陳劉成，王震寰，沈龍山，張順花，張 艷

(蚌埠醫(yī)學(xué)院 1.第一附屬醫(yī)院放射科、醫(yī)學(xué)影像學(xué)院醫(yī)學(xué)影像診斷教研室；2.臨床應(yīng)用解剖研究所；3.第二附屬醫(yī)院放射科；4.醫(yī)學(xué)影像學(xué)院醫(yī)學(xué)影像診斷教研室，安徽 蚌埠 233004)

醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)是一門有著很強(qiáng)實(shí)踐性的應(yīng)用學(xué)科，實(shí)驗(yàn)教學(xué)是其理論教學(xué)的重要補(bǔ)充和完善。通過實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)、引導(dǎo)和訓(xùn)練學(xué)生把所學(xué)的理論知識應(yīng)用到臨床實(shí)踐，進(jìn)一步加深理論的消化、理解和靈活運(yùn)用。實(shí)驗(yàn)課的實(shí)踐教學(xué)作為醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中重要環(huán)節(jié)，顯得尤為重要。加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)，多渠道讓學(xué)生參與到實(shí)驗(yàn)課實(shí)踐中來，注重學(xué)生的實(shí)踐技能的訓(xùn)練、多學(xué)科融合、形式多樣化的教學(xué)實(shí)踐，增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)課學(xué)習(xí)實(shí)效性，融會貫通、開拓視野，實(shí)踐與理論相互促進(jìn)，真正做到理論與實(shí)踐相對接，才能保證實(shí)驗(yàn)課教學(xué)質(zhì)量[1-2]，從而能夠快速適應(yīng)且滿足臨床工作需要。筆者就我校影像診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)的運(yùn)行情況，談一談實(shí)踐教學(xué)認(rèn)識和經(jīng)驗(yàn)體會。

1 改進(jìn)教學(xué)方法模式，突出實(shí)驗(yàn)課的“實(shí)踐性”

1.1 增加實(shí)驗(yàn)課課時，增強(qiáng)學(xué)生實(shí)際動手能力醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)是一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，這就要強(qiáng)調(diào)用實(shí)驗(yàn)教學(xué)的方式，以鞏固、驗(yàn)證所學(xué)理論知識，達(dá)到真正理解、掌握以及靈活應(yīng)用的過程。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)模式，總是理論課時長于實(shí)驗(yàn)課時，這就造成學(xué)生沒有足夠時間來實(shí)際操作、“消化驗(yàn)證”理論知識[3]，不能將理論很好地應(yīng)用到臨床實(shí)踐中去，導(dǎo)致動手能力薄弱。為此，要優(yōu)化實(shí)驗(yàn)課課時數(shù)，增加影像學(xué)總學(xué)時，上調(diào)實(shí)驗(yàn)課時比例，調(diào)整與理論課總學(xué)時比例為1:2，另外還要減少實(shí)驗(yàn)課“理論”時間，以往在實(shí)驗(yàn)課堂上，教師還要回顧一個學(xué)時理論，筆者認(rèn)為應(yīng)該縮短“實(shí)驗(yàn)理論”時間，縮減到30min之內(nèi)，讓學(xué)生用更多其余時間積極主動學(xué)習(xí)，互動，發(fā)問。理論課與實(shí)驗(yàn)課時要形成遞接關(guān)系，不能間隔數(shù)天，應(yīng)當(dāng)承前啟后，以免學(xué)生對所學(xué)知識感到陌生。

