夏炳春, 趙春燕, 唐毅, 陳賜波, 鞏固

(1四川省大竹縣人民醫(yī)院麻醉科, 四川 達(dá)州 635100; 2西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科, 四川 成都 610083)

隨著國家衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展, 全民的健康需求不斷增長, 分級(jí)診療應(yīng)實(shí)事之需產(chǎn)生, 廣大人民群眾切實(shí)的問題有所緩解。 其中, 縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為基層醫(yī)院的核心, 其職責(zé)重在解決常見病和多發(fā)病。

在2016年8月召開的全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上, 習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào): “沒有全民健康, 就沒有全面小康”。 縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)在政策支持下走上了快車道, 如何保證多發(fā)病和常見病不出縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu), 醫(yī)院麻醉學(xué)科的建設(shè)是其中關(guān)鍵一環(huán)。 因此, 國家在2018年出臺(tái)了加快麻醉學(xué)科建設(shè)和發(fā)展的綱領(lǐng)性文件。 如何在醫(yī)院加速發(fā)展的過程中讓麻醉學(xué)科的發(fā)展不落伍、 不掉隊(duì), 把麻醉學(xué)科真正建設(shè)好、 發(fā)展好, 讓麻醉學(xué)科成為醫(yī)院發(fā)展的樞紐學(xué)科及舒適化醫(yī)療的引領(lǐng)者, 惠及所有患者, 我們還有很長的路要走。

1 縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉學(xué)科的現(xiàn)況

基于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀的初步調(diào)查[1]顯示, 縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉學(xué)科的發(fā)展?fàn)顩r堪憂, 麻醉學(xué)科任務(wù)繁重, 存在較大隱患, 其主要表現(xiàn)為以下5個(gè)方面。

1.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉學(xué)科工作人員絕對(duì)數(shù)量和相對(duì)數(shù)量均嚴(yán)重不足

1.1.1 人員基數(shù)缺口大 調(diào)查數(shù)據(jù)顯示, 我國每萬人口僅配有0.5個(gè)麻醉醫(yī)生, 麻醉醫(yī)生缺口30萬左右, 且因分布的差異, 麻醉?？漆t(yī)生呈現(xiàn)典型的“倒三角形”的分布態(tài)勢, 多數(shù)集中在大型三級(jí)甲等醫(yī)院及教學(xué)醫(yī)院, 向下一級(jí)醫(yī)院人數(shù)迅速減少, 縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的麻醉?？漆t(yī)生幾乎面臨一人難求的局面。 2016年至2018年, 我院年手術(shù)量由14 491例次逐年上升至20 052例次, 年人均麻醉例次已達(dá)到1253例次。 結(jié)合我院的情況, 年人均麻醉例次逐年上升的原因主要?dú)w因于麻醉醫(yī)生數(shù)量少。 2015年起, 我院加強(qiáng)對(duì)麻醉學(xué)科的建設(shè), 截至2018年, 手術(shù)種類和手術(shù)量明顯增多, 麻醉醫(yī)生的絕對(duì)數(shù)量和相對(duì)數(shù)量均沒有相應(yīng)增加, 而有麻醉資質(zhì)的醫(yī)生波動(dòng)在15～17人。

1.1.3 手術(shù)量迅速增長, 診療范圍不斷增加 外科手術(shù)能否順利完成, 對(duì)麻醉科醫(yī)生的職業(yè)能力及醫(yī)療設(shè)備配置條件是有規(guī)范要求的, 因我國醫(yī)療發(fā)展的不均衡性, 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備陳舊落后, 執(zhí)業(yè)人員的職業(yè)能力低, 工作積極性差。 因此, 近年來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的外科迅速萎縮[3]; 同時(shí), 因醫(yī)保報(bào)銷等原因, 縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或成為最佳選擇, 導(dǎo)致部分能在基層衛(wèi)生院完成的短小手術(shù)涌入縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

分級(jí)診療的實(shí)行, 縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要的任務(wù)是處理常見病和多發(fā)病。 我縣的人口總數(shù)約120萬, 城區(qū)常住人口在30萬左右, 我院為三級(jí)乙等綜合醫(yī)院, 開設(shè)有心胸腫瘤、 骨科、 泌尿、 普外、 神經(jīng)外科、 耳鼻喉、 口腔、 婦科產(chǎn)科等專業(yè)。 現(xiàn)我院外科的轉(zhuǎn)診率<10%, 部分科室<5%。 我院手術(shù)室內(nèi)的麻醉量由2016年的8518臺(tái)次上升至2018年的11 143臺(tái)次, 增長30.81%; 無痛診療從6582人次增至8909人次, 增長35.35%。

