唐海 柯井衛(wèi) 劉星 李娟（通訊作者）

（1 西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科 四川 瀘州 646000）

（2 西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科 四川 瀘州 646000）

對(duì)復(fù)雜性孤立性腎結(jié)石的處理是泌尿外科較為棘手的一個(gè)問(wèn)題，總結(jié)以往實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，雖然經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)一直以來(lái)都是泌尿外科治療腎結(jié)石的首選治療方式，但涉及到單一或是同時(shí)多個(gè)通道的建立，所以會(huì)造成較大的腎實(shí)質(zhì)損傷，增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生幾率[1]。那么本次實(shí)驗(yàn)便通過(guò)探求單通道、雙通道及多通道PCNL（經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)）治療對(duì)復(fù)雜性孤立性腎結(jié)石術(shù)后近期和遠(yuǎn)期腎功能的效果影響，為復(fù)雜性孤立性腎結(jié)石手術(shù)治療中通道選擇提供理論性依據(jù)。

1.資料和方法

1.1 一般資料

收集我院在2015年3月－2018年3月收治的80例分別行輸尿管軟鏡40例、單通道PCNL25例、雙通道組PCNL10例與多通道PCNL孤立性腎結(jié)石患者5例，輸尿管軟鏡組患者男24例、女16例，年齡22～70歲[47.2±3.5歲]；單通道組中男14例、女11例，年齡23～71歲[41.3±3.2歲]；雙通道組中男6例、女4例，年齡25～72歲[42.1±3.3歲]；多通道組中男3例、女2例，年齡22～70歲[40.6±3.1歲]。將以上臨床資料做綜合統(tǒng)計(jì)分析，得到差異檢驗(yàn)值P＞0.05。具有可比性

1.2 方法

行全身麻醉，手術(shù)體位取截石位，在輸尿管鏡下行患側(cè)F6輸尿管導(dǎo)管逆行插管處理，留置并固定好輸尿管導(dǎo)管。之后轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位，在腹部放置墊枕，經(jīng)彩超定位（一般穿刺點(diǎn)確定在肩胛下線第11、12肋間）確定穿刺，見(jiàn)有尿液流出之后，將導(dǎo)絲置入，在穿刺點(diǎn)處，將皮膚、筋膜線切開(kāi)在1cm左右，之后拔除穿刺針；借助筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張到18F，將剝皮鞘予以保留，插進(jìn)8.5/12F腎鏡，于直視狀態(tài)下確定腎結(jié)石所在。以此通道作為單通道操作通道，灌注泵流量在每分鐘250～400ml，壓力設(shè)定在100～200mmHg，以鈥激光碎石，粉碎后使用鉗夾取出。雙通道組、多通道組依據(jù)于此建立第二、三及四通道，將縮減結(jié)石取凈，雙通道組與多通道組皆采用18F鞘。對(duì)腎集合系統(tǒng)進(jìn)行檢查，確定并無(wú)結(jié)石殘余之后，經(jīng)腎盂留置雙J管和腎造瘺管。術(shù)后2～5天將腎造瘺管拔除掉，術(shù)后30天拔除雙J管。

輸尿管軟鏡手術(shù)，經(jīng)B超檢查結(jié)石位置、大小和數(shù)量，采用順行或是逆行置入輸尿管軟鏡；經(jīng)200um鈥激光和套石籃清除掉結(jié)石，再由B超反復(fù)確認(rèn)結(jié)石取凈與否。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)術(shù)后1周、3月、6月、1年四組腎功能指標(biāo)：血肌酐（Cr）血尿素氮（BUN）。取研究對(duì)象5ml外周靜脈血，以每分鐘3500轉(zhuǎn)的速度離心10分鐘，留取上清液，放置在溫度為-80℃的冰箱當(dāng)中保存。使用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)四組患者腎功能各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

多通道PCNL與雙通道PCNL術(shù)后、雙通道PCNL與單通道PCNL、單通道PCNL與輸尿管軟鏡患者術(shù)后近期及遠(yuǎn)期血肌酐及尿素氮升高，腎功能損害明顯（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳情見(jiàn)下表。

3.討論

復(fù)雜性孤立性腎結(jié)石為泌尿外科多發(fā)病、常見(jiàn)病，隨著臨床微創(chuàng)科學(xué)的發(fā)展，絕大多數(shù)腎結(jié)石患者已無(wú)需在接受開(kāi)放手術(shù)治療，逐漸被微創(chuàng)手術(shù)替代[2]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已經(jīng)成為臨床治療腎結(jié)石的主要方法，輸尿管軟鏡碎石是一種新興的腔鏡技術(shù)，它能到達(dá)輸尿管鏡達(dá)到不了的腎內(nèi)位置，可有效避免經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)建立通道對(duì)腎臟造成的損害。本次研究旨在對(duì)輸尿管軟鏡和單通道、雙通道及多通道不同通道下治療腎結(jié)石的效果進(jìn)行探討，結(jié)果表明四組患者治療后皆有不同程度的腎功能損害，但相較而言，經(jīng)皮腎鏡對(duì)腎小管的損害程度更為嚴(yán)重，雖然輸尿管軟鏡碎石術(shù)會(huì)對(duì)腎小球造成一定損傷，但這種損害是具有可逆性的，因此較快便能回復(fù)正常[3]；而經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是需要經(jīng)皮穿刺建立操作通道的，所以會(huì)對(duì)腎臟造成不可逆的機(jī)械性損傷[4]。

表 四組復(fù)雜性孤立性腎結(jié)石患者術(shù)后近期及遠(yuǎn)期腎功能指標(biāo)統(tǒng)計(jì)（±s）

表 四組復(fù)雜性孤立性腎結(jié)石患者術(shù)后近期及遠(yuǎn)期腎功能指標(biāo)統(tǒng)計(jì)（±s）

注：與輸尿管軟鏡組相比：*P＜0.05

分組腎功能指標(biāo)術(shù)后1周術(shù)后3月術(shù)后6月術(shù)后1年單通道組Cr（umol/L）253.7±12.6*233.6±11.5*175.4±7.3*133.5±6.7*BUN（mmol/L）17.2±1.3*8.2±0.6*9.2±0.8*8.6±0.7*雙通道組Cr（umol/L）261.1±13.4*248.3±12.1*177.7±8.2*141.2±6.8*BUN（mmol/L）17.6±1.2*15.6±1.1*12.3±1.1*9.1±0.8*多通道組Cr（umol/L）329.7±18.2*276.5±14.1*182.3±9.6*148.6±6.9*BUN（mmol/L）18.2±1.3*16.3±1.4*14.2±1.3*10.7±0.9*輸尿管軟鏡組Cr（umol/L）252.2±12.5125.2±8.4106.7±5.191.5±4.3 BUN（mmol/L）10.1±0.78.8±0.78.3±0.55.6±0.3

4.結(jié)論

本文結(jié)果表明，PCNL患者術(shù)后遠(yuǎn)期及近期腎功均較輸尿管軟鏡患者術(shù)后腎功損害嚴(yán)重，且通道數(shù)目越多，損害越嚴(yán)重。臨床工作中對(duì)于孤立性腎結(jié)石患者治療方案的選擇，若需手術(shù)，首選輸尿管軟鏡，對(duì)于結(jié)石負(fù)荷較大的復(fù)雜性鹿角形腎結(jié)石，輸尿管軟鏡仍為首選，但經(jīng)皮腎鏡依然為有效可行的治療方案，但一定要選擇合理的穿刺通點(diǎn)，盡量減少穿刺通道，避免腎功損害。