1.2 以學(xué)生為主體，革新實(shí)驗(yàn)課教學(xué)模式在實(shí)驗(yàn)課堂上，教師應(yīng)避免擔(dān)當(dāng)“主角”的角色，不能一言堂，應(yīng)充當(dāng)學(xué)生的引導(dǎo)者、答疑解惑者，應(yīng)把大部分時間交給學(xué)生，發(fā)揮學(xué)生的主動性，引導(dǎo)多操作、多互動、多思考，培養(yǎng)學(xué)生主動提出問題和解決問題的能力。學(xué)生能否作為實(shí)驗(yàn)課堂上的主體且主動參與教學(xué)活動，可作為衡量實(shí)驗(yàn)課教學(xué)效果的主要參考因素。以往以教師為中心傳統(tǒng)教學(xué)方式，學(xué)生被動地接受知識點(diǎn)，很少有主動參與教學(xué)的機(jī)會，不利于學(xué)生知識面的擴(kuò)充及綜合分析問題、解決實(shí)際問題能力的培養(yǎng)。為此，我們革新了教學(xué)模式，采用了基于問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(Problembased Learning，PBL)、團(tuán)隊(duì)教學(xué)法(Team-based Learning，TBL)等等[4]，在實(shí)踐教學(xué)中，收到了良好的教學(xué)效果。利用啟發(fā)式教學(xué)方法能夠讓學(xué)生全面掌握知識點(diǎn)，增強(qiáng)學(xué)生影像診斷與鑒別診斷的能力。例如：我們在不提供病史的情況下，讓學(xué)生觀看一張肺部滲出性陰影的X光片，讓學(xué)生綜合考慮有哪些疾病可以表現(xiàn)出此類影像學(xué)特征，不足之處由老師補(bǔ)充，學(xué)生最常想到是肺部的結(jié)核、肺炎，沒考慮到的疾病，老師再給予啟發(fā)、少許間接提示；最后，我們再補(bǔ)充是外傷引起的肺挫傷、心衰引起的肺淤血、肺水腫以及肺癌的間接表現(xiàn)—阻塞性炎癥等，然后由老師逐一陳述、分析每種疾病影像的共性與個性。再者，同一種疾病的不同階段可以有不同的影像表現(xiàn)，如肺癌，可以表現(xiàn)出片狀影、粟粒狀、結(jié)節(jié)、腫塊、空洞性改變等。由一幅影像圖像聯(lián)想到多種疾病，由同一種病想到多種影像表現(xiàn)的存在，很好地詮釋了“異病同影”和“同病異影”的概念，這樣無疑很大程度上擴(kuò)散了學(xué)生思維，加深了學(xué)生獲得知識的印象，使得學(xué)生不僅知其然，還知其所以然；增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，改變了傳統(tǒng)填鴨式教學(xué)的枯燥感，培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識和能力。

1.3 重視基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，運(yùn)用多學(xué)科聯(lián)動實(shí)踐教學(xué)醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)是一門多學(xué)科相關(guān)的高度綜合性學(xué)科，涉及人體解剖學(xué)、特別是斷層(影像)解剖學(xué)、病理學(xué)、放射學(xué)、影像物理學(xué)、診斷學(xué)及其它相關(guān)臨床?？普n程等。其中斷層影像解剖學(xué)是醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)最重要的的基礎(chǔ)學(xué)科之一，在實(shí)踐教學(xué)中，要讓學(xué)生“厚基礎(chǔ)”學(xué)習(xí)，通過“病例教學(xué)”、問題引領(lǐng)，將涉及的斷層影像解剖學(xué)等相關(guān)學(xué)科與影像診斷學(xué)有機(jī)結(jié)合、靈活運(yùn)用，既訓(xùn)練了學(xué)生綜合運(yùn)用多學(xué)科知識解決實(shí)際問題的能力，也很好地幫助學(xué)生進(jìn)一步自學(xué)、復(fù)習(xí)、鞏固多學(xué)科的基礎(chǔ)理論，加深了對這些基礎(chǔ)知識的理解。在臨床工作中，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)學(xué)生由于基礎(chǔ)知識不牢而把正常組織結(jié)構(gòu)診斷為病變組織或者給出模棱兩可的印象，出現(xiàn)診斷偏差。比如我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)學(xué)生混淆頭顱外傷導(dǎo)致硬膜外和硬膜下血腫的診斷，在斷面上對腦內(nèi)腫瘤性病變定位模糊：病變原位于額葉，而定位于頂葉或額頂葉；對腦內(nèi)腦外性病變出現(xiàn)認(rèn)知障礙，病變原位于腦膜，而定位于腦內(nèi)，這就給臨床醫(yī)生診治帶來不利影響，出現(xiàn)此類問題歸根結(jié)底就是沒有熟練掌握斷層影像解剖知識，因此，要強(qiáng)調(diào)重基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)的重要性。

影像診斷學(xué)實(shí)踐是要具備多學(xué)科融合知識，而作出綜合分析后進(jìn)行判斷的過程。影像診斷不只是單純的“看圖說話”，它的影像表現(xiàn)都與每個階段的病變組織病理演變相關(guān)聯(lián)，也就是說是每個階段病理過程的體現(xiàn)。另外影像學(xué)診斷實(shí)踐也與臨床其他學(xué)科、生物科學(xué)發(fā)展密切相聯(lián)，總之，要求影像專業(yè)學(xué)生“厚基礎(chǔ)”學(xué)習(xí)，要有多學(xué)科融合診斷思維方式[5]，提高臨床診斷符合率。