同時(shí), 國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科門診和護(hù)理單元設(shè)置管理工作的通知》文件(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕1191號(hào)), 及國家衛(wèi)健委等7部委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見的通知》文件(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕21號(hào)), 要求至2020年, 全省所有三甲醫(yī)院均應(yīng)建立麻醉亞專業(yè)組, 鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)麻醉后重癥患者的監(jiān)護(hù)室、 疼痛門診和(或)麻醉門診。 另外, 為相應(yīng)國家衛(wèi)健委辦公廳《關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》文件(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕1009號(hào)), 須逐步推進(jìn)分娩鎮(zhèn)痛的工作, 麻醉科的業(yè)務(wù)進(jìn)一步擴(kuò)大。

1.2 人才梯隊(duì)欠合理, 職業(yè)能力參差不齊

在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu), 麻醉學(xué)科的人員組成存在明顯的斷層, 形成“有上有下、 中間脫節(jié)”的尷尬現(xiàn)象。 我科現(xiàn)在崗麻醉醫(yī)生共15人, 其中45歲以下高級(jí)職稱1人, 占6.67%, 35歲以下主治醫(yī)師2人, 占13.33%, 中堅(jiān)力量占比低。 第一學(xué)歷中, 碩士研究生1人, 占6.67%, 本科生9人, 占60%,?？粕?人, 占13.32%, 中專生3人, 占19.98%, 高學(xué)歷人才稀少, 專業(yè)知識(shí)和技能水平參差不齊。

1.3 科室定位欠準(zhǔn)確, 專業(yè)規(guī)劃嚴(yán)重缺位

我國的麻醉學(xué)科在1989 年改為臨床科室, 其管理工作與二級(jí)學(xué)科的標(biāo)準(zhǔn)相同。 在上海市醫(yī)院的一項(xiàng)調(diào)查顯示, 大概有1/4的麻醉科沒有獨(dú)立的辦公室、 準(zhǔn)備室、 恢復(fù)室等基礎(chǔ)場地[4], 在其他經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)可能會(huì)更低。 麻醉科仍然被認(rèn)為是醫(yī)技輔助科室, 是普通的平臺(tái)科室, 因此, 受重視程度相對(duì)低。

由于人力資源的嚴(yán)重不足, 我科的工作被限制在臨床麻醉, 其他工作無法開展, 使麻醉科在醫(yī)院的作用日趨減弱, 在鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院更是如此。 麻醉門診、 疼痛門診、 疼痛治療、 麻醉科重癥監(jiān)護(hù)病房(AICU)等的建設(shè)在我市周邊7家縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科均尚未開展。

此外, 麻醉科護(hù)理隊(duì)伍嚴(yán)重缺位, 大多數(shù)醫(yī)院沒有麻醉護(hù)士的編制。 我市7家縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的麻醉科中, 僅有3家設(shè)有麻醉恢復(fù)室(PACU)及麻醉護(hù)士崗位, 麻醉護(hù)士2～4名, 與手術(shù)間的比例5∶1-6∶1, 同時(shí), 還需完成麻醉藥物和材料等的發(fā)放、 保存、 記賬等其他工作, 這在很大程度上限制了PACU工作的廣泛開展。

周末，天公一改往日的燦爛，憂心忡忡，一臉悲傷。傍晚，終于憋不住，淚滴灑落在炎熱的大地。雨是斜射的細(xì)細(xì)雨絲，被任性的風(fēng)脅迫了，一會(huì)兒左，一會(huì)兒右。屋內(nèi)烏壓壓地黑，打開燈，手捧一本詩集靜靜地躺在床上，心底美滋滋的。聽報(bào)道說，臺(tái)風(fēng)“溫比亞”將在沿海登陸?！皽乇葋啞保嗝磩?dòng)聽的名字！應(yīng)該是一位楚楚動(dòng)人、溫柔善良的美女。

1.4 職業(yè)易倦怠

對(duì)12所縣市級(jí)醫(yī)院的調(diào)查研究顯示, 麻醉醫(yī)生工作倦怠水平較高, 心理因素、 自我認(rèn)同、 學(xué)歷、 職稱、 工作年限及就職醫(yī)院均是導(dǎo)致工作倦怠的重要因素[5]。 我市7家縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的麻醉科工作人員反饋的現(xiàn)狀: 薪酬相對(duì)低、 工作負(fù)荷重、 長期處于緊張而導(dǎo)致焦慮甚至抑郁、 工作場所單一且密閉、 麻醉專業(yè)知識(shí)及技能難以及時(shí)更新導(dǎo)致自我認(rèn)同度極低等。

一旦出現(xiàn)職業(yè)倦怠, 工作便沒有熱情, 專業(yè)知識(shí)更新慢, 專業(yè)技能不跟進(jìn), 專業(yè)科研思維及創(chuàng)新能力更是較為缺乏。

