李超

天津市公安醫(yī)院放射科 （天津 300042）

冠心病作為臨床上的常見病，其發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響患者日常生活。準(zhǔn)確的診斷與及時(shí)的治療對(duì)提高患者生命質(zhì)量和降低病死率有重要的意義。近年來(lái)，隨著影像技術(shù)的飛速發(fā)展和檢查手段的日益成熟，多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管造影因其操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)被越來(lái)越多患者所接受，日趨完善的個(gè)性化低劑量掃描可在保證圖像質(zhì)量的同時(shí)顯著降低患者受輻射劑量，減少射線對(duì)人體的不良影響。但血管造影所需注射的對(duì)比劑常造成過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，甚至可能影響患者腎功能，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致對(duì)比劑腎病的發(fā)生［1-2］。本研究探討低劑量（50 ml）對(duì)比劑在64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管造影中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2018年12月天津市公安醫(yī)院收治的行64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管造影檢查的患者60例作為研究對(duì)象，其中男35例，女25例；年齡35～76歲，中位年齡58歲；體重50～80 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）均＜26 kg/m2，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組30 例。對(duì)照組男17例，女13例；平均年齡（60.07±10.20）歲，平均體重（66.83±5.25）kg，平均BMI（22.90±1.38）kg/m2。試驗(yàn)組男18例，女12例；平均年齡（59.57±10.11）歲，平均體重（66.50±6.62）kg，平均BMI（22.72±1.28）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呔獣匝芯?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺功能亢進(jìn)癥及碘過(guò)敏史患者；嚴(yán)重心律失常及嚴(yán)重肝腎功能不全患者；既往行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者。

1.2 方法

兩組檢查前均行對(duì)比劑碘過(guò)敏試驗(yàn)，控制心率為60～70次/min，并進(jìn)行屏氣訓(xùn)練以最大限度減少呼吸及運(yùn)動(dòng)偽影的產(chǎn)生；為擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，提高細(xì)小分支的顯影效果，患者需于掃描前舌下含服硝酸甘油0.5 mg。

兩組均采用 GE 64排128層 Optima 680 CT 機(jī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管造影：掃描參數(shù)設(shè)置為探測(cè)器寬度40.0 mm、球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.6 s、螺距0.984:1；患者取仰臥位，雙臂上舉、足先入；常規(guī)定位掃描后，采用前瞻性心電門控掃描、對(duì)比劑自動(dòng)跟蹤觸發(fā)技術(shù)進(jìn)行掃描，觸發(fā)點(diǎn)定于升主動(dòng)脈根部，檢測(cè)閾值設(shè)置為100 HU，到達(dá)閾值后延遲5 s觸發(fā)掃描，掃描范圍自氣管分叉水平至膈肌下1 cm；掃描參數(shù)設(shè)置為層厚0.625 mm、層間隔0.375 mm、管電壓100 kV、管電流300 mA［3］；采用非離子型對(duì)比劑碘帕醇370 mgI/ml，經(jīng)肘靜脈由高壓注射器團(tuán)注，流速4 ml/s，其中對(duì)照組注射80 ml對(duì)比劑 +40 ml 0.9% 氯化鈉注射液，試驗(yàn)組注射50 ml對(duì)比劑 +50 ml 0.9% 氯化鈉注射液［4-5］。

1.3 圖像后處理及圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖像后處理：原始圖像數(shù)據(jù)傳至aw4.6工作站后，應(yīng)用冠脈分析軟件進(jìn)行后處理分析，并利用容積再現(xiàn)、多平面重組、曲面重組及最大密度投影等后處理方式進(jìn)行圖像分析及成像質(zhì)量評(píng)價(jià)。圖像參數(shù)設(shè)置為窗寬800、窗位260，并根據(jù)個(gè)體差異進(jìn)行適度調(diào)整。

測(cè)量圖像中冠狀動(dòng)脈及伴行靜脈屬支的CT值，選取左冠狀動(dòng)脈前降支與心大靜脈、右冠狀動(dòng)脈后降支與心中靜脈，比較兩者CT值差值并計(jì)算平均值。

