孔 寧 劉佳滟 鄭舒聰 宣丹旦 鄒和建 萬偉國

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院風(fēng)濕科，上海 200040)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus,SLE)是一種常見的以自身抗體產(chǎn)生導(dǎo)致多系統(tǒng)損害為特征的自身免疫性疾病。起病年齡多在15～64歲之間，育齡期女性好發(fā)，在成人中男女比例約為1∶(10～15)，但各地報道差異較大[1]；男性和年輕患者相對病情較重，年齡大于50歲起病者病情更為隱匿[2,3]。SLE可出現(xiàn)多器官的受累，具體受累的器官和受累的嚴(yán)重程度因人而異；常見受累包括皮膚黏膜、骨骼肌肉、血液、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等；其中腎臟的受累——狼瘡性腎炎(Lupus nephritis,LN)是SLE嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)之一，也是疾病預(yù)后不良的重要因素之一[4]。

為了實現(xiàn)對LN的早期診斷和早期干預(yù)，結(jié)合LN的可能發(fā)病機(jī)制，已有較多探討LN疾病活動度相關(guān)血清標(biāo)記物的研究[5]，但目前尚未發(fā)現(xiàn)有可靠的可用于臨床上對SLE疾病腎臟受累的預(yù)測。因此，當(dāng)下如何根據(jù)已有的患者資料判斷和預(yù)測患者的病情變化顯得尤為重要。已知SLE患者B細(xì)胞過度激活和免疫耐受喪失而產(chǎn)生的抗自身抗原的自身抗體與疾病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[6]，如抗雙鏈DNA抗體(anti-double-stranded DNA，anti-dsDNA)，但是尚有不少患者有著高滴度的抗體水平，但并未出現(xiàn)腎臟的損傷。同時研究也證實補(bǔ)體3(Complement 3，C3)和補(bǔ)體4(Complement 4，C4)水平的降低與LN的活動性腎臟病變相關(guān)[7,8]，但同樣補(bǔ)體水平降低的患者也有相當(dāng)一部分不出現(xiàn)腎臟的病變。因此，本研究通過對SLE患者臨床資料的分析，依據(jù)目前已有的臨床評估指標(biāo)建立LN的風(fēng)險評估模型，以更好地預(yù)測和監(jiān)測SLE患者腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展。

1 資料與方法

1.1資料 入組情況：本研究收集了自2013年1月至2018年1月收治我院的383例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的臨床資料，患者均符合2012年系統(tǒng)性紅斑狼瘡國際臨床協(xié)作組(The Systemic Lupus Internatio-nal Collaborating Clinics group，SLICC)修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。因本研究意在建立風(fēng)險評估模型用以評估SLE合并腎臟損害或血液系統(tǒng)損害的危險因素，因此排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡起病前即存在與狼瘡無關(guān)的高血壓、糖尿病患者以及因其他原因?qū)е履I臟功能異常的患者，或非系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的血液系統(tǒng)異?；颊?。

腎臟損害的定義：依據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于腎臟損害的定義，持續(xù)蛋白尿>0.5 g/d，如未定量則定性>3+，或細(xì)胞管型：可為紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒管型或混合管型；或經(jīng)腎臟穿刺活檢病理結(jié)果明確。血液系統(tǒng)損害的定義：依據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于血液系統(tǒng)損害的定義，溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，或血白細(xì)胞減少<4 000/mm3，或淋巴細(xì)胞減少<1 500/mm3，或非藥物導(dǎo)致的血小板減少<100 000/mm3。

1.2方法

1.2.1光鏡標(biāo)本的制作與染色 穿刺所得腎組織行石蠟包埋，并行切片，進(jìn)行蘇木精-伊紅染色(HE染色)并讀片；并酌情行六胺銀染色、馬松三色染色等。

1.2.2免疫熒光實驗 腎穿刺活檢標(biāo)本冷凍切片，丙酮固定后洗片，再滴加熒光標(biāo)記抗體兔抗人IgG-FITC、兔抗人IgA-FITC、兔抗人IgM-FITC和兔抗人C3-FITC，37℃孵育30 min，洗片冰緩沖甘油封片，熒光顯微鏡下讀片，拍照及文字記錄。

