曹 雯 范堯夫 劉 超 胡詠新 褚曉秋 狄紅杰

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇南京 210028

胰島β 細胞功能損傷是2 型糖尿病的重要發(fā)病機制，對胰島β 細胞功能保護的研究是當前學(xué)術(shù)界關(guān)注的熱點。糖尿病發(fā)病后，患者的胰島β 細胞功能亦在逐漸減退，并且其減退速度決定糖尿病的進展，因此，保護胰島β 細胞功能對于糖尿病的防治極其重要。脂聯(lián)素（adiponectin，APN）作為一種脂源性細胞因子，多數(shù)研究認為其所在Sirt1/FoxO1/ANP 信號通路是治療糖尿病的一個靶點。交泰丸是較為經(jīng)典的中醫(yī)方劑，其與降糖康復(fù)操均具有降低血糖的效果［1-2］，但其具體機制是否對胰島β 細胞功能和APN 存在影響未進行大量樣本的臨床研究。本研究致力于該領(lǐng)域的探索，著重關(guān)注針對胰島β 細胞限制熱量［3］等自然療法起到的保護作用，并證實降糖康復(fù)操等干預(yù)方法的降糖效果。故本研究應(yīng)用交泰丸與降糖康復(fù)操聯(lián)合干預(yù)濕熱困脾證2 型糖尿病患者，以探討該方案的臨床療效及對APN、胰島功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年3 月～2018 年8 月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡稱“我院”）內(nèi)分泌科收治的符合2 型糖尿病診斷的患者300 例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組150 例和聯(lián)合組150 例。研究中聯(lián)合組因工作外調(diào)原因脫落1 例，最終納入數(shù)據(jù)資料的共299 例，對照組150 例，聯(lián)合組149 例。其中對照組男98 例，女52 例；平均年齡（53.17±4.82）歲；病程1～12 年，平均（6.2±1.3）年；體重指數(shù)（BMI）為（25.76±1.87）kg/m2。聯(lián)合組男86 例，女63 例；平均年齡（52.96±7.73）歲；病程1～14 年，平均（6.5±1.1）年；BMI 為（26.36±1.27）kg/m2。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷：參照《中國2 型糖尿病防治指南（2013 年版）》［4］，患者空腹血糖≥7.0 mmol/L、餐后血糖≥11.1 mmol/L，若無典型癥狀需進行糖耐量實驗，2 h 后血糖仍≥11.1mmol/L 可確診。

中醫(yī)診斷：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］中濕熱困脾證的相關(guān)診斷。具有脘腹脹悶、頭身困重這一主癥且具有以下任何一項次癥即可診斷：心胸滿悶、身體肥胖、四肢乏力、大便困難、小便黃赤、舌紅苔膩、脈滑數(shù)、少寐多夢、脅肋刺痛、納呆健忘。癥狀分級包括：輕癥，癥狀輕微，不影響日常生活；中度，癥狀中等，部分影響日常生活；重癥，經(jīng)影響日常生活，無法堅持正常工作。癥候積分，其中主癥：輕度2 分，中度4 分，重度6 分；次癥：輕度1 分，中度2 分，重度3 分。

1.3 納入標準

符合2 型糖尿病的診斷標準；年齡18～70 歲，性別不限，病情基本穩(wěn)定。患者簽署知情同意書，自愿配合本研究治療，且已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.4 排除標準

有糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等嚴重慢性并發(fā)癥；有心腦血管疾病、精神疾患、肝腎功能不全；伴反復(fù)發(fā)作的低血糖或是哺乳、妊娠期婦女；對本研究藥物過敏，或治療中出現(xiàn)依從性差、不良反應(yīng)、疾病惡化等情況。

1.5 治療方法

對照組依照過去已有的藥物方案（西醫(yī)降糖藥物、胰島素、降壓、降脂等西醫(yī)常規(guī)治療）治療，保證固定的飲食，并進行正規(guī)的糖尿病教育。聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上每周進行4 次降糖康復(fù)操運動，在專門的運動醫(yī)師帶領(lǐng)下進行，時間為晚餐后1 h。每次運動30 min，降糖康復(fù)操由熱身、趣味組合、力量耐力和放松4 部分組成。另外聯(lián)合組每日服用交泰丸顆粒劑：黃連10 g，肉桂1 g。藥品由我院中藥房提供，江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。開水沖服，1 劑/d。兩組均需治療12 周。

