龍慶表

云南大理祥云縣中醫(yī)醫(yī)院 大理祥云 672100

自2009年至2018年間，我院呼吸內(nèi)科住院部和門(mén)診接診過(guò)上萬(wàn)的急性咳嗽病人，其中使用柴炙石膏湯治療的超過(guò)千例，現(xiàn)挑選2013年使用電子處方以來(lái)容易追溯且有輔助檢查依據(jù)的324患者做回顧分析，其中超過(guò)70歲的有39（兩例超過(guò)90歲）例，小于1歲的有7例，1-5歲有11例，5-12歲有78例，12歲以上及成人有189例，其中住院部患者占91例，門(mén)診患者33例，配合輸液或西藥治療的患者占總例數(shù)的53.7%。按照祥云縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局標(biāo)準(zhǔn)制定的《急性咳嗽中醫(yī)診療方案》及《急性咳嗽中醫(yī)診療臨床路徑》的癥狀減輕90%的臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，治愈275例，好轉(zhuǎn)29例，無(wú)效20例，總顯效率達(dá)88.9%。應(yīng)用過(guò)程中共7例出現(xiàn)的服藥不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為嘔吐和大便稀溏，且集中出現(xiàn)5歲以?xún)?nèi)兒童患者中，嘔吐可隨停藥而緩解或停止，其余患者均為出現(xiàn)其余不良反應(yīng)。以下為應(yīng)用分析：

1 組方

柴胡25g黃芩15g炙甘草30-60g石膏30-90g法半夏10g細(xì)辛3g桔梗5g厚樸20g五味子15g板藍(lán)根9g葛根30-60g（惡寒、無(wú)汗、發(fā)熱者加麻黃9-30g）杏仁10g（痰多加皂角刺或貝母，咽痛咽干口渴可用北沙參或麥冬）

2 適應(yīng)癥

急性咳嗽見(jiàn)發(fā)熱惡寒、流涕、咽痛、咳嗽、痰黃之太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明三陽(yáng)合并之咳嗽證，常見(jiàn)急性上呼吸道感染、急性支氣管炎、急性肺炎的急性咳嗽。

3 組方含義

①處方來(lái)源：取麻黃湯、桂枝湯、葛根湯、桂枝厚樸杏子湯、小柴胡湯、麻杏石甘湯三陽(yáng)合方靈活組方加減，重用炙甘草、石膏，共奏解外和中清里之效，法夏、厚樸、五味子化痰止咳，麻黃、杏仁、桔梗、五味子、柴胡、黃芩調(diào)節(jié)氣機(jī)升降。麻黃、石膏取麻杏石甘湯、大青龍湯之意。②相關(guān)條文：太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之；太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗惡風(fēng)，葛根湯主之；太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之；傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴.....小柴胡湯主之。太陽(yáng)病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿(mǎn)脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯；嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之；...汗出而喘，無(wú)大熱者，麻黃杏子甘草石膏湯；太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解也，桂枝加厚樸杏子湯主之；③辨證論治：發(fā)熱（或不發(fā)熱）惡寒，無(wú)汗（或有汗）身楚用麻黃（或桂枝）葛根解表；發(fā)熱，惡心，納差，口干口渴用小柴胡加石膏湯，用厚樸、杏仁、五味子止咳，加桔梗、貝母化痰止咳，咽痛加板藍(lán)根，咳嗽乃升降失調(diào)，升降之樞乃中焦而，用小柴胡湯和之，杏仁、桔梗調(diào)肺氣之升降，氣機(jī)調(diào)，外邪去，則咳嗽可止。