1.2.3免疫電鏡實驗 腎穿刺活檢標(biāo)本冷凍切片，并以多聚甲醛-賴氨酸-過碘酸鈉固定液固定；再經(jīng)脫水、浸透、包埋、超薄機(jī)切片和染色后，于透射電鏡下讀片并記錄。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 連續(xù)性變量和分類變量分別采用student-t檢驗和χ2檢驗進(jìn)行組間比較。分析患者的年齡和補(bǔ)體C3分布特點，以四分位距對年齡和C3進(jìn)行分層分組，再進(jìn)一步分析各組發(fā)生腎臟損害或血液系統(tǒng)損害的風(fēng)險。分別建立Logistic回歸模型，分析不同年齡組和C3水平組發(fā)生腎臟損害或血液系統(tǒng)損害的風(fēng)險，并矯正混雜因素；同時進(jìn)行性別亞組分析，觀察男性和女性不同性別情況下，不同年齡組和C3水平組發(fā)生腎臟損害的風(fēng)險是否有差異；繪制ROC曲線并進(jìn)行Goodness-of-fit檢驗。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1基線特點 本研究回顧性分析了自2013年1月至2018年1月我院收治的383名系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的臨床資料，疾病初次診斷的年齡(39.07±15.22)歲；其中女性337例，占88.0%；男性46例，占12.0%；68.7%存在血液系統(tǒng)受累，35.5%存在腎臟受累。

2.2患者腎臟受累情況 患者按是否存在腎臟受累分為兩組，其中24 h尿蛋白定量≥0.5 g的患者共124人，這部分患者中完成腎臟穿刺活檢病理證實為LN的有59人，未行腎臟穿刺活檢的有65人；完成腎臟穿刺活檢的患者共70人，其中尿蛋白陰性但腎臟穿刺活檢病理支持LN的共11人；兩組患者的基線特點比較見表1。兩組間在性別、病程、血白細(xì)胞減少、C4和dsDNA水平均不存在統(tǒng)計學(xué)差異；但腎臟受累組的初診年齡(36.85±1.13)歲明顯小于無腎臟受累組(40.30±1.03)歲(P=0.034)，且C3水平顯著低于無腎臟受累組(P<0.001)，血小板也顯著低于無腎臟受累組(P=0.005)。由此，進(jìn)一步分析起病年齡和起病時的補(bǔ)體水平與腎臟受累的關(guān)系。

表1 伴有和不伴有腎臟損害的SLE患者基線特點

Tab.1 Baseline characteristics of SLE patients with or without renal damage

IndexNo renaldamage(n=247)Renaldamage(n=136)P valueGender0.381Female220117Male2719Age(year)40.30±1.0336.85±1.130.034Duration3.73±0.353.77±0.470.947Hematological involvement:WBC(×109 L-1)4.61±0.204.10±0.220.107PLT(×109 L-1)157.24±6.17129.60±7.970.005Complement:C3(g/L)0.56±0.020.47±0.020.001C4(g/L)0.10±0.0040.09±0.010.110dsDNA (U/ml)390.63±18.61376.13±25.380.644

2.3不同年齡組腎臟受累風(fēng)險分析 按年齡的四分位點分為四組(≥51歲、37～50歲、26～36歲和≤25歲，見表2)，建立Logistic回歸模型，分析不同起病年齡對腎臟受累的預(yù)測作用(表3)，結(jié)果顯示在矯正了混雜因素血小板和C3水平后，與≥51歲患者組相比，僅26～36歲患者組腎臟受累的風(fēng)險顯著升高2.890倍(P=0.001，95%可信區(qū)間1.544～5.407)；該模型的ROC曲線下面積為0.656，Goodness-of-fit test顯示P=0.654(圖1)，證明該模型適合研究數(shù)據(jù)。同時，未發(fā)現(xiàn)起病年齡對血液系統(tǒng)受累的預(yù)測作用(表4)。隨后進(jìn)行性別亞組分析，矯正混雜因素后，觀察不同性別的起病年齡對于腎臟受累的影響(表5)；結(jié)果顯示，在女性患者，與≥51歲患者組相比，26～36歲患者組腎臟受累的風(fēng)險顯著升高2.589倍(P=0.005，95%可信區(qū)間1.335～5.020)；而在男性患者，與≥51歲患者組相比，26～36歲患者組腎臟受累的風(fēng)險則顯著升高9.880倍(P=0.034，95%可信區(qū)間1.186～82.330)。