1.6 觀察指標

清晨空腹采集患者靜脈血，用葡萄糖氧化酶法檢測患者的空腹血糖（FBG），用化學(xué)發(fā)光法測定空腹的胰島素（FIns）并計算穩(wěn)態(tài)模型胰島β 細胞功能指數(shù)（HOMA-β），用層析法測定糖化血紅蛋白（HbA1c），用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清APN。上述指標治療前后每組各測定1 次。

1.7 療效判斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］制訂臨床療效標準。采用尼莫地平法計算，療效指數(shù)（%）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%。顯效：患者癥狀、體征有了很大程度的改善，癥狀積分減少率超過70%；有效：癥狀與體征有一定緩解，癥狀積分減少率超過30%；無效：患者的癥狀和體征均沒有任何改善甚至惡化，癥狀的積分減少不足30%?？傆行?顯效+有效。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，符合正態(tài)分布，兩組間比較用獨立樣本t 檢驗分析，組內(nèi)比較用配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組FBG 和APN 水平比較

兩組治療前FBG 和APN 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組FBG 均低于治療前，APN 均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。治療后，聯(lián)合組FBG 水平低于對照組，APN 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組FBG 和APN 水平的比較（）

表1 兩組FBG 和APN 水平的比較（）

注：與本組治療前比較，#P ＜0.05；與對照組治療后比較，&P ＜0.05。FBG：空腹血糖；APN：血脂聯(lián)素水平

2.2 兩組FIns、HbA1c、HOMA-β 水平比較

兩組治療前FIns、HbA1c、HOMA-β水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后兩組FIns、HOMA-β 均高于治療前，HbA1c均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。治療后，聯(lián)合組HbA1c水平低于對照組，F(xiàn)Ins、HOMA-β 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組FIns、HbA1c、HOMA-β 水平比較（）

表2 兩組FIns、HbA1c、HOMA-β 水平比較（）

注：與本組治療前比較，#P ＜0.05；與對照組治療后比較，&P ＜0.05。Fins：空腹胰島素；HbA1c：糖化血紅蛋白；HOMA-β：穩(wěn)態(tài)模型胰島β 細胞功能指數(shù)

2.3 兩組中醫(yī)癥候積分比較

兩組治療前中醫(yī)癥候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組中醫(yī)癥候積分均下降，且聯(lián)合組低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組中醫(yī)癥候積分的比較（分，）

表3 兩組中醫(yī)癥候積分的比較（分，）

注：與本組治療前比較，#P ＜0.05；與對照組治療后比較，&P ＜0.05

2.4 兩組總有效率比較

聯(lián)合組治療后總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組總有效率比較［例（%）］

3 討論

2 型糖尿病亦稱成人發(fā)病型糖尿病，好發(fā)于中老年人、肥胖患者，占糖尿病發(fā)病率的90%，其病因病機復(fù)雜，目前尚處于研究階段，但可以肯定的是，該病有明顯的家族史傾向［6］。一部分患者以胰島素抵抗為主，體質(zhì)多肥胖，胰島素敏感度低，分泌相對不足，早期癥狀輕微，可有輕度乏力、口渴等表現(xiàn)，疾病進展中可出現(xiàn)大血管和微血管并發(fā)癥；而另一部分患者以胰島素分泌缺陷為主，需及時補充外源性胰島素［7］。研究證實，長期健康的運動可促進脂肪分解，增加能量消耗，氧化脂肪酸，降低脂質(zhì)沉積，減輕脂毒性，增加肌肉對葡萄糖的攝取和利用［8］。降糖康復(fù)操這一合理的運動干預(yù)能夠有效增強胰島素的敏感性，降低患者的空腹血糖，調(diào)節(jié)血脂，減少糖化血紅蛋白［9］。但經(jīng)本研究前期［10］發(fā)現(xiàn)，大量患者難以長期堅持，因此恢復(fù)效果有限，容易復(fù)發(fā)。目前，西醫(yī)治療2 型糖尿病的費用較高，且常規(guī)的治療方式對于血糖的控制時間較短，且存在較多不良反應(yīng)［11］。中醫(yī)藥對2 型糖尿病的研究頗為豐富，交泰丸等方劑在改善2 型糖尿病患者的癥狀、減少不良反應(yīng)方面具有明顯的優(yōu)勢，所以本研究通過中藥聯(lián)合康復(fù)操作為干預(yù)重點，探討聯(lián)合療法對2 型糖尿病的療效及其作用機制。

