃度>0.3 mg/m3時，可引起皮膚、眼睛及各系統(tǒng)的損壞，嚴重時可引發(fā)皮膚癌[10]。因此，每日消毒建議放置在中午休息時間或下午診療結束后。根據(jù)《口腔器械消毒滅菌技術操作規(guī)范WS506-2016》[11]要求，對口腔科門診進行質(zhì)控時發(fā)現(xiàn)，在防止產(chǎn)生氣溶膠操作中，護士經(jīng)常未能做到：①刷洗操作未在水面下進行；②超聲清洗時未蓋好清洗機蓋子。

2 口腔科門診的職業(yè)防范現(xiàn)狀

2.1 嚴格遵守標準預防原則

標準預防是WHO推薦預防醫(yī)患間血源性疾病傳播的方法，強調(diào)所有患者的血液、分泌物、排泄物或者被患者血液、體液污染的物品均具有傳染性，需要進行隔離，其措施包括：洗手、戴好口罩、帽子、面罩、護目鏡、手套、穿好工作服等，這對操作過程中血液或唾液噴濺及產(chǎn)生的氣霧、飛沫和氣溶膠里所潛藏的病原體起有物理屏障作用[12]?？谇豢崎T診護士應當學習相應措施，并在臨床工作中加以應用。醫(yī)院的感染管理部門也應高度支持，進一步完善感染管理制度并落實，定期對護士進行職業(yè)防范教育培訓，對新護士進行崗前職業(yè)防護教育培訓，合格后上崗，同時定期進行理論操作考核，通過培訓、考核的方式提高護士的自我防范意識。目前存在的問題有：護士執(zhí)行力度大于醫(yī)生，但也僅限于在處置用物和清洗過程中，在普通診室中的自身防范常有疏漏，如拔牙不使用護目鏡、不帶工作帽等。

2.2 針對損傷性廢物的職業(yè)防范

應對口腔科護士進行銳器損傷危害的教育，從觀念上提高防范意識，制定完整的管理規(guī)范流程，分別在口腔診療操作前準備、治療中配合及治療后用物整理各階段全面地進行銳器傷的防范[13]?？谇辉\室銳器處理時應注意，用過的針頭須立即置入銳器盒，禁止雙手重新蓋帽，禁止徒手扭轉使用過的注射器針頭部分，禁止將銳器與其他醫(yī)療廢棄物同置于垃圾箱，不要人工分揀銳器，禁止將針頭置于過滿的利器盒[14]。銳器傷發(fā)生后，需冷靜、正確處理，立即從近心端向遠心端擠出血液，之后用肥皂水或流動水沖洗傷口，5 min后用0.5%碘伏或75%乙醇消毒傷口然后包扎，并及時向醫(yī)院感染管理部門報告，詳細記錄職業(yè)損傷的過程，包括時間、地點、銳器種類、處理過程、患者的病史等，根據(jù)具體情況進行風險評估，對損傷者進行血清學檢測，采取相應預防措施，并跟蹤監(jiān)測[5]。護士也應定期進行乙型肝炎、丙型肝炎、結核等血清抗體檢測，定期進行疫苗接種。但在平時對口腔科門診的質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)：盡管制度、流程等培訓頻次已逐年增加，但口腔科護士對于銳器傷，思想認識與實際操作尚有脫節(jié)，怕麻煩、圖省事現(xiàn)象較為普遍。

2.3 針對感染性廢物的職業(yè)防范

2.3.1 洗手

醫(yī)護人員的雙手作為交叉感染的重要媒介之一，洗手便成為預防感染傳播最簡單、經(jīng)濟和有效的措施，往往也是護士工作中最容易忽視的環(huán)節(jié)。在口腔診療操作過程中，護士的手極易被患者的血液、體液或者牙科器械所污染，因此，只有掌握正確的洗手方法，在操作前后嚴格規(guī)范洗手或手消毒，才能有效的預防感染性疾病的傳播。目前，口腔科門診使用的檢查器械是一人一套，并在每個診位都配備有洗手池，在診療椅邊上放置快速洗消劑，但在隨機檢查中仍可發(fā)現(xiàn)：①防范意識不足，2例患者間未進行洗手；②快速洗消劑只是擺設。

2.3.2 手套是極為有效的防護屏障

戴手套能防止感染廢物接觸皮膚，也是防止血液意外接觸的防范措施之一，還能減少暴露時進入傷口的血液量，有效防止病原體進入傷口。因此，在口腔診療過程中，醫(yī)護人員一定要嚴格進行手衛(wèi)生清洗消毒，穿戴帽子、口罩、手套，必要時佩戴防護眼鏡，穿隔離衣[15]。同時要注意，對患者實行一人一手套的原則，每診療操作1例患者后都要更換手套，脫手套后認真洗手[13]。目前存在現(xiàn)象：認為戴手套即可防范，未意識到不合理使用手套導致的后果。

2.4 針對化學性廢物的職業(yè)防范

口腔科門診護士嚴格根據(jù)配方進行化學藥物的配制，配制過程中帶口罩、手套。使用各種消毒滅菌劑時容器需加蓋，避免因揮發(fā)而污染空氣。診室每日至少2次用有效氯消毒液擦拭桌面、牙椅表面、地面，有條件者可使用消毒巾進行一人一椅一消。每日在診室無人時用紫外線燈照射進行空氣消毒，消毒前關閉門窗，室內(nèi)要有良好的通風設施，加強空氣流通，保持空氣清新，降低空氣中化學藥物的濃度，從而減少化學性廢物對呼吸道、皮膚的強烈刺激。填充過程中使用銀汞合金時，應用密閉自動銀汞調(diào)合器，并佩戴口罩、帽子及手套，減少與汞的直接接觸。多余的汞勿隨意丟棄，應收集在盛放鹽水深度為17 cm以上的容器內(nèi)，避免空氣中汞蒸發(fā)，從而接觸有毒氣體，定期對護士進行體內(nèi)汞的蓄積量測量，發(fā)生異常情況及時診治[16]。臨床實際操作：①取放后容器加蓋遺忘；②一人一椅一消毒常因人手不足而導致執(zhí)行不力；③多余銀汞合金未放入收集容器，直接丟棄。

通過以上對醫(yī)療廢物管理和職業(yè)防護現(xiàn)狀中存在的問題進行分析，發(fā)現(xiàn)臨床口腔科醫(yī)護對醫(yī)廢處置防范意識尚有欠缺，尤其是綜合性醫(yī)院，在材料選用、人員配置、消毒工藝改進等方面的欠缺，都存在一定的客觀和主觀因素，建議一方面盡可能改進相關工藝，采用一次性材料，避免消毒或使用中產(chǎn)生有毒有害廢物，進一步加強口腔科門診護士人員的配置以及防護器具的配備；另一方面可以定期采用不同形式，對口腔醫(yī)生、口腔護士、消毒人員進行針對性培訓，提高處置、防范意識。

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