李 磊

河南陸軍預(yù)備役高射炮兵師某團(tuán) 河南三門(mén)峽 472100

1 病例資料

患者，女，30 歲，已婚，因右下肢疼痛逐漸加重3 個(gè)月來(lái)院就診。患者3 個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼痛，右下肢伸直或者抬高時(shí)疼痛明顯，呈放射性疼痛，逐漸出現(xiàn)右下肢小腿肌肉萎縮，于某三甲醫(yī)院就診行腰椎MRI 提示：L5S1椎間盤(pán)膨出，診斷為腰椎間盤(pán)突出癥，住院治療10 天癥狀未見(jiàn)緩解（具體治療方法不詳），出院后于當(dāng)?shù)匦虚g斷按腰椎間盤(pán)突出癥進(jìn)行推拿、拔罐、放血等治療，癥狀反而加重，10天前患者至另一三甲醫(yī)院康復(fù)科就診，仍診斷為腰椎間盤(pán)突出癥，在該院治療10 天癥狀未見(jiàn)明顯緩解，遂來(lái)我院就診。

查體：腰椎無(wú)側(cè)彎、畸形，腰部前屈后仰活動(dòng)不受限，腰椎棘突棘間隙無(wú)壓痛，雙側(cè)脊旁壓痛陰性，右臀部外上壓痛陽(yáng)性，右下肢坐骨神經(jīng)沿點(diǎn)壓痛陽(yáng)性。雙下肢股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性。直腿抬高試驗(yàn)左側(cè)陰性，右側(cè)陽(yáng)性。左下肢4 字試驗(yàn)陰性，右下肢4 字試驗(yàn)陽(yáng)性。右側(cè)梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。雙下肢肌張力正常。右小腿后側(cè)、足背外側(cè)痛觸覺(jué)輕度減退（較對(duì)側(cè)減退約2 分），雙側(cè)膝反射陽(yáng)性、對(duì)稱(chēng)。巴賓斯基征左側(cè)陰性，右側(cè)可疑陽(yáng)性。行腰椎MRI 提示：L5S1椎間盤(pán)變性、輕度膨出，行臀部超聲檢查提示：右側(cè)梨狀肌腫脹。

結(jié)合病史、癥狀、體征及輔助檢查，該患者診斷為右側(cè)梨狀肌綜合征，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、局部推拿、超短波、中頻、針灸等綜合治療，3 周后治愈出院。

2 討論

梨狀肌綜合征、腰椎間盤(pán)突出癥都是臨床常見(jiàn)的疾病，兩者的臨床表現(xiàn)雖有不少相似之處，但鑒別起來(lái)并不困難，而本次病例患者在多個(gè)三甲醫(yī)院均被誤診，筆者認(rèn)為責(zé)任在我們醫(yī)生，主要有以下三個(gè)原因：①不重視體格檢查，過(guò)度依賴輔助檢查?；仡櫛敬握`診病例，通過(guò)查體我們得知：視診腰椎無(wú)側(cè)彎、畸形，腰部前屈后仰活動(dòng)不受限；觸診腰椎棘突棘間隙以及雙側(cè)脊旁均無(wú)壓痛，右臀部外上梨狀肌投影點(diǎn)壓痛陽(yáng)性，右下肢坐骨神經(jīng)沿點(diǎn)壓痛陽(yáng)性；右側(cè)梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[1]，4 字試驗(yàn)陽(yáng)性，直腿抬高試驗(yàn)60 度以內(nèi)疼痛明顯，超過(guò)60 度疼痛減輕；患者有坐骨神經(jīng)痛表現(xiàn)，在腰脊椎旁觸診按壓均無(wú)壓痛和放射痛，以上所有檢查，我們做到了任何一條，都可以避免誤診；②疾病及相關(guān)基礎(chǔ)理論不扎實(shí)。首先表現(xiàn)在，腰椎間盤(pán)突出癥是由于腰椎間盤(pán)突出而產(chǎn)生的主觀癥狀和客觀體征[2]，而通過(guò)CT 或者M(jìn)RI 等影像學(xué)提示的椎間盤(pán)膨出、突出等只是客觀影響的結(jié)果，屬于正常的退變，腰椎間盤(pán)突出癥與腰椎間盤(pán)突出是兩個(gè)完全不同的概念，不能看到了腰椎間盤(pán)突出就診斷為腰椎間盤(pán)突出癥；其次表現(xiàn)在，本次誤診患者有明顯坐骨神經(jīng)痛的表現(xiàn)，梨狀肌綜合征與腰椎間盤(pán)突出癥都可以引起坐骨神經(jīng)痛，但前者引起的是干性的坐骨神經(jīng)痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陰性，而后者引起的是根性的坐骨神經(jīng)痛，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)均為陽(yáng)性，掌握了這個(gè)知識(shí)點(diǎn)，很容易對(duì)二者加以鑒別；③收治病人重?cái)?shù)量輕質(zhì)量，與患者溝通少，病史問(wèn)診過(guò)于簡(jiǎn)單。據(jù)患者本人講，前兩次在醫(yī)院就診時(shí)醫(yī)生簡(jiǎn)單問(wèn)了疼痛的部位和時(shí)間，根據(jù)檢查報(bào)告就做出了診斷，開(kāi)出了治療方案，治療期間，與主治醫(yī)師只見(jiàn)過(guò)兩次面，治療方案從未做過(guò)調(diào)整。我通過(guò)問(wèn)診得知，患者3 個(gè)月前右臀部有外傷史，在地方診所做過(guò)重刺激推拿，而且患者孩子不到一歲，目前處于哺乳期，經(jīng)常右側(cè)臥位喂奶，這些信息都有助于我們做出正確的診斷。

科學(xué)技術(shù)越來(lái)越進(jìn)步，醫(yī)療設(shè)備、檢查手段、診療系統(tǒng)越來(lái)越先進(jìn)，越是如此，我們?cè)揭匾暸R床基礎(chǔ)知識(shí)和技能，越要對(duì)患者有人情味，愿將診療此病人的體會(huì)與廣大同仁共享。