宋磊 肖卉 范忠義

[摘要] 目的 對(duì)比結(jié)膜部分切除復(fù)位固定術(shù)前后的淚膜穩(wěn)定性。 方法 對(duì)2010年9月～2018年12月于我院眼科行結(jié)膜部分切除復(fù)位固定術(shù)的患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月隨訪，觀察主要癥狀（干眼、異物感及淚溢）改善情況，并對(duì)淚膜破裂時(shí)間及淚液分泌試驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比。 結(jié)果 術(shù)后患者干眼、異物感及淚溢癥狀改善率分別為58.3%、89.4%及96.9%，手術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月患者BUT及SⅠt均有所增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 結(jié)膜部分切除復(fù)位固定術(shù)治療可以提高淚膜的穩(wěn)定性，增加淚液的分泌量，從而減輕眼部不適癥狀，是較為安全有效的治療手段。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)膜松弛癥;淚膜穩(wěn)定性;淚膜破裂時(shí)間;淚液分泌試驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R779.6 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）31-0065-03

Observation of partial conjunctival resection and fixed reduction in the treatment of tear film stability after conjunctival relaxation surgery

SONG Lei ? XIAO Hui ? FAN Zhongyi

Department of Ophthalmology， People's Liberation Army Northern Theater Command Air Force Hospital， Shenyang 110042， China

[Abstract] Objective To compare the tear film stability before and after partial conjunctival resection and fixed reduction. Methods The patients with partial conjunctival resection and fixation in our hospital from September 2010 to December 2018 were followed up for 1 month before and after surgery. The improvement of main symptoms（dry eye， foreign body sensation and tears） was observed. And the tear film rupture time and tear secretion test were compared. Results The improvement rates of dry eye， foreign body sensation and tears were 58.3%， 89.4% and 96.9%， respectively. The BUT and SⅠt increased before and 1 month after operation. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Partial conjunctival resection and fixation can improve the stability of the tear film and increase the secretion of tears， thus reducing the symptoms of eye discomfort， which is a safe and effective treatment for this disease.

[Key words] Conjunctival relaxation; Tear film stability; Tear film breakup time; Tear secretion test

隨著人口老齡化的不斷發(fā)生，由于年齡增長而發(fā)生的老年性眼病發(fā)病率也不斷增加，結(jié)膜松弛癥在老年患者眼表疾病的發(fā)病率也逐漸上升[1]。結(jié)膜松弛癥是由于球結(jié)膜過度松弛和（或）下瞼緣張力增加，引起的結(jié)膜堆積，形成皺褶，從而引起眼部干澀、眼內(nèi)異物感及溢淚[2]等眼部不適癥狀的疾病。現(xiàn)對(duì)于我院行結(jié)膜部分切除復(fù)位固定術(shù)治療的結(jié)膜松弛癥患者術(shù)前及術(shù)后的淚膜穩(wěn)定性變化進(jìn)行分析，為該癥的臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年9月～2018年12月收治的結(jié)膜松弛癥患者共27例（50眼），其中男10例（20眼），女17例（30眼），年齡53～76歲，平均64歲，均以眼部干澀、眼內(nèi)異物感、淚溢為主訴來診，按結(jié)膜松弛癥分級(jí)為3級(jí)以上[3]，經(jīng)保守治療效果不佳，入院后完善全身及?？茩z查，排除全身及眼部手術(shù)禁忌，行結(jié)膜部分切除復(fù)位固定術(shù)治療，所有手術(shù)均由同一熟練醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

