曹松淦

興化市第三人民醫(yī)院 江蘇興化 225700

1 臨床資料

例1 患者 男 68歲 因“右下腹疼痛伴惡心、嘔吐55小 時”入院。入院查：T:37.5 ℃ P:84 次/ 分 R:19 次/ 分 BP:140/90mmHg 急性痛苦面容，心肺聽診陰性.腹部稍膨脹，全腹均有壓痛，以右下腹壓痛明顯、輕度反跳痛。血常規(guī)提示：WBC:11.5×10*9/L NEUT﹪：75﹪ 彩超提示：右下腹見一約3.0×4.2 厘米大小低回聲包塊，邊界不清晰。腹部平片提示:隔下未見游離氣體。以急性化膿性闌尾炎壞疽穿孔并發(fā)局限性腹膜炎在連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)。入腹后見腹腔有大量滲液，闌尾根部輕度充血，尖端無明顯壞死、穿孔及形成包塊?；孛げ考s5 厘米處可及一約3×4 厘米大小腫塊，向四周侵潤性生長，與腹側(cè)壁及后腹膜有固定?；孛げ磕[塊致近端小腸梗阻，小腸極度擴(kuò)張積液積氣，腸管水腫明顯。術(shù)中診斷為：回盲部腫瘤 腸梗阻 告知患者家屬后，取得同意后，立即請上級醫(yī)院醫(yī)師會診。擴(kuò)大手術(shù)切口，行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后12 天出院 病理診斷為:回盲部腺癌（低分化癌）。

例2 患者 女 47歲 因“右下腹持續(xù)性疼痛壹天”入院。入院查：T:36.8℃ P:78 次/分 R:19 次/分 BP:120/70mmHg 急性痛苦面容，扶入病房。心肺聽診陰性.腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，肝脾肋下未及，未及腹部包塊。腹肌稍緊張，下腹部有壓痛，反跳痛，以右下腹部為明顯，無移動性濁音，腸鳴音3～5次/分。血常規(guī)提示：WBC11.83 ⅹ10*9／L Gran 9.49 ⅹ10*9/L NE%：80.2%LY%:12.7% 彩超提示：1、肝、膽、脾、胰、輸尿管未見異常2、右下腹未見明顯異常。診斷為急性闌尾炎，擬行闌尾切除術(shù)。術(shù)中見闌尾位于盲腸后位，長約7CM，尖端輕度充血、腫脹，大網(wǎng)膜上有咖啡樣血凝塊。延長手術(shù)切口，探查腹腔，小腸未見穿孔，腹腔未見糞便，未見鮮紅色血凝塊。向下探查盆腔，右側(cè)附件未見異常。發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢處有一約3×5 厘米灰白色樣囊腫，見破口，有咖啡色血性液體流出，下端與子宮壁粘連。遂呈請科醫(yī)師術(shù)中會診，考慮左側(cè)卵巢巧克力囊腫破裂，故行囊腫剝除術(shù)+闌尾切除術(shù)。術(shù)后病理報告：1、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫伴出血；同側(cè)慢性輸卵管炎2、慢性闌尾炎。術(shù)后十天患者出院。

2 討論

2.1 病例1 誤診分析

1）由于回盲部與闌尾炎解剖位置大致相同。且惡性腫瘤在早期癥狀又不明顯，加之回盲部位居解剖位置特殊，各種檢查方法都存在很大的局限性，給診斷帶來一定的困難，故回盲部惡性腫瘤可以和多種疾病互相誤診。國外文獻(xiàn)報道，右瓣結(jié)腸癌誤診為急性闌尾炎或闌尾膿腫的發(fā)生率為10﹪～22.8﹪，國內(nèi)報道發(fā)生率為20.8﹪～25﹪[1]。盲腸部腫瘤當(dāng)出現(xiàn)壓迫組織和器官時，造成局部、缺血、壞死及腸梗阻，特別是繼發(fā)感染時，臨床表現(xiàn)出來的右下腹痛、發(fā)熱、血像增高等。因而患者主訴右下腹部疼痛時，醫(yī)生所先考慮到的是闌尾炎常見病。2）病史采集不全面、體格檢查不全面、細(xì)致，臨床醫(yī)師經(jīng)驗不足，滿足于患者的某些主訴和體征，忽視了對整個病史的深入了解和對癥狀體征演變過程及性質(zhì)的分析。急性化膿性闌尾炎所表現(xiàn)典型癥狀是：轉(zhuǎn)移性性右下腹部疼痛 而腫瘤引起的疼痛界限模糊，范圍較廣。該例患者未出現(xiàn)典型癥狀，且全腹部均有壓痛。3）未行全面系統(tǒng)檢查。未從病史采集中考慮到腫瘤的可能，只行一些常規(guī)檢查。未行腹部CT,腫瘤標(biāo)志物，貝劑造影及腸鏡等相關(guān)檢查。4）過于依賴模棱兩可的彩超，未對輔助檢查彩超所提示的報告結(jié)合病史進(jìn)行整合、分析。5）忽視對患者全身癥狀的評估、分析，如年齡、病程、大便的性質(zhì)、全身狀況等。惡性疾病多發(fā)生在40歲以上，炎性疾病則多見于青年。本例系老年患者，出現(xiàn)腹痛伴有惡心、嘔吐癥狀，更應(yīng)考慮腫瘤引發(fā)腸梗阻的可能。

