侯小琦 朱惠仙 鈕登 徐光崢 王劍波

摘 要 目的：了解中醫(yī)藥服務(wù)在徐匯區(qū)家庭病床中的開展現(xiàn)狀與存在問題。方法：于2018年12月對區(qū)域內(nèi)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭病床中醫(yī)藥服務(wù)人員的基本情況、家庭病床建床情況及項目開展情況進(jìn)行調(diào)查。同時采用小組訪談法對13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主任、家庭病床負(fù)責(zé)人、中醫(yī)科負(fù)責(zé)人及部分中醫(yī)家庭病床醫(yī)師進(jìn)行訪談。結(jié)果：2018年徐匯區(qū)從事家庭病床服務(wù)的全科醫(yī)師共182人，其中中醫(yī)全科醫(yī)師87人（47.80%）。2018年徐匯區(qū)家庭病床共開展中醫(yī)非藥物適宜技術(shù)7 699人次，包括針刺、理療、貼敷、推拿、灸法和藥熨等。51人（94.44%）認(rèn)為開展家庭病床中醫(yī)藥服務(wù)有利于基層中醫(yī)藥服務(wù)能力的建設(shè)；3人（5.56%）認(rèn)為中醫(yī)家庭病床的建立對提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力的意義不大。按照訪談中受訪者所認(rèn)為的影響因素出現(xiàn)頻次，家庭病床中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展的影響因素依次為績效分配不合理、工作強度高、工作壞境惡劣、管理部門對家庭病床服務(wù)不夠重視、缺乏完善的家庭病床中醫(yī)服務(wù)規(guī)范和治療方式受限等。結(jié)論：在績效分配上應(yīng)考慮到家庭病床開展中醫(yī)適宜技術(shù)的特殊性，同時篩選出更為簡便、安全、有效，適合家庭病床患者使用的中醫(yī)藥適宜技術(shù)。應(yīng)對中醫(yī)家庭病床醫(yī)師從學(xué)歷提升、專業(yè)技能、溝通能力和管理能力等多方面進(jìn)行培訓(xùn)，提升其職業(yè)認(rèn)同感及服務(wù)水準(zhǔn)。

關(guān)鍵詞 基層社區(qū)；家庭病床；中醫(yī)藥服務(wù)

中圖分類號：R197.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）22-0013-04

Investigation and analysis of traditional Chinese medicine service in community home sickbeds in Xuhui District

HOU Xiaoqi1， ZHU Huixian2， NIU Deng3， XU Guangzheng4， WANG Jianbo3（1.Traditional Chinese Medicine Department of Xujiahui Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China； 2. Medical Department of Xujiahui Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China； 3. Xujiahui Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China； 4. Nandan Team of Xujiahui Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT Objective： To understand the status quo and existing problems of traditional Chinese medicine（TCM） service in home sickbeds in Xuhui District. Methods： In December 2018， the basic situation of Chinese medicine service personnel， the construction of home sickbeds and the implementation of the project in home sickbeds of 13 community health service centers in the region were investigated. At the same time， the group interview method was used to interview the directors of 13 community health service centers， heads of home sickbeds， heads of TCM departments and some TCM home sickbeds doctors. Results： In 2018， there were 182 general practitioners who engaged in home sickbed service in Xuhui District， including 87 general practitioners of traditional Chinese medicine（47.80%）. In 2018， a total of 7 699 cases of non-drug appropriate techniques of traditional Chinese medicine were carried out for home sickbeds in Xuhui District， including acupuncture， physiotherapy， application， massage， moxibustion and medicine ironing. Fifty-one people（94.44%） believed that the development of TCM services in home sickbeds was conducive to the construction of TCM service capacity at the grass-roots level； three people（5.56%） believed that the establishment of home sickbeds of traditional Chinese medicine had little significance in improving the service ability of traditional Chinese medicine at the grass-roots level. According to the frequency of influencing factors considered by the interviewees， the influencing factors of the development of TCM service in home sickbeds in turn were unreasonable performance distribution， high intensity of work， bad working conditions， insufficient attention paid by management to home sickbed service， lack of perfect TCM service standards and limited treatment methods in home sickbeds and so on. Conclusion： The particularity of developing appropriate TCM technology in home sickbeds should be taken into account in performance allocation， and at the same time， the more convenient， safe and effective suitable technology of traditional Chinese medicine for patients in home sickbeds is screened out. It is necessary to train home sickbed physicians of traditional Chinese medicine from the aspects of education， professional skills， communication ability and management ability， so as to enhance their professional identity and service level.

