俞蕾郭淼甘林先

小兒血管迷走性暈厥臨床特征分析

俞蕾1郭淼2甘林先3

目的 通過(guò)對(duì)血管迷走性暈厥（VVS）患兒臨床資料分析，為該病防治提供依據(jù)。方法 回顧性分析本院236例經(jīng)直立傾斜試驗(yàn)(HUTT)證實(shí)VVS患兒的臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。結(jié)果 236例VVS患兒中誘發(fā)因素多見(jiàn)持久站立152例（64．40%）；HUTT陽(yáng)性率中女性組高于男性組（P＜0．05），12歲以上組高于12歲以下組（P＜0．05）；暈厥家族史組高于無(wú)暈厥家族史組（P＜0．05）。結(jié)論 VVS小兒年齡、性別、暈厥家族史等臨床特征對(duì)預(yù)測(cè)HUTT結(jié)果有價(jià)值。

血管迷走性暈厥；臨床特征；小兒

血管迷走性暈厥（vasovagal syncope，VVS）是兒童暈厥最常見(jiàn)原因，屬于功能性疾病，其病因是由自主神經(jīng)介導(dǎo)的，多因素觸發(fā)引起周?chē)軘U(kuò)張，進(jìn)而出現(xiàn)一過(guò)性腦缺血。臨床上癥狀為短暫性意識(shí)障礙，同時(shí)喪失自主肌張力，出現(xiàn)不能站立而導(dǎo)致暈倒的現(xiàn)象[1]。直立傾斜試驗(yàn)（head-up tilt test，HUTT）由于具有安全、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，是國(guó)內(nèi)外目前診斷VVS的金標(biāo)準(zhǔn)。由于兒童暈厥存在急性發(fā)作、意識(shí)喪失的特點(diǎn)，易出現(xiàn)意外傷害，因此家長(zhǎng)和學(xué)校及社會(huì)格外關(guān)注。所以本研究通過(guò)對(duì)烏魯木齊兒童醫(yī)院236例經(jīng)HUTT證實(shí)的VVS小兒臨床資料進(jìn)行分析，為VVS有效防治提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年2月-2016年6月間，在烏魯木齊兒童醫(yī)院（我院）門(mén)診和住院，以不明原因暈厥為主訴的患兒236例。入選標(biāo)準(zhǔn)：參照2009年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管組和中華兒科雜志編委委員會(huì)共同提出《兒童暈厥診斷指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[2]，直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性診斷為VVS，排除心源性、神經(jīng)源性和代謝性疾病所致假性暈厥等。本研究方案經(jīng)我院臨床倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患兒家屬均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

2013年2月-2016年6月在烏魯木齊兒童醫(yī)院（我院）門(mén)診和住院的不明原因暈厥患兒進(jìn)行回顧性分析。通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史，明確發(fā)作是否有誘因、發(fā)作時(shí)先兆癥狀、發(fā)作時(shí)患兒感受、發(fā)作時(shí)表現(xiàn)、發(fā)作次數(shù)、是否有暈厥家族史。入院后檢查包括：身高、血壓、體重、動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)腦電圖、心臟彩超、頭顱CT或核磁、血液生化、直立傾斜試驗(yàn)等。

1.3 HUTT檢查方法

HUTT主要包括基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)（basic head-up tilt test，BHUTT）以及舌下含化硝酸甘油激發(fā)的直立傾斜試驗(yàn)（headup tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin，SNHUTT）。BHUTT 檢查方法：檢查前3 d停用一切影響自主神經(jīng)功能的藥物，要求禁食，在安靜、溫暖、光線柔和的室內(nèi)環(huán)境中，使用監(jiān)測(cè)儀器持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓的變化。首先，囑患兒仰臥床上10 min，記錄基礎(chǔ)血壓及心率，然后再站立于床上，床維持60°傾斜，監(jiān)測(cè)患兒心率和血壓至出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)或完成45 min的全過(guò)程。如果完成45 min試驗(yàn)后，患兒仍然為陰性反應(yīng)，必要時(shí)行SNHUTT，令患兒站立床上，保持在同一傾斜角度，舌下含硝酸甘油4～6 μg/kg，最大不超過(guò)300 μg，持續(xù)觀察血壓和心率變化至出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)或20 min 后終止[3]。注意：部分患兒在含服硝酸甘油后血壓下降較明顯，臨床上SNHUTT應(yīng)慎重選擇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)資料的分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料組間比較。選擇P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