2 型糖尿病在中醫(yī)中屬“消渴病”范疇，病因不一，以五志過極、恣啖肥甘酒醴、熱病火燥、房事不節(jié)多見，虛實互見，三焦兼病，頗具復(fù)雜。此病患者常過食肥甘厚膩，濕熱內(nèi)生困脾，脾運化失司，水飲內(nèi)停瘀滯成痰，故2 型糖尿病患者體質(zhì)多痰多濕［12］。交泰丸是中醫(yī)的經(jīng)典方劑，其組方只有兩味藥材，黃連及肉桂，配比為10∶1。黃連瀉火解毒、清熱燥濕，專治心火亢盛，肉桂補火助陽、引火歸元，重在溫腎水，溫腎陽則助脾氣運化，兩藥寒熱互補，陽中求陰，共奏水火既濟之功。近年來研究發(fā)現(xiàn)，交泰丸還有降低血糖的特殊功效［13］。其中，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃連中小檗堿成分可通過抗炎達到提高胰島素的敏感性，可改善降糖降脂的效果［14］。肉桂成分肉桂總多酚具有顯著降低血糖的作用［15］，且另一成分肉桂醛具有抗氧化應(yīng)激的作用從而保護胰島β 細胞功能［16］。經(jīng)本研究實驗可得，應(yīng)用交泰丸與降糖康復(fù)操的聯(lián)合組在改善胰島β 細胞功能（HOMA-β、FIns）水平上顯著優(yōu)于對照組，在調(diào)節(jié)血糖方面：聯(lián)合組的FBG、HbA1c水平低于對照組，其臨床療效為89.3%，遠遠高于對照組（P ＜0.05），說明聯(lián)合組療效更優(yōu)，患者不適癥狀得到大大的改善，且聯(lián)合組的中醫(yī)癥候積分下降較對照組明顯（P ＜0.05），該方案提高了患者的生活質(zhì)量，有利于疾病趨于恢復(fù)。

脂聯(lián)素作為內(nèi)源性生物多肽，參與機體免疫反應(yīng)，可降血糖，降血脂，增強胰島素敏感度，參與胰島素分泌的調(diào)節(jié)并其重要作用［17-20］。曹狡等［21］通過使大鼠進行為期6 周的運動鍛煉，發(fā)現(xiàn)有氧運動對脂聯(lián)素具有正向調(diào)節(jié)作用。研究發(fā)現(xiàn)中藥復(fù)方可提高脂聯(lián)素水平，吳華英等［22］運用加味生脈補心丹治療2 型糖尿病心肌病，結(jié)果顯示該方能提高血脂聯(lián)素水平。本研究發(fā)現(xiàn)，2 型糖尿病患者通過服用交泰丸并聯(lián)合降糖康復(fù)操鍛煉后，APN 升高，HOMA-β、FIns 水平均升高，提示交泰丸可能有促進脂聯(lián)素分泌從而調(diào)節(jié)胰島素分泌的功效。另外，本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組同時應(yīng)用交泰丸和降糖康復(fù)操可以有效降低濕熱困脾證2 型糖尿病患者的血糖，促進胰島素分泌，并且保護胰島β 細胞功能，其機制可能與血脂聯(lián)素水平的升高發(fā)揮其保護胰島細胞功能的作用，該方案在研究期間無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生，臨床療效顯著，值得臨床上進一步應(yīng)用。