KEY WORDS grassroots community； home sickbed； traditional Chinese medicine service

隨著2007年上海市徐匯區(qū)成功創(chuàng)建為“全國中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)”（后更名為“全國基層中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位”），2013和2018年徐匯區(qū)又順利通過了“全國基層中醫(yī)藥工作先進(jìn)單位”的復(fù)核評估。徐匯區(qū)各家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在不斷提升自身綜合素質(zhì)的同時，逐漸加大了中醫(yī)藥適宜技術(shù)在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用。本文通過對徐匯區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭病床中醫(yī)藥服務(wù)的開展情況進(jìn)行調(diào)查及訪談，了解中醫(yī)藥服務(wù)在徐匯區(qū)家庭病床中的開展現(xiàn)狀與存在問題，為提升家庭病床中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)提供建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集上海市徐匯區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭病床、中醫(yī)藥服務(wù)相關(guān)資料，采用訪談方法對13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的相關(guān)人員進(jìn)行小組訪談。

1.2 研究方法

1.2.1 定量研究

上海市徐匯區(qū)衛(wèi)生事業(yè)管理發(fā)展中心家庭病床質(zhì)量控制組于2018年12月對區(qū)域內(nèi)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭病床中醫(yī)藥服務(wù)人員的基本情況、家庭病床建床情況及項目開展情況進(jìn)行調(diào)查。

依據(jù)《家庭病床服務(wù)規(guī)范》[1]，中醫(yī)家庭病床數(shù)占家庭病床總數(shù)比例應(yīng)不低于30.00%；中醫(yī)家庭病床數(shù)占戶籍人口數(shù)比例應(yīng)不低于0.15%；家庭病床服務(wù)提供的中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)≥6種。

1.2.2 定性研究

上海市徐匯區(qū)衛(wèi)生事業(yè)管理發(fā)展中心家庭病床質(zhì)量控制組于2018年12月采用小組訪談法對區(qū)域內(nèi)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主任、家庭病床負(fù)責(zé)人、中醫(yī)科負(fù)責(zé)人及部分中醫(yī)家庭病床醫(yī)師進(jìn)行訪談，訪談時間為1 h。

訪談的主要內(nèi)容包括：（1）訪談對象基本情況；（2）家庭病床中醫(yī)藥服務(wù)開展情況；（3）家庭病床中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展的影響因素；（4）對家庭病床中醫(yī)藥服務(wù)的建議等。

在廣泛查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上設(shè)計訪談提綱，并在研究過程中根據(jù)獲取的信息及時調(diào)整提綱內(nèi)容。訪談主持人和記錄員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握訪談技巧，訪談中不做誘導(dǎo)性提示。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)家庭病床服務(wù)人員構(gòu)成情況

徐匯區(qū)提供中醫(yī)家庭病床服務(wù)的醫(yī)師均為中醫(yī)醫(yī)師。2018年徐匯區(qū)從事家庭病床服務(wù)的醫(yī)師共211人，其中中醫(yī)醫(yī)師91人（43.13%）；從事家庭病床服務(wù)的全科醫(yī)師共182人，其中中醫(yī)全科醫(yī)師87人（47.80%）。

2018年中醫(yī)家庭病床醫(yī)師中，高級職稱6人（6.59%），中級職稱65人（71.43%），初級職稱20人（21.98%）；碩士24人（26.37%），本科65人（71.43%），大專1人（1.10%），高中及以下1人（1.10%）。中醫(yī)醫(yī)師與西醫(yī)醫(yī)師在職稱及學(xué)歷構(gòu)成上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。

2.2 中醫(yī)家庭病床建床情況

2018年徐匯區(qū)新建家庭病床4 582張，其中新建中醫(yī)家庭病床1 487張，占總床位數(shù)的32.45%。13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)家庭病床占比最高為40.51%（175/432），最低為20.51%（73/356）。依據(jù)中醫(yī)家庭病床數(shù)占家庭病床總數(shù)比例達(dá)到30.00%以上的標(biāo)準(zhǔn)，全區(qū)有11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心達(dá)標(biāo)。

2018年徐匯區(qū)戶籍人口數(shù)922 957人，新建中醫(yī)家庭病床數(shù)占戶籍人口比例為0.16%。13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)家庭病床占戶籍人口數(shù)比例最高為0.27%（175/64 065），最低為0.09%（73/83 997）。依據(jù)中醫(yī)家庭病床數(shù)占戶籍人口數(shù)比例達(dá)到0.15%以上的標(biāo)準(zhǔn)，全區(qū)有11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心達(dá)標(biāo)。

2.3 中醫(yī)家庭病床建床類別

2018年徐匯區(qū)新建的中醫(yī)家庭病床類別以中醫(yī)內(nèi)科為主，共1 400張（94.15%）；針灸及推拿家庭病床所占比例較低，分別為72張（4.84%）和15張（1.01%）

2.4 家庭病床中醫(yī)藥適宜技術(shù)利用情況

2018年徐匯區(qū)家庭病床共開展中醫(yī)非藥物適宜技術(shù)7 699人次，包括針刺、理療、貼敷、推拿、灸法和藥熨等，共12項（表1）。

在開展適宜技術(shù)的種類方面，針刺項目普及最廣，徐匯區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均已開展，平均每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供5.9種適宜技術(shù)。能夠提供6種及以上服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有10家，占76.92%。

2.5 訪談對象基本情況

本次訪談對象共54人，受訪對象的平均年齡為（41.29±7.84）歲，工作年限為（18.31±8.34）年。其中男性23人，女性31人；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任11人，家庭病床負(fù)責(zé)人10人，中醫(yī)科負(fù)責(zé)人12人，中醫(yī)家庭病床醫(yī)師21人。