236例患兒中漢族167例，維吾爾族61 例，回族8 例。男119例，女117例，男：女= 0.87：1 。年齡4～15歲，平均（10.12±2.36）歲,分＞12歲組（n=51）和≤12歲組（n=185）。低血糖13例，高血壓6例，動(dòng)態(tài)心電圖異常52例，其中Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯10例，頻發(fā)早搏42例。心臟彩超發(fā)現(xiàn)3例為肺動(dòng)脈狹窄，5例為法洛四聯(lián)癥，6例為擴(kuò)張性心肌病。腦電圖異常21例，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診確診癲癇。兒保科心理會(huì)診確診癔癥8 例。顱內(nèi)動(dòng)脈供血不足13例，貧血（經(jīng)量多）7 例。1年內(nèi)暈厥次數(shù)≥3次37例，≤2次 49例。VVS患兒有暈厥史者81例，無(wú)暈厥史者155例。一級(jí)親屬有暈厥或一過(guò)性黑朦史61例，無(wú)暈厥家族史175例。誘發(fā)因素中持久站立152例（64.40%），體位改變53 例（22.46%），環(huán)境悶熱24例（10.17%），情緒改變7 例（2.97%）。所有VVS患兒出現(xiàn)程度和癥狀不一的頭暈、頭痛、眼前發(fā)黑、惡心、腹痛、面色蒼白、出汗等暈厥先兆癥狀，體格檢查無(wú)明確異常體征。

2.2 HUTT結(jié)果

2.2.1 暈厥家族史與HUTT結(jié)果的關(guān)系 見(jiàn)表1。

2.2.2 年齡與HUTT結(jié)果的關(guān)系 見(jiàn)表2。

2.2.3 性別與HUTT結(jié)果的關(guān)系 見(jiàn)表3。

3 討論

暈厥是兒童和青少年常見(jiàn)疾病，近年來(lái)成為臨床研究熱點(diǎn)之一，其主要是神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥引起。發(fā)病率在20世紀(jì)50年代為71.9/105，到80年代末90年代初上升至125.8/105，呈上升趨勢(shì)[4]。1986年，學(xué)者Kenny首次在HUTT診治VVS；1994年，學(xué)者Raviele首次應(yīng)用SNHUTT診斷VVS[5]。盡管在暈厥基礎(chǔ)疾病中良性占大多數(shù)，但是部分患兒存在高度猝死危險(xiǎn)。

VVS 在學(xué)齡期女孩常見(jiàn)，常表現(xiàn)為一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生暈厥，誘因多為晨起直立、生氣憤怒、持久站立、環(huán)境悶熱、緊張焦慮、體位改變、排尿等，發(fā)作前一般先出現(xiàn)暈厥先兆，表現(xiàn)為突然虛弱、疲勞、面色蒼白、輕微頭痛不適、惡心嘔吐、視覺(jué)變化、耳鳴、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、心悸、過(guò)度換氣等，持續(xù)時(shí)間10～20 s，然后意識(shí)喪失，暈厥發(fā)生，持續(xù)3～5 min，體格檢查多無(wú)異常體征。暈厥先兆過(guò)程在年長(zhǎng)兒身上表現(xiàn)比較突出，而年齡較小兒代償能力差，發(fā)病快，時(shí)間短，不出現(xiàn)先兆或先兆時(shí)間短，不易察覺(jué)。本組資料顯示最常見(jiàn)誘因?yàn)槌志谜玖⒄?4.4 %。所有入組患兒暈厥前都有癥狀不一的暈厥先兆癥狀，體檢均未發(fā)現(xiàn)異常。VVS發(fā)生機(jī)制是Bezold-Jarish（B-J）反射學(xué)說(shuō)，患兒在體位發(fā)生快速改變后，不能適應(yīng)，導(dǎo)致靜脈池過(guò)度淤血，回心血量明顯減少，降低心室充盈狀況，因受刺激減少減壓反射受體被激活，增高交感神經(jīng)張力，增加兒茶酚胺在患兒體內(nèi)的含量；患兒平素兒茶酚胺基礎(chǔ)含量多偏高，導(dǎo)致心室出現(xiàn)強(qiáng)烈收縮，出現(xiàn)“空排”效應(yīng)，強(qiáng)化了對(duì)心室后下壁心臟機(jī)械受體激動(dòng)，激發(fā)B-J反射，使得腦干迷走神經(jīng)中樞受到刺激，強(qiáng)化迷走神經(jīng)活性，擴(kuò)張外周血管，抑制心臟，血壓和心率降低，減少腦血流，大腦驟然缺血，肌張力不能維持而導(dǎo)致先兆暈厥或暈厥的發(fā)生[6]。