圖像質(zhì)量由2位主治及以上放射科醫(yī)師根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評(píng)價(jià)并行對(duì)照統(tǒng)一，評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商得出結(jié)果：依據(jù)冠狀血管強(qiáng)化程度將圖像質(zhì)量分為5級(jí)，1級(jí)為冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯顯影，伴行靜脈可顯影或不顯影；2級(jí)為冠狀動(dòng)脈主干及其主要分支強(qiáng)化程度低，組內(nèi)對(duì)照靜脈強(qiáng)化明顯；3級(jí)為冠狀動(dòng)脈及其主要分支與伴行靜脈強(qiáng)化程度相仿，在冠狀動(dòng)脈血管分析行容積再現(xiàn)成像時(shí)局部有靜脈保留顯影；4級(jí)為冠狀動(dòng)脈及其分支強(qiáng)化良好，伴行靜脈輕度強(qiáng)化；5級(jí)為冠狀動(dòng)脈及其分支明顯強(qiáng)化，伴行靜脈幾乎無(wú)強(qiáng)化密度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x-±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均一次性完成冠狀動(dòng)脈血管造影檢查，未出現(xiàn)對(duì)比劑過(guò)敏等不良反應(yīng)；兩組圖像質(zhì)量分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組左冠狀動(dòng)脈前降支與心大靜脈、右冠狀動(dòng)脈后降支與心中靜脈CT值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1～2。-

表1 兩組CT值比較 （HU，x±s）

表2 兩組圖像質(zhì)量分級(jí)比較（例）

3 討論

64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管造影是一種簡(jiǎn)便、高效、無(wú)創(chuàng)的檢查方式，已廣泛應(yīng)用于臨床。電離輻射危害及對(duì)比劑過(guò)敏、腎損傷作為CT技術(shù)的安全性問題，一直是近年來(lái)臨床上的研究熱點(diǎn)[6]。隨著多層螺旋CT掃描技術(shù)的發(fā)展與成熟，被檢者的受照射劑量得到了有效的降低；但當(dāng)管電壓降低后，體內(nèi)高密度物質(zhì)的CT值增大，導(dǎo)致造影檢查中含對(duì)比劑的血管與周圍組織CT值的差值相應(yīng)增大。曾有研究者提出，針對(duì) BMI＜26 kg/m2的患者，120 kV 與100 kV 條件下冠狀動(dòng)脈血管造影檢查的圖像質(zhì)量無(wú)顯著差異[7-8]。由于個(gè)體BMI增高會(huì)提高射線吸收率及衰減率，增加圖像噪聲，降低圖像質(zhì)量，故本研究設(shè)置管電壓100 kV、管電流300 mA，并選取正常體重人群作為研究對(duì)象。

行CT檢查的患者普遍年齡偏大、臟器功能衰退，且該類患者多是糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全等多種慢性病的好發(fā)人群，具有對(duì)比劑誘導(dǎo)急性腎損傷的危險(xiǎn)因素，因此應(yīng)密切關(guān)注該檢查中碘攝入量所造成的對(duì)比劑過(guò)敏、對(duì)比劑腎?。?］。對(duì)比劑腎病的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，其發(fā)生機(jī)制主要為對(duì)比劑的較高黏滯性會(huì)改變血液自身的黏滯性，影響腎臟的血流動(dòng)力學(xué)特征，進(jìn)而引起腎小管動(dòng)力學(xué)的改變；血液流速減緩可降低血氧含量，導(dǎo)致腎臟髓質(zhì)部組織缺血缺氧；對(duì)比劑的免疫特性可造成腎小管上皮細(xì)胞直接毒性作用，繼而導(dǎo)致對(duì)比劑腎病的發(fā)生。降低對(duì)比劑用量能夠顯著減輕患者腎臟負(fù)擔(dān)，減少對(duì)比劑腎病的發(fā)生［10］。

此外，為維持有效的對(duì)比劑持續(xù)時(shí)間及濃度減少對(duì)比劑團(tuán)末端因流速改變形成湍流、渦流的概率，減小無(wú)效對(duì)比劑區(qū)段長(zhǎng)度；并在對(duì)比劑高壓注射完成即刻以相同速率注射同等劑量0.9%氯化鈉注射液，以延長(zhǎng)對(duì)比劑團(tuán)注效果的維持時(shí)間，并在第一時(shí)間對(duì)血管內(nèi)對(duì)比劑形成短時(shí)水化效果[11]，輔助后續(xù)的水化治療，降低對(duì)比劑腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，使同等劑量下冠狀動(dòng)脈強(qiáng)化顯影效果更持久。

本研究具有一定的局限性：（1）選取研究對(duì)象時(shí)未納入冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者，而該部分患者的對(duì)比劑劑量選取問題尚待進(jìn)一步研究；（2）為盡量降低BMI差別所致成像質(zhì)量差異，本研究未選取BMI≥26 kg/m2的患者，對(duì)于該類患者的對(duì)比劑劑量選擇仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈血管造影時(shí)，低劑量對(duì)比劑所呈圖像與常規(guī)劑量差異不大，可滿足臨床診斷需求，并顯著降低了碘攝入量，避免了碘對(duì)比劑對(duì)患者的潛在損傷。