表2 按年齡的四分位點進(jìn)行分組

Tab.2 Group patients by age quartile

AgenPercentage(%)FemaleMale≥519725.33841337-5010026.22891126-3610226.63939≤258421.937113Total383100.0033746

表3 不同起病年齡SLE患者腎臟受累的Logistic回歸風(fēng)險模型

Tab.3 Logistic regression risk model for renal involvement in patients with SLE at different onset ages

Age(year)Adjusted ORP value95% CI37-501.8030.0710.951-3.41726-362.8900.0011.544-5.407≤251.6770.1290.860-3.268

圖1 Logistic回歸風(fēng)險模型的Goodness-of-fit testFig.1 Goodness-of-fit test of logistic regression risk modelNote: Area under ROC curve=0.656,Goodness-of-fit test P=0.654.

表4 不同起病年齡SLE患者血液系統(tǒng)受累的Logistic回歸風(fēng)險模型

Tab.4 Logistic regression risk model for hematological involvement in patients with SLE at different onset ages

AgeORP value95% CI37-501.0960.7680.951-3.41726-361.1270.7001.544-5.407≤250.7280.3120.860-3.268

2.4補(bǔ)體C3水平對腎臟受累的風(fēng)險分析 按C3的四分位點分為四組(≥0.70 g/L、 0.51≤C3<0.70 g/L、0.35≤C3<0.51 g/L和<0.35 g/L，見表6)，建立Logistic回歸模型，分析起病時不同補(bǔ)體水平對腎臟受累的預(yù)測作用(表7)，結(jié)果顯示在矯正了混雜因素年齡和血小板水平后，與C3≥0.70 g/L組相比，隨著C3水平的降低，腎臟受累的風(fēng)險逐漸升高，0.35≤C3<0.51g/L組風(fēng)險升高2.332倍(P=0.024，95%可信區(qū)間1.119～4.863)，C3<0.35g/L組風(fēng)險顯著升高4.117倍(P=0.001，95%可信區(qū)間1.836～9.230)；該模型的ROC曲線下面積為0.671，Goodness-of-fit test顯示P=0.430(圖2)，證明該模型適合研究數(shù)據(jù)。隨后進(jìn)行了性別亞組分析，觀察不同性別患者起病時C3水平對于腎臟受累的影響(表8)；結(jié)果顯示，在女性患者組，與C3≥0.70 g/L組相比，隨著C3水平的降低，腎臟受累的風(fēng)險逐漸升高，0.35≤C3<0.51 g/L組風(fēng)險顯著升高2.206倍(P=0.048，95%可信區(qū)間1.008～4.830)，C3<0.35 g/L組風(fēng)險顯著升高3.856倍(P=0.003，95%可信區(qū)間1.600～9.290)；而在男性患者，各組均未見顯著差異。

表5 不同起病年齡SLE患者腎臟受累的Logistic回歸風(fēng)險模型-性別亞組分析

Tab.5 Logistic regression risk model for renal involvement in patients with SLE at different onset ages-gender subgroup analysis

Age(year)Adjusted ORFemaleP value95% CIAdjusted ORMaleP value95% CI37-501.6490.1501.835-3.2583.9970.1700.551-28.98126-362.5890.0051.335-5.0209.8800.0341.186-82.330≤251.5150.2590.736-3.1163.9560.1690.557-28.104

表6 按C3的四分位點進(jìn)行分組

Tab.6 Group patients by quartile of complement 3 level

C3 (g/L)nPercentage(%)FemaleMale ≥0.708822.9877110.51≤C3<0.709825.599080.35≤C3<0.519825.59908<0.359925.858019Total383100.0033746

表7 不同C3水平的SLE患者腎臟受累的Logistic回歸風(fēng)險模型

Tab.7 Logistic regression risk model for renal involvement in SLE patients with different levels of complement 3

C3(g/L)ORP value95% CI0.51≤C3<0.701.0830.8120.561-2.0930.35≤C3<0.511.8200.0630.967-3.424<0.353.1880.0001.710-5.943