2 因地制宜，因時制宜，創(chuàng)造與拓展實(shí)驗(yàn)平臺

現(xiàn)今，因我校距離附屬醫(yī)院路途遠(yuǎn)，影像診斷學(xué)教室未與醫(yī)院的影像歸檔和通訊系統(tǒng)(picture archiving and communication system，PACS)相連接，實(shí)驗(yàn)課堂上，學(xué)生就不能及時地動態(tài)查看到生動的臨床病例，實(shí)驗(yàn)教學(xué)不能相應(yīng)地跟進(jìn)。為此，我們適時費(fèi)時費(fèi)力收集了大量的臨床病例影像資料，作為示教片，建立了影像學(xué)實(shí)踐教學(xué)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)影像實(shí)驗(yàn)課的數(shù)字化和網(wǎng)絡(luò)化實(shí)踐教學(xué)，對一些需要動態(tài)展現(xiàn)教學(xué)效果的胃腸檢查、血管介入治療等，我們采用引入動態(tài)視頻的形式來讓學(xué)生現(xiàn)場觀摩其檢查過程，以豐富教學(xué)手段，活躍課堂氛圍。另外，由我校醫(yī)學(xué)影像技術(shù)學(xué)教研室開發(fā)的CT和MRI仿真實(shí)驗(yàn)操作平臺投入實(shí)驗(yàn)教學(xué)后，彌補(bǔ)了大型醫(yī)學(xué)影像實(shí)驗(yàn)設(shè)備實(shí)踐教學(xué)的空白，使得學(xué)生實(shí)驗(yàn)教學(xué)猶如身臨其境之感，大大提高了實(shí)驗(yàn)課實(shí)踐教學(xué)效果[6-7]，贏得了學(xué)生和省內(nèi)外專家的一致好評。由于實(shí)驗(yàn)課時長的限制，網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫教學(xué)片儲量大，學(xué)生往往不可能在有限的實(shí)驗(yàn)課堂上進(jìn)行廣泛地閱片。因此，學(xué)生要利用業(yè)余時間作為實(shí)驗(yàn)課堂的延伸，發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)便捷優(yōu)勢，拓展學(xué)習(xí)廣度與深度[8-9]?！拔⒄n”(Micro Learning)教學(xué)就順應(yīng)了網(wǎng)絡(luò)教學(xué)擴(kuò)展的潮流，它是利用覆蓋面廣泛的微信醫(yī)學(xué)影像公眾平臺與學(xué)生互動交流，定期安排微講堂教學(xué)，把有限實(shí)驗(yàn)課堂教學(xué)引向課堂之外[10]，使學(xué)生不拘泥于時空的限制，可以把碎片化的知識點(diǎn)得到系統(tǒng)地總結(jié)、積累，學(xué)生可以隨時發(fā)帖學(xué)習(xí)中遇到的問題，教師針對性及時給予反饋、解答。教師也可以就當(dāng)前的學(xué)科前沿知識以及常見多發(fā)病的影像特征，與學(xué)生共同分析、探討。這樣的教學(xué)方式靈活、便捷，能夠增強(qiáng)學(xué)生實(shí)踐的學(xué)習(xí)興趣，加深了學(xué)生對疾病的理解和認(rèn)識，拓展了學(xué)生的知識面。

3 改進(jìn)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)考核方法，提高學(xué)生臨床實(shí)踐診斷能力

以往的實(shí)驗(yàn)課堂教學(xué)考核是教師回顧一學(xué)時理論課后，布置一些常規(guī)的閱片作業(yè)，由學(xué)生來完成，然后教師批改后，作為學(xué)生的平時成績。表面上看，這種考核方式并沒什么不妥之處，實(shí)際上，據(jù)筆者觀察，學(xué)生往往把實(shí)驗(yàn)課考核做為流于形式的表面作業(yè)，學(xué)生被動地“接受”作業(yè)，部分學(xué)生只是為了完成任務(wù)而作業(yè)。少數(shù)學(xué)生存在課堂上摘抄書本或同學(xué)作業(yè)的內(nèi)容來應(yīng)付，更有甚者，把本節(jié)課實(shí)驗(yàn)報(bào)告拖延到下節(jié)課再補(bǔ)交的情況，這一系列問題的出現(xiàn)，要引起教師的關(guān)注。這種考核模式，養(yǎng)成了學(xué)生為了作業(yè)而作業(yè)的不良學(xué)習(xí)習(xí)慣，忽視了實(shí)驗(yàn)課堂實(shí)際解決與分析問題的能力訓(xùn)練，培養(yǎng)不出學(xué)生的積極獨(dú)立思考、綜合診斷與鑒別診斷能力。