術(shù)前常規(guī)清潔結(jié)膜囊，行鹽酸奧布卡因滴眼液結(jié)膜囊內(nèi)表面麻醉后，常規(guī)消毒，開瞼器開瞼，暴露下方松弛球結(jié)膜，向上輕推松弛的球結(jié)膜，并復(fù)位退回至下穹隆部，自穹隆部橫向剪開球結(jié)膜，長度約1.5 cm，切除寬度約3～5 mm的松弛球結(jié)膜，10-0尼龍線間斷縫合球結(jié)膜術(shù)口，并固定于鞏膜表面至少3針，術(shù)畢，常規(guī)包扎術(shù)眼1 d，術(shù)后抗生素滴眼液點(diǎn)眼，術(shù)后7 d拆除縫線。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行門診隨訪，統(tǒng)計(jì)術(shù)后患者主要癥狀（干眼、異物感及淚溢）改善情況，檢查淚膜穩(wěn)定性。淚膜破裂時(shí)間（Break-up time，BUT）：將熒光素染色濾紙放置于下瞼結(jié)膜囊，囑患者瞬目4次后鈷藍(lán)光裂隙燈觀察，并計(jì)數(shù)干燥斑出現(xiàn)時(shí)間，重復(fù)3次取平均值記錄。淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer Ⅰ test，SⅠt）：采用標(biāo)準(zhǔn)淚液分泌試紙，于標(biāo)記處反折后放置于下瞼中外1/3結(jié)膜囊內(nèi)，囑患者輕輕閉眼，5 min后取下濾紙，記錄熒光素標(biāo)記長度[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS20.0軟件對(duì)記錄的淚膜破裂時(shí)間及淚液分泌試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，對(duì)于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月的兩組數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后自覺癥狀改善情況

術(shù)后患者干眼、異物感及淚溢癥狀改善率分別為58.3%、89.4%及96.9%，見表1。

2.2 手術(shù)前后患者淚膜穩(wěn)定性變化比較

對(duì)比手術(shù)前，術(shù)后1個(gè)月患者淚膜破裂時(shí)間及淚液分泌試驗(yàn)數(shù)值均有所增加，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3 討論

結(jié)膜松弛癥為較為常見的老年性眼病，其發(fā)病因素較多，一般認(rèn)為與年齡、遺傳密切相關(guān)。結(jié)膜組織中穹隆結(jié)膜為結(jié)膜囊最松弛的部分，由潤滑的瞼結(jié)膜從上方、下方、顳側(cè)和鼻側(cè)四個(gè)方面彎拆至眼球前表面。在轉(zhuǎn)折的部位形成豐富的皺襞而構(gòu)成穹隆部。因而眼球在眼眶內(nèi)活動(dòng)的四壁都非常松弛而富有彈性，眼球的自由活動(dòng)因而不會(huì)受到牽制，也不會(huì)受到粗糙面的摩擦。下方穹隆部結(jié)膜內(nèi)有平滑肌纖維，連接于下直肌肌鍵，當(dāng)眼球向這些方向轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，通過收縮而牽制松弛的結(jié)膜，使之不會(huì)遮蓋到角膜的表面，影響視線。結(jié)膜上皮有角化傾向，隨著年齡增長，瞼、球結(jié)膜透明度降低，結(jié)膜血管迂曲擴(kuò)張，上皮下組織彈性纖維萎縮并逐步消失，使球結(jié)膜變薄變脆[3]。結(jié)膜松弛癥主要的發(fā)病機(jī)制為結(jié)膜組織的彈性纖維組織減少，膠原纖維溶解，瞬目下瞼緣張力增加，松弛的球結(jié)膜被向上推壓，形成皺褶，嚴(yán)重者松弛的結(jié)膜突出于下瞼緣表面，導(dǎo)致結(jié)膜組織的炎癥、充血、水腫、淚河變窄等結(jié)構(gòu)及病理性改變[5]。結(jié)膜組織堆積引起結(jié)膜囊的結(jié)構(gòu)變化，該結(jié)構(gòu)變化可以引起結(jié)膜堆積阻塞淚小點(diǎn)，使淚液無法自淚道正常流出，同時(shí)結(jié)膜囊容積的減小也使淚液的留存量減少，這是該癥發(fā)生干眼及溢淚的重要原因[6]。另外，結(jié)膜松弛患者的淚液清除明顯延遲，淚液清除遲緩可導(dǎo)致淚液中降解酶的堆積，多項(xiàng)研究均表明，結(jié)膜松弛癥患者淚液中各類炎癥介質(zhì)的濃度均明顯升高，其中白細(xì)胞介素1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等炎性介質(zhì)均可使結(jié)膜成纖維細(xì)胞基質(zhì)酶（MMPs）過度表達(dá)[7，8]，導(dǎo)致球結(jié)膜基質(zhì)和Tenons囊的過度降解[9]，眼表杯狀細(xì)胞的破壞。此外，脫垂出瞼緣平面的結(jié)膜組織反復(fù)刺激瞼板腺，可引起瞼板腺功能繼發(fā)性異常[10]，主要表現(xiàn)為瞼板腺開口的阻塞、瞼板腺開口炎癥及瞼板腺液分泌減少。瞼板腺液中的脂質(zhì)成分為淚液脂質(zhì)層的主要來源，而脂質(zhì)層減少是淚膜破裂時(shí)間縮短的重要原因。綜合以上因素，結(jié)膜松弛癥患者表現(xiàn)為眼部干澀、眼內(nèi)異物感、淚溢等癥狀，重者可出現(xiàn)球結(jié)膜脫出下瞼緣繼發(fā)刺痛、畏光等癥狀。