表8 不同C3水平的SLE患者腎臟受累的Logistic回歸風(fēng)險模型-性別亞組分析

Tab.8 Logistic regression risk model for renal involvement in SLE patients with different levels of complement-gender subgroup analysis

C3(g/L)FemaleAdjusted ORP value95%CIMaleAdjusted ORP value95%CI0.51≤C3<0.700.9770.9530.457-2.08910.6820.0710.814-140.180.35≤C3<0.512.2060.0481.008-4.8301.6620.7210.102-26.947<0.353.8560.0031.600-9.29011.0510.1120.573-213.07

圖2 Logistic回歸風(fēng)險模型的Goodness-of-fit testFig.2 Goodness-of-fit test of logistic regression risk modelNote: Area under ROC curve=0.671,Goodness-of-fit test P=0.430.

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡作為一種慢性系統(tǒng)性結(jié)締組織病，因其多系統(tǒng)的累及而導(dǎo)致病情相對嚴(yán)重和復(fù)雜；血液系統(tǒng)受累約占20%～30%，而腎臟受累所產(chǎn)生的狼瘡性腎炎是SLE重要的致殘和致命因素之一[10]，據(jù)估計高達(dá)90%的患者存在腎臟組織病理學(xué)的異常，但只有40%～60%的患者出現(xiàn)臨床腎炎的表現(xiàn)，該比例可因民族和種族的不同而存在較大差異[3,11]。因此，腎臟病變的監(jiān)測成為SLE疾病管理的一個極為重要的方面。本研究人群主要為成人起病的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，其中血液系統(tǒng)受累占68.67%，腎臟受累占35.51%，血液系統(tǒng)受累的百分比明顯高于歐美國家，腎臟受累比例則與一個國際多研究中心涉及多民族、多種族的系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究中腎臟受累的比例(38.3%)類似[12]。目前臨床上用于LN發(fā)生和發(fā)展的監(jiān)測指標(biāo)包括有尿常規(guī)(包括尿紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞管型等)、24 h尿蛋白定量、腎功能等，但確認(rèn)臨床上哪些患者需要進(jìn)行密切的隨訪監(jiān)測非常重要，既要避免延誤患者腎臟損傷的診療又要減輕患者的診療負(fù)擔(dān)。由此，本研究基于目前臨床上易于獲取的檢測指標(biāo)，結(jié)合與LN發(fā)病密切相關(guān)的因素，建立了LN的風(fēng)險評估模型。