4 為什么重用炙甘草

①炙甘草不止調(diào)和諸藥：諸多古籍及中藥學(xué)表明炙甘草主要功效是和中緩急，潤(rùn)肺，解毒，調(diào)和諸藥，然歷代以來(lái)，調(diào)和諸藥四個(gè)字給后輩學(xué)習(xí)中醫(yī)的人造成了巨大的誤解，每每方劑甘草或炙甘草均3克或5克用以調(diào)和諸要，其實(shí)不然，看傷寒張仲景用藥，麻黃湯、桂枝湯、麻杏石甘湯炙甘草用量均為二兩（約為現(xiàn)在30g），柴胡湯炙甘草用量為三兩（約為現(xiàn)在45g），炙甘草湯更是用到了思量（約為現(xiàn)在60g），可見(jiàn)炙甘草除了調(diào)和諸藥的作用以外，還可以發(fā)揮其止咳、和中緩急的作用，且用量均在30g以上。和中二字即補(bǔ)氣血陰陽(yáng)，補(bǔ)中氣也。對(duì)甘草的使用或許可參考彭子益在其彭子遺書(shū)《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》（原名《實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)古中醫(yī)學(xué)》）古方下篇《葶藶大棗瀉肺湯證治推論的意義》一節(jié)中的論述，其言甘草并非和百藥也，打翻治肺病，總要調(diào)中補(bǔ)土，人身十二經(jīng)，皆根源于中氣。中氣左旋右轉(zhuǎn)，經(jīng)氣左升右降。升降不乖，是為平人。當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不降，是為病人。經(jīng)氣的升降失常，因于中氣的旋轉(zhuǎn)不旺，要升經(jīng)氣，必調(diào)助中氣。所以中氣如軸，經(jīng)氣如輪。甘草、大棗補(bǔ)益中氣，則軸運(yùn)輪行，甘草和百藥的話(huà)，其實(shí)就是甘草補(bǔ)中氣的意思。肺部咳嗽，呼吸異常，實(shí)則升降失常爾，欲調(diào)升降，必調(diào)中軸，雖生甘草比炙甘草止咳作用更強(qiáng)，但其補(bǔ)益中氣作用不及炙甘草，故重用炙甘草以求鎮(zhèn)咳平喘、調(diào)補(bǔ)中氣的作用。②現(xiàn)代研究表明，炙甘草具有鎮(zhèn)咳平喘、抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用（張玉龍、王夢(mèng)月、楊靖玉、李曉波炙甘草化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)2015年第三期），其研究表明炙甘草在止咳作用較生甘草減弱，但在調(diào)節(jié)免疫、抗炎作用膠片生甘草更強(qiáng)。凡高明的醫(yī)師治病，總要通過(guò)藥物調(diào)節(jié)，增強(qiáng)患者自身免疫調(diào)節(jié)，從而達(dá)到治愈的效果，正應(yīng)《素問(wèn)遺篇·刺法論》“正氣存內(nèi)，邪不可干”之言，炙甘草是為肺病良藥也，治療肺病咳嗽當(dāng)重用炙甘草。

5 發(fā)熱患者必重用麻黃、石膏，5歲以下發(fā)熱患者加家用生姜，協(xié)同炙甘草顧護(hù)脾胃。

現(xiàn)在的中醫(yī)，尤其是年輕的中醫(yī)，不根其究，對(duì)麻桂頗有偏見(jiàn)，執(zhí)著于發(fā)熱就不能用麻黃桂枝，屢屢延誤治療時(shí)機(jī)。其實(shí)不然，在《傷寒論》總其實(shí)可以找到依據(jù)：“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒、體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒”，傷寒主方不正是麻黃湯嗎？類(lèi)似的論述還有桂枝二越婢一湯、麻杏石甘湯、大青龍湯條中均有發(fā)熱和麻黃、桂枝使用的論述，臨證中我們也發(fā)現(xiàn)發(fā)熱患者必重用麻黃石膏，退熱效果較為明顯。名中醫(yī)胡希恕、李可等也有此觀點(diǎn)。吾師吳生元在其著作《吳生元學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)集》的《發(fā)熱》一篇中也提到外感發(fā)熱的葛根湯、桂枝湯即可發(fā)汗祛邪退熱，故外感發(fā)熱可用麻黃加石膏，且參照《傷寒論》張仲景四兩的用量，麻黃成人可總用之5-30g，退熱才能達(dá)到效果。我們回顧了上百例發(fā)熱住院成人患者，麻黃用量均為15g及以上，石膏均在45g以上。體壯的年輕男性我們有兩例麻黃用量達(dá)30g，石膏用量達(dá)90g，均治愈，且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

6 經(jīng)方優(yōu)勢(shì)

①突出中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，彰顯中醫(yī)院的專(zhuān)科特點(diǎn)。②我們團(tuán)隊(duì)在住院部觀回顧觀察發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合此方應(yīng)用的患者可以縮短患者的住院天數(shù)，同時(shí)可以減少或降低抗生素的使用，有利于臨床抗生素管理。③癥狀減輕更快，不良反應(yīng)更少。

7 不良反應(yīng)

主要集中在5歲以下小孩，體現(xiàn)為服藥后嘔吐，分析主要原因?yàn)椋孩賳未畏昧窟^(guò)大，造成嘔吐；②.小孩脾胃尚不健全，重用石膏易造成大便稀溏。其余觀察則未見(jiàn)其他不良反應(yīng)。

8 無(wú)效分析

①辯證不準(zhǔn)確；②有合并癥，不適用本方。

最后我們呼吁：有條件的大型醫(yī)院或醫(yī)學(xué)院校，建立方劑數(shù)據(jù)庫(kù)和證據(jù)庫(kù)以提高中醫(yī)中藥的使用率，提高中醫(yī)的可操作性和可重復(fù)性，用臨床數(shù)據(jù)來(lái)保護(hù)中醫(yī)自己，讓年輕醫(yī)師通過(guò)數(shù)據(jù)會(huì)用、敢用中醫(yī)，有循證依據(jù)且安全的使用中醫(yī)。