1.5 麻醉設(shè)備設(shè)施落后, 麻醉藥物品種單一

現(xiàn)代麻醉學(xué)近幾十年發(fā)展極為迅速, 精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的快速崛起及盛行、 加速術(shù)后康復(fù)理念的迅速發(fā)展, 均向麻醉學(xué)提出了“精準(zhǔn)麻醉、 圍術(shù)期麻醉管理”的新標(biāo)準(zhǔn)、 新要求, 要求必須培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)嫻熟、 專業(yè)知識(shí)過硬、 創(chuàng)新辯證思維等“三位一體”的麻醉醫(yī)生。 但在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu), 因各方面因素制約, 導(dǎo)致麻醉設(shè)備設(shè)施更新?lián)Q代極慢[6], 精準(zhǔn)化、 可視化麻醉難以實(shí)現(xiàn); 且麻醉藥物品種極其單一, 針對(duì)不同患者無法選擇“因人而異、 因病而異、 因術(shù)而異”的個(gè)體化、 個(gè)性化的麻醉藥物和麻醉方案。

2 針對(duì)現(xiàn)況分析的解決辦法

國家先后出臺(tái)了系列文件, 要求加快麻醉學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展, 縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科的發(fā)展也是勢在必行, 結(jié)合我科的現(xiàn)狀, 可從以下幾個(gè)層面通過相應(yīng)措施促進(jìn)學(xué)科建設(shè)和發(fā)展。

2.1 國家層面

(1)國家層面先后出臺(tái)多個(gè)麻醉學(xué)科建設(shè)的相關(guān)文件, 但在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科充分實(shí)現(xiàn)尚面臨諸多阻礙, 在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科作為平臺(tái)科室, 可能更多的被劃歸醫(yī)技科室之列。

(2)全面、 深刻、 充分落實(shí)分級(jí)診療政策, 強(qiáng)化基層醫(yī)院建設(shè), 抑制大醫(yī)院持續(xù)擴(kuò)張[7]。 按照分級(jí)診療的要求, 三級(jí)及教學(xué)醫(yī)院除了業(yè)務(wù)和醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)先外, 還承擔(dān)著教學(xué)及科研的任務(wù); 充分實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療, 對(duì)于促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展, 促進(jìn)醫(yī)療市場長期可持續(xù)發(fā)展和我國衛(wèi)生事業(yè)的均衡發(fā)展有著重要作用; 同時(shí)可從源頭上降低“虹吸效應(yīng)”, 高效地利用衛(wèi)生資源和人力資源, 將更多的醫(yī)生吸納到基層醫(yī)院, 減少醫(yī)保支出。

(3)納入醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求, 將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科人員建設(shè)、 設(shè)施設(shè)備基本要求等設(shè)定為重要條款, 從國家層面重視麻醉科在醫(yī)院建設(shè)的重要性, 特別是在重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)的要求上應(yīng)該有一些剛性指標(biāo)。

2.2 醫(yī)院層面

(1)應(yīng)按照國家層面將麻醉科按臨床科室進(jìn)行設(shè)置和建設(shè), 充分認(rèn)識(shí)麻醉學(xué)科的學(xué)科性質(zhì)。 同時(shí)麻醉學(xué)科會(huì)直接制約外科學(xué)的發(fā)展, 是決定外科學(xué)發(fā)展高度的瓶頸科室, 是外科學(xué)不斷擴(kuò)展的支撐科室。 應(yīng)逐步建立麻醉門診、 疼痛門診、 AICU、 疼痛病房、 麻醉實(shí)驗(yàn)室; 加強(qiáng)麻醉學(xué)科護(hù)理隊(duì)伍建設(shè); 不斷拓展工作領(lǐng)域, 強(qiáng)化核心技術(shù), 構(gòu)建高技術(shù)平臺(tái), 走交叉整合之路。

(2)加大對(duì)麻醉學(xué)科建設(shè)的投入。 人力方面, 按照國家七部委《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見的通知》文件, 手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生之間實(shí)行嚴(yán)格的配比, 引入麻醉醫(yī)生時(shí), 不能只局限在麻醉學(xué)專業(yè), 可將專業(yè)范圍延伸至臨床醫(yī)學(xué), 這是麻醉學(xué)科發(fā)展至圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科的必然趨勢, 讓更多的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生加入麻醉學(xué)科, 將在今后的臨床工作中發(fā)揮較大的作用。 目前階段, 醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的專業(yè)麻醉醫(yī)生遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足麻醉學(xué)科的人才需求。 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的醫(yī)生從事麻醉學(xué)科工作, 他們將在圍術(shù)期的麻醉綜合管理、 病歷書寫等方面具有一定優(yōu)勢。