2.6 家庭病床中醫(yī)藥服務(wù)開展情況

51人（94.44%）認(rèn)為開展家庭病床中醫(yī)藥服務(wù)有利于基層中醫(yī)藥服務(wù)能力的建設(shè)，應(yīng)增加中醫(yī)家庭病床的數(shù)量及服務(wù)種類；3人（5.56%）認(rèn)為中醫(yī)家庭病床的建立對提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力的意義不大。

2.7 家庭病床中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展的影響因素

綜合訪談信息，影響家庭病床中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展的因素提及頻次較高的有：績效分配不合理、工作強度高、工作壞境惡劣、管理部門對家庭病床服務(wù)不夠重視、缺乏完善的家庭病床中醫(yī)服務(wù)規(guī)范和治療方式受限等（表2）。

2.8 對家庭病床中醫(yī)藥服務(wù)的建議

（1）區(qū)域衛(wèi)生健康委員會及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心層面應(yīng)給予政策支持，提升績效分配的公平性和可及性；（2）改善家庭病床醫(yī)師的出診服務(wù)設(shè)備，如提供統(tǒng)一的便攜針灸盒、火罐等；（3）制定標(biāo)準(zhǔn)化家庭病床服務(wù)規(guī)范，明確家庭病床醫(yī)師的職責(zé)、權(quán)力及義務(wù)；（4）強化針對性培訓(xùn)，提升家庭病床醫(yī)師的知識水平、應(yīng)急處置能力、溝通表達(dá)能力和風(fēng)險防范意識，打造職業(yè)化醫(yī)師團(tuán)隊。

3 討論

3.1 提升中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)質(zhì)量

徐匯區(qū)中醫(yī)家庭病床占家庭病床總數(shù)的比例達(dá)到了《家庭病床服務(wù)規(guī)范》[1]要求的30.00%以上，但以中醫(yī)內(nèi)科服務(wù)為主，針灸或推拿類家庭病床的比例較低。中醫(yī)適宜技術(shù)提供的種類及數(shù)量有限，與家庭病床患者的需求相比有較大的提升空間[2-3]。

訪談結(jié)果提示，這與中醫(yī)適宜技術(shù)開展的特殊性有關(guān)[4]。由于治療場地及儀器設(shè)備受限，在家庭病床中開展拔罐、針灸等依賴器具的項目多有不便，且發(fā)生醫(yī)療意外時難以及時處理[5]。其次，在家庭病床中開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)，尤其是針灸、推拿等項目，需要中醫(yī)醫(yī)師花費大量的時間和精力。再次，在家庭病床中開展適宜技術(shù)不同于門診診療，較難進(jìn)行績效量化。因此，在績效分配上應(yīng)考慮到開展家庭病床中醫(yī)適宜技術(shù)的特殊性，同時進(jìn)一步篩選出更為簡便、安全、有效和適合家庭病床患者的中醫(yī)藥適宜技術(shù)[6]。

3.2 拓寬中醫(yī)家庭病床醫(yī)師職業(yè)空間

本次調(diào)查顯示，目前徐匯區(qū)從事家庭病床中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)師中，本科及碩士以上學(xué)歷的人數(shù)較多（97.80%），為家庭病床中醫(yī)藥服務(wù)的開展奠定了良好基礎(chǔ)。

在訪談中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師工作較為繁重，難以在家庭病床工作中投入較多的時間和精力。大多數(shù)中醫(yī)家庭病床醫(yī)師對自身職業(yè)的認(rèn)同度不高[7]，對發(fā)展前景感到迷茫。衛(wèi)生主管部門應(yīng)制定中醫(yī)人才發(fā)展戰(zhàn)略，從學(xué)歷提升、專業(yè)技能、溝通能力和管理能力等方面對中醫(yī)家庭病床醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，打造中醫(yī)家庭病床扶持項目，提升后者的職業(yè)認(rèn)同感及服務(wù)水準(zhǔn)。

3.3 制訂和完善中醫(yī)家庭病床標(biāo)準(zhǔn)

為進(jìn)一步規(guī)范服務(wù)行為，保障服務(wù)質(zhì)量，衛(wèi)生管理部門應(yīng)建立和完善各項規(guī)章制度，具體包括家庭病床建床及撤床制度、出診及巡診制度、三級查床制度、會診及雙向轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)師工作制度及服務(wù)規(guī)范、護(hù)理工作制度及服務(wù)規(guī)范、病歷書寫制度、醫(yī)療質(zhì)量考核制度、中醫(yī)適宜技術(shù)開展規(guī)范、藥品管理制度及健康教育制度等等，以明確醫(yī)護(hù)人員及患者家庭在病床規(guī)范化管理上的權(quán)利和義務(wù)。同時建立中醫(yī)家庭病床適宜技術(shù)服務(wù)規(guī)范[8]，嚴(yán)格掌握適宜證及禁忌證，緩解患者往返醫(yī)院及家中治療的不便，同時重視和防范醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生。

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