通常癥狀不明顯的結(jié)膜松弛癥無須治療。若有干澀、異物感等眼部刺激癥狀，可給予人工淚液或含有堿性成纖維細(xì)胞生長因子的滴眼液或含有重組人表皮生長因子的滴眼液等;若有癢感、松弛球結(jié)膜水腫、充血時(shí)，可適量局部按摩、熱敷等物理治療聯(lián)合使用含激素的抗生素眼液或非甾體抗炎藥物。在上述治療措施無效時(shí)，可以考慮行手術(shù)治療[11]。另外瞼板腺功能障礙診治的專家共識(shí)中也有相關(guān)要求，對(duì)于合并結(jié)膜松弛癥的瞼板腺功能障礙患者先行手術(shù)治療矯治結(jié)膜松弛癥[12]。如患者無法耐受手術(shù)治療，出現(xiàn)因松弛結(jié)膜暴露而導(dǎo)致的刺痛、邊緣性角膜潰瘍及結(jié)膜下出血時(shí)，對(duì)癥治療無效時(shí)，睡前可用濕房眼罩或治療性角膜接觸鏡，以減少角膜暴露。目前治療結(jié)膜松弛癥常用的手術(shù)方式有雙極電凝法[13]、內(nèi)眥部球結(jié)膜半月形切除聯(lián)合下淚小點(diǎn)咬切術(shù)[14]、結(jié)膜新月形切除聯(lián)合鞏膜固定術(shù)治療[15]及部分單純切除的方式[16]，其手術(shù)原理主要為去除多余的球結(jié)膜和（或）將球結(jié)膜固定于鞏膜表面。相關(guān)研究表明，上述手術(shù)方式均可達(dá)到緩解癥狀的目的，但對(duì)于術(shù)后的淚膜穩(wěn)定性的研究較少。本研究中采用結(jié)膜部分切除復(fù)位固定的手術(shù)方式治療，手術(shù)方式較為簡單，易于掌握，手術(shù)損傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，患者術(shù)后早期自覺癥狀就得到了明顯改善。

結(jié)膜松弛癥患者術(shù)后淚膜破裂時(shí)間延長、淚液分泌量增加，其原因有以下幾點(diǎn)：首先，手術(shù)恢復(fù)正常球結(jié)膜解剖結(jié)構(gòu)，球結(jié)膜與鞏膜貼附緊密，球結(jié)膜表面恢復(fù)平整，阻塞的淚小點(diǎn)阻塞重新開房，淚液可自淚道正常流出，淚河變寬;其次，術(shù)后淚膜破裂時(shí)間延長及淚液分泌量增加，術(shù)后結(jié)膜囊容積增加，結(jié)膜囊淚液儲(chǔ)存空間增加，淚液留存量也隨之增加;再次，由于淚液流動(dòng)性恢復(fù)正常，淚液炎癥介質(zhì)減少，各類炎癥因子濃度降低，結(jié)膜炎癥減輕，結(jié)膜杯狀細(xì)胞恢復(fù);另外，暴露于瞼緣的結(jié)膜對(duì)于瞼板腺開口的反復(fù)刺激由于手術(shù)原因去除，瞼板腺功能逐漸恢復(fù)正常，淚液脂質(zhì)層功能恢復(fù)也增加了淚膜的穩(wěn)定性[17]。

綜上所述，結(jié)膜松弛癥手術(shù)治療可以提高淚膜的穩(wěn)定性，增加淚液的分泌量，從而減輕眼部不適癥狀，是較為安全有效的治療手段。

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（收稿日期：2019-08-14）