病例2 誤診分析：1）卵巢巧克力囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥的一種病變。當(dāng)子宮內(nèi)膜異位發(fā)生在卵巢時，可因反復(fù)出血而形成單個或多個囊腫，內(nèi)含暗褐色粘糊狀陳舊血，壯似巧克力液體。卵巢最易被內(nèi)膜侵犯，約80﹪病變累及一側(cè)，累及雙側(cè)的占50﹪[2]。其臨床表現(xiàn)為：進(jìn)行性加重的痛經(jīng)，性交疼痛伴出血，不孕不育及月經(jīng)紊亂。本例患者因右下腹部疼痛入院，未對患者的腹痛性質(zhì)進(jìn)行分析鑒別，誤診為闌尾炎。闌尾炎臨床上常有逐漸發(fā)生的上腹部或臍周圍隱痛數(shù)小時后腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹，常伴有食欲不振，惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。巧克力囊腫破裂表現(xiàn)為雙側(cè)盆腔均有壓痛，無肌緊張，轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛情況。2）病史了解不詳，體格檢查不細(xì)致。未詳細(xì)詢問月經(jīng)史，未詳細(xì)詢問疼痛起始部位。該患者術(shù)后追問病史訴既往月經(jīng)紊亂，入院前五天有左下腹部隱痛不適，后自行緩解。3）臨床醫(yī)師對于婦科有關(guān)的知識缺乏或不熟悉，未考慮到患者婦科疾病的范疇，片面的考慮普外科常病，特別是本例患者左側(cè)卵巢囊腫破裂所致的右下腹繼發(fā)性疼痛。4、輔助檢查不夠全面 只做了腹部彩超（肝膽脾胰腎），忽略了盆腔彩超檢查。

2.2 減少誤診的體會

臨床不典型的急性闌尾炎約占20﹪，需要明確；被誤診為急性闌尾炎而手術(shù)治療的約占30﹪，需要避免[3]。1）腹痛患者就診應(yīng)詳細(xì)采集病史，細(xì)致全身體格檢查和相關(guān)的輔助檢查，同時近可能讓輔助檢查與臨床表現(xiàn)一致。急性闌尾炎手術(shù)在當(dāng)今仍是靠病史、體查、必要的實驗室及器械為診斷依據(jù)。2）對老年患者出現(xiàn)不典型腹痛不能單純的考慮外科常見病，匆忙的行急診手術(shù)，要考慮到闌尾炎與結(jié)腸腫瘤同時存在的可能和回盲部腫瘤誘發(fā)闌尾炎。對已經(jīng)懷疑有腫瘤可能或一時不能確診的病例，要盡早作纖維結(jié)腸鏡檢查，并取活檢，必要時盡早剖腹探查。3）凡是女性患者腹痛就診時臨床醫(yī)師不僅要考慮本科疾病或哪一種診斷，更重要的是要熟悉和把握其他科疾病，并熟悉闌尾炎的病理發(fā)展過程、各種變異的情況和特殊類型。了解患者婚育史、月經(jīng)史及對有疑問的請婦科會診是減少誤診和手術(shù)風(fēng)險的又一大支撐。4）著重加強(qiáng)自身專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)全科醫(yī)生觀念，學(xué)會總結(jié)，提高臨床診療水平。