為此，我們嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馗倪M(jìn)了實(shí)驗(yàn)課教學(xué)考核方法。首先，嚴(yán)肅課堂紀(jì)律，要求實(shí)驗(yàn)報(bào)告必須當(dāng)堂完成，不得拖延，否則可認(rèn)定為本次實(shí)驗(yàn)不合格，成績?yōu)榱惴帧Ｆ浯?，對于部分學(xué)生摘抄等為了應(yīng)付之現(xiàn)象，實(shí)驗(yàn)課主講教師和答疑教師需加強(qiáng)責(zé)任心，實(shí)行課堂分組作業(yè)，批改注意雷同或“敷衍”語句，若發(fā)生以上行為，也可認(rèn)定為本次實(shí)驗(yàn)報(bào)告不合格。以上所述的針對學(xué)生不好的學(xué)習(xí)方式而做出的應(yīng)對措施，重點(diǎn)還是要切實(shí)轉(zhuǎn)變學(xué)生的思想認(rèn)識和學(xué)習(xí)方式，培養(yǎng)學(xué)生從消極被動轉(zhuǎn)為積極主動學(xué)習(xí)，從“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變成“我要學(xué)”的學(xué)習(xí)方式。實(shí)驗(yàn)報(bào)告完成情況是檢驗(yàn)學(xué)生對疾病的認(rèn)知、理解、掌握程度及知識綜合運(yùn)用能力最直觀、具體、真實(shí)的反映，每位學(xué)生都應(yīng)把實(shí)驗(yàn)課實(shí)踐當(dāng)作為臨床實(shí)習(xí)過程，疑惑之處，鼓勵學(xué)生勤思考，主動發(fā)問。我們在實(shí)驗(yàn)課中和學(xué)生互動交流時，發(fā)現(xiàn)有學(xué)生不敢問或覺得自己發(fā)問的問題“低級”、“荒謬”而感到自卑，有位同學(xué)問我：老師我有問題，不要覺得我問的低級啊，就是有時混淆頭顱CT與MRI的圖像，認(rèn)不清兩者的區(qū)別，誠然，這是個基礎(chǔ)問題，說明學(xué)生沒有很好地理解，這時教師要有親和力，鼓勵并尊重每一位學(xué)生的提問，誠懇耐心、細(xì)致地給予回應(yīng)。讓學(xué)生敢講敢說，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。學(xué)生除了完成教師布置的常規(guī)作業(yè)之外，教師也可以在實(shí)驗(yàn)課堂上，采用PBL教學(xué)法，不時對重要知識點(diǎn)向?qū)W生提問，根據(jù)學(xué)生回答的要點(diǎn)給予打分，其成績也可以作為實(shí)驗(yàn)課考核的一個方面。鼓勵學(xué)生大膽思考，各抒己見，形成一種從課堂到臨床實(shí)踐的思維轉(zhuǎn)變，窮盡知識點(diǎn)囊括的鑒別診斷，突破教科書上的理論束縛，增強(qiáng)學(xué)生的自信心與臨床應(yīng)變能力，提高臨床診斷符合率。

4 體會

綜上所述，醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)是理論聯(lián)系實(shí)際的過程、是理論抽象到理論具體的升華，是影像醫(yī)學(xué)生從課堂到醫(yī)院參與臨床診斷中重要的“中間橋梁”。為此，一定要突出實(shí)驗(yàn)課實(shí)踐的重要性，筆者通過提出改進(jìn)教學(xué)方法模式，創(chuàng)造與拓展實(shí)驗(yàn)平臺、改進(jìn)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)考核方法等加以擴(kuò)展論述，目的就是多方面借鑒新的實(shí)踐教學(xué)理念，采用多學(xué)科聯(lián)動、“厚基礎(chǔ)”教學(xué)，與時俱進(jìn)，摒棄傳統(tǒng)低效能的教學(xué)觀念，充分利用實(shí)驗(yàn)平臺實(shí)踐學(xué)習(xí)，嚴(yán)肅實(shí)驗(yàn)課堂紀(jì)律，強(qiáng)化實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)效果，提高學(xué)生影像診斷與鑒別診斷能力，為我國影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展培養(yǎng)出更多的創(chuàng)新性優(yōu)秀人才。