表1 HUTT結(jié)果與暈厥家族史的關(guān)系

表2 HUTT結(jié)果與年齡間的關(guān)系

表3 HUTT結(jié)果與性別間的關(guān)系

兒童時(shí)期，其自主神經(jīng)功能尚處在不斷發(fā)育和完善的階段，VVS患兒存在自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，而自主神經(jīng)系統(tǒng)功能存在性別和年齡差異。據(jù)Kazuma等報(bào)道[7]，其研究了健康兒童心率變異性，發(fā)現(xiàn)不同年齡段兒童的各項(xiàng)頻率指標(biāo)存在顯著差異，低頻功率、低頻功率/高頻功率、總功率隨年齡增長(zhǎng)增強(qiáng)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[8]報(bào)道健康兒童≥12歲較＜12歲高頻功率出現(xiàn)顯著降低，說(shuō)明隨年齡增長(zhǎng)，健康兒童副交感神經(jīng)活動(dòng)出現(xiàn)減弱。本研究結(jié)果表明VVS患兒HUTT陽(yáng)性率女性高于男性，12歲以上組高于12歲以下組，所以性別和年齡對(duì)HUTT結(jié)果影響主要與自主神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。本研究顯示暈厥史對(duì)HUTT結(jié)果有影響，對(duì)兒童VVS診斷有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。VVS存在顯著家族遺傳傾向，Camfield等[9]研究了VVS患兒的家族遺傳傾向，發(fā)現(xiàn)90%的VVS患兒存在一級(jí)親屬暈厥家族史，19%VVS患兒一級(jí)親屬存在暈厥或一過(guò)性黑朦史。國(guó)內(nèi)報(bào)道[10]383例行HUTT不明原因暈厥患者家族遺傳特征，發(fā)現(xiàn)9.4%患者存在暈厥家族史。本研究顯示暈厥家族史對(duì)HUTT結(jié)果有預(yù)測(cè)價(jià)值，研究發(fā)現(xiàn)兒童VVS發(fā)病與腎上腺素受體基因Arg389Gly多態(tài)性存在相關(guān)性，可以考慮作為兒童VVS候選易感基因[11]，進(jìn)一步遺傳基因相關(guān)研究有待深化。

VVS是兒童暈厥常見(jiàn)病因，雖然屬于功能性疾病，但兒童反復(fù)暈厥存在很大風(fēng)險(xiǎn)，因此在臨床診療過(guò)程中明確診斷和有效治療是非常必要的。HUTT的應(yīng)用將為VVS的診斷帶來(lái)益處，但當(dāng)前仍需要進(jìn)行深入研究，以獲得更多客觀的指標(biāo)支持。注意診斷VVS時(shí)思路要寬，病史和體檢要詳盡全面。掌握本病臨床發(fā)病特征，為及時(shí)正確診斷和治療奠定基礎(chǔ)。另外還需要對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行健康教育，使其能夠正確認(rèn)識(shí)疾病，減少誘發(fā)因素，促使早日康復(fù)。

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Clinical Analysis of Vasovagal Syncope in Children

YU Lei1GUO Miao2GAN Linxian31 Cardiology and Nephrology Department, The Children's Hospital of Urumqi, Urumqi Xinjiang 830001, China; 2 Surgery Department, The Central Hospital of Toutun River District, Urumqi Xinjiang 830023, China; 3 Thoracic Surgery Department, The Children's Hospital of Urumqi, Urumqi Xinjiang 830001, China

Objective To explore the clinical features with vasovagal syncope in children, to provide reference of the treatment. Methods A total of 236 patients with VVS were admitted to our department from our hospital by HUTT. Their clinical and laboratory data were retrospectively collected and analyzed. Results Continual standing(64.40%) was the most predisposing factors in 236 children; HUTT positive rate: female group was higher than male group(P ＜ 0.05); more than 12 years old group was higher than less than 12 years old group(P ＜ 0.05); Children who had a family history of syncope was higher than those who did not have a family history of syncope(P ＜ 0.05). Conclusion Clinical features, such as age, gender, family history of syncope, can significantly affect the results of HUTT.

vasovagal syncope; clinical features; children

R54

A

1674-9316（2017）14-0034-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．14．019

烏魯木齊市衛(wèi)生局計(jì)劃項(xiàng)目課題（201331）

1 新疆烏魯木齊兒童醫(yī)院心腎科，新疆 烏魯木齊 830001；2 新疆烏魯木齊市頭屯河區(qū)中心醫(yī)院外一科，新疆 烏魯木齊 830023；3 新疆烏魯木齊兒童醫(yī)院心胸科，新疆 烏魯木齊 830001

俞蕾