將麻醉學(xué)?？谱o(hù)士同手術(shù)室護(hù)士分離, 引入有麻醉相關(guān)知識(shí)的護(hù)理人員進(jìn)行麻醉護(hù)理專職工作, 以便AICU、 PACU、 麻醉監(jiān)測與麻醉準(zhǔn)備、 麻醉后管理等工作得到充分開展; 手術(shù)室另設(shè)護(hù)理單元, 協(xié)助手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù), 不同的護(hù)理單元有不同的護(hù)士長管理, 分類別?？婆嘤?xùn)。

應(yīng)按麻醉學(xué)專業(yè)要求和外科學(xué)業(yè)務(wù)開展情況, 及時(shí)購置相關(guān)設(shè)施、 設(shè)備和藥物, 保證患者實(shí)現(xiàn)手術(shù)麻醉安全最大化, 實(shí)現(xiàn)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。

同時(shí), 應(yīng)充分體現(xiàn)麻醉醫(yī)生的價(jià)值, 在學(xué)科建設(shè)方面, 應(yīng)鼓勵(lì)麻醉學(xué)科積極進(jìn)行學(xué)科?？平ㄔO(shè), 建立自己的三級(jí)學(xué)科。

(3)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè), 鼓勵(lì)有條件的地方建立由縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭的麻醉學(xué)?？坡?lián)盟, 形成醫(yī)療資源共建共享, 充分利用有限的麻醉科醫(yī)生資源, 滿足廣大人民群眾對(duì)醫(yī)療的需求。

2.3 科室層面

(1)建立全面質(zhì)量管理的思想基礎(chǔ)和方法, 如以PDCA循環(huán)為指導(dǎo)的科室質(zhì)量管理體系, 由中堅(jiān)力量牽頭, 讓麻醉科醫(yī)生在管理中實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值, 不斷突破自我, 加強(qiáng)其責(zé)任感, 減輕職業(yè)倦怠, 減少人員流失。

(2)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視麻醉專業(yè)理念、 知識(shí)、 技能等, 利用好“醫(yī)聯(lián)體”帶來的專業(yè)知識(shí)及時(shí)更新, 對(duì)新進(jìn)的醫(yī)生實(shí)行以臨床問題為中心的PBL教學(xué)理念, 采取以解決臨床實(shí)際問題為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)的教學(xué)模式, 在突破臨床難題的同時(shí), 可將麻醉醫(yī)生的被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)換為主動(dòng)學(xué)習(xí), 鍛煉專業(yè)的臨床思維能力, 同時(shí)可培養(yǎng)創(chuàng)新及科研思維能力。 在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu), 部分危急重癥病例及疑難病例相對(duì)較少, 可充分利用模擬教學(xué)的優(yōu)勢, 培養(yǎng)處理疑難重癥等病例的能力。

(3)重視科室文化建設(shè)。 科室文化建設(shè)對(duì)醫(yī)生的成長起著至關(guān)重要的作用, 加強(qiáng)高年資醫(yī)師的模范帶頭作用, 對(duì)年輕醫(yī)生起潛移默化的良性引導(dǎo)。 專業(yè)上相互競爭, 生活上互幫互助, 學(xué)習(xí)上取長補(bǔ)短。 把科室建設(shè)成溫暖的家, 開展集科學(xué)、 人文于一體的積極向上的“家文化”。

綜上所述, 縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉學(xué)科建設(shè)需要抓住以下5個(gè)要點(diǎn): (1)關(guān)注國家醫(yī)改政策下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉學(xué)科的發(fā)展; (2)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科的人才短缺是目前面臨的最大困境; (3)充分實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療, 強(qiáng)基層是分級(jí)診療的關(guān)鍵, 降低人才“虹吸效應(yīng)”, 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身特點(diǎn)加強(qiáng)建設(shè)和發(fā)展; (4)切實(shí)解決麻醉科醫(yī)生薪酬問題, 使風(fēng)險(xiǎn)與薪酬成比例; (5)加強(qiáng)理想信念教育, 科室加強(qiáng)繼續(xù)學(xué)習(xí), 重視家文化建設(shè), 讓醫(yī)生能夠腳踏實(shí)地, 植根基層, 發(fā)展基層, 實(shí)現(xiàn)學(xué)科發(fā)展和自我發(fā)展的雙贏。

總之, 縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉學(xué)科的發(fā)展尚面臨很多困難, 但我們相信在國家政策指導(dǎo)下、 院領(lǐng)導(dǎo)支持及科室發(fā)展的推動(dòng)下, 縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉學(xué)科一定會(huì)迎來一個(gè)快速發(fā)展期。