已知SLE好發(fā)于育齡期女性，且年齡輕者病情相對較重，但哪一個年齡段起病的SLE患者更易出現(xiàn)LN尚需分析。既往的研究發(fā)現(xiàn)年齡較輕者更易出現(xiàn)LN[13]，而50歲以后起病的患者較少出現(xiàn)腎炎的表現(xiàn)而更易發(fā)生漿膜腔積液和肺部受累[2,14,15]；與女性相比，男性患者更易出現(xiàn)腎臟受累[14]。本研究基于是否存在腎臟損害將患者分為兩組，分析結(jié)果顯示兩組患者的起病年齡確實存在統(tǒng)計學(xué)差異，腎臟損害組的患者年齡更輕(見表1，P=0.034)，與既往的研究相符。繼而基于年齡進(jìn)行不同年齡段的分組，進(jìn)行不同起病年齡發(fā)生LN的風(fēng)險分析。本研究納入的383名患者的年齡在14～79歲之間，均值39.07±15.22，按四分位點將年齡分為四組(≥51歲、37～50歲、26～36歲和≤25歲，見表2)，包含了青年(≤25歲)，生育高峰期(26～36歲)，中年(37～50歲)，中老年(≥51歲)四個有代表性的年齡階段；同時也保證了各組具有均等的患者數(shù)。建立矯正了混雜因素后的Logistic回歸模型，分析不同起病年齡產(chǎn)生腎臟病變的風(fēng)險，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與≥51歲患者組相比，僅26～36歲患者組腎臟受累的風(fēng)險顯著升高近3倍；隨后進(jìn)行的性別亞組分析顯示，與≥51歲患者組相比，26～36歲患者組腎臟受累的風(fēng)險在女性顯著升高2.589倍，而在男性顯著升高近10倍。提示在臨床上應(yīng)對起病年齡在26～36歲的患者，尤其是男性患者，密切注意腎臟受累的發(fā)生和嚴(yán)重程度評估。臨床上，由于發(fā)病率相對低且病情偏重，男性狼瘡患者的疾病特點也是風(fēng)濕科醫(yī)生的關(guān)注點之一。有學(xué)者綜述了女性與男性SLE發(fā)病比例隨年齡而發(fā)生的變化，在生命的第1個十年期間約為1，在第4個十年期間急劇增加至9，隨后的幾十年內(nèi)又有所下降，直至第7或8個十年間再次升高[16]，提示不同性別不同年齡段的SLE疾病存在著不同。2018年華西醫(yī)院腎臟科曾進(jìn)行了一項觀察罹患LN的男性和女性患者臨床病理特征差異的回顧性研究[17]，研究認(rèn)為與女性LN患者相比，男性LN患者疾病活動度更高、臟器受累更為嚴(yán)重，這一點與2015年韓國學(xué)者發(fā)表的研究結(jié)果一致[18]；該研究納入的101例男性LN患者年齡在28～49歲之間，未就年齡分層分析。另有北京大學(xué)第一醫(yī)院的學(xué)者也分析了不同性別LN患者在臨床特征和腎臟病理上的差異[19]，研究共納入45名男性和270名女性LN患者，發(fā)現(xiàn)相較于女性患者，男性患者疾病診斷相對延遲、腎功能更差、疾病達(dá)到緩解所需時間更長，因而腎臟結(jié)局更差、死亡率更高；該研究男性患者的年齡分布在18～46歲，同樣未就年齡分層分析。本研究對不同性別不同年齡段的SLE患者進(jìn)行了分層分析，缺點是男性患者數(shù)偏少，后續(xù)需開展更大樣本量的研究分析男性患者LN相關(guān)的預(yù)測因素，將更有力于患者疾病的監(jiān)測和診療。此外，本研究并未發(fā)現(xiàn)起病年齡對于SLE患者血液系統(tǒng)受累的預(yù)測作用。

同時，血清補(bǔ)體水平的降低也見于大多數(shù)SLE病情活動的患者，并與腎臟病變密切相關(guān)[6,7,20-22]，且有研究發(fā)現(xiàn)C3水平的降低也是預(yù)測腎臟病變復(fù)發(fā)的重要組成部分[23]，但臨床中仍存在補(bǔ)體水平降低而無腎炎表現(xiàn)的患者，什么程度的補(bǔ)體水平降低與腎臟病變最為相關(guān)尚不明確。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎臟受累組較無腎臟受累組，C3的水平顯著降低，與既往的研究結(jié)論相符；但C4水平在兩組間無顯著差異。于是，本研究基于四分位距將C3分為四組(≥0.70 g/L、0.51≤C3<0.70 g/L、0.35≤C3<0.51 g/L和<0.35 g/L)，建立了矯正混雜因素后的Logistic回歸模型，分析不同補(bǔ)體水平產(chǎn)生腎臟病變的風(fēng)險，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著C3水平的降低，腎臟受累的風(fēng)險確實逐漸升高，0.35≤C3<0.51g/L組和C3<0.35g/L組的風(fēng)險分別顯著升高2.332倍和4.117倍；且這種趨勢僅見于女性患者。由此，對于補(bǔ)體C3水平進(jìn)行性下降的女性患者，其發(fā)生腎臟病變的風(fēng)險將明顯升高，需進(jìn)行評估并密切監(jiān)測腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展；而補(bǔ)體C3水平對于男性患者的意義，由于本研究中男性患者的例數(shù)偏少，尚需要更大樣本量的研究進(jìn)一步探討。

綜上所述，起病年齡在26歲到36歲之間，C3水平逐漸降低尤其是降低至0.51g/L以下的女性患者，其出現(xiàn)腎臟受累的風(fēng)險將顯著升高，是臨床評估和監(jiān)測腎臟病變的重點人群；但僅發(fā)現(xiàn)起病年齡在26歲到36歲之間的男性患者罹患腎炎的風(fēng)險顯著提高且明顯高于女性患者，因例數(shù)限制，尚需后續(xù)的研究進(jìn)一步證實。