許雪蓮 宮笑微 田微 王文華 朱輝 谷屹文

【摘 要】 目的：觀察雙重血漿置換（DFPP）治療重癥多發(fā)性肌炎皮肌炎（PMDM）的臨床療效。方法：采用日本旭化成ACH10血液凈化裝置，應(yīng)用EC30吸附柱，經(jīng)股靜脈置管，治療25例重度多發(fā)性肌炎皮肌炎（PMDM）患者，分析患者治療前后血清中ALT、AST、CK、CKMB、LDH、CRP、Cr及血液中WBC、Hb、PLT共10項(xiàng)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的變化，并觀察雙重血漿置換治療過(guò)程中的不良反應(yīng)。結(jié)果：PMDM經(jīng)雙重血漿置換治療后，血清中ALT、AST、CK、CKMB、LDH、CRP共6項(xiàng)指標(biāo)較治療前明顯降低（P<0.05），Cr、WBC、Hb、PLT雙重血漿置換治療后變化不明顯，患者肌痛、肌無(wú)力、皮疹等臨床癥狀明顯改善。血漿置換治療患者的總有效率為92.0%，57次雙重血漿置換治療過(guò)程中發(fā)生6次不良反應(yīng)（發(fā)熱反應(yīng)1例，血壓增高3例，心率增快2例），不良反應(yīng)率為10.5%，癥狀均較輕，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，均順利完成治療，無(wú)病例發(fā)生體外凝血。結(jié)論：雙重血漿置換治療重癥多發(fā)性肌炎皮肌炎療效肯定，安全性較好。

【關(guān)鍵詞】 血漿置換;肌炎;皮肌炎

多發(fā)性肌炎（PM）皮肌炎（DM）為侵犯橫紋肌的非化膿性炎性肌病，多發(fā)于四肢近端肌、頸肌及咽肌，嚴(yán)重時(shí)呼吸肌亦可受累，部分累及肺組織，發(fā)生肺間質(zhì)纖維化，可能發(fā)生呼吸衰竭。暴發(fā)型的PM可表現(xiàn)為橫紋肌溶解，重癥患者病情進(jìn)展迅速，可危及生命。常用的治療應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，雙重血漿置換治療國(guó)內(nèi)報(bào)道少。本文作者選取本院收治的25例PM、DM患者進(jìn)行雙重血漿置換治療，療效較好，特別是對(duì)危重癥治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

25例PMDM患者均為本院2009年7月至2017年9月收治，均符合1975年BohanPeter的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男12例，女13例，年齡18～77歲，平均年齡（49.1±9.8）歲，其中PM 18例（7例有肺間質(zhì)纖維化，2例累及呼吸肌，治療過(guò)程中曾進(jìn)入ICU行呼吸機(jī)輔助呼吸，3例累及吞咽肌），7例DM（2例合并肺間質(zhì)纖維化，2例并發(fā)橫紋肌溶解、發(fā)生離子紊亂、肝腎功能損害，并發(fā)DIC）。生化檢查CK、CKMB、ALT、LDH。

1.2 方法

采用日本旭化成ACH10血液凈化裝置，經(jīng)股靜脈置管，引血通過(guò)一次性膜型血漿分離器分離血漿，應(yīng)用EC30吸附柱。每次治療時(shí)間為1.5～2.0h，置換量為2000～3000mL，間隔時(shí)間為3～6d，1～3次后結(jié)束，補(bǔ)充液體為羥乙基淀粉40。

1.3 藥物治療

DFPP后當(dāng)日應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍200mg靜脈滴注，根據(jù)病情減量，環(huán)磷酰胺200mg，隔日1次或環(huán)磷酰胺每月1g，靜脈滴注。

1.4 觀察項(xiàng)目

DFPP后臨床表現(xiàn)，血清中ALT、AST、CK、CKMB、LDH、CRP、Cr及血液中WBC、Hb、PLT共10項(xiàng)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的變化，并發(fā)癥的發(fā)生及不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用頻數(shù)、百分比描述，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，組間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀的變化

DFPP治療后5例皮肌炎患者的皮疹在首次治療后2d基本消退，22例患者肌痛、肌無(wú)力癥狀明顯改善，2例入院時(shí)臥床，出院時(shí)肌力5級(jí)。2例合并橫紋肌溶解，合并離子紊亂，肝腎功能不全，DIC，行DFPP治療3次，病情完全緩解。重癥肺纖維化7例，5例好轉(zhuǎn)，2例死亡，死亡原因?yàn)锳RDS。累及呼吸肌2例、吞咽肌3例，4例好轉(zhuǎn)，余1例女性患者因呼吸肌受累繼發(fā)呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入ICU行呼吸機(jī)輔助呼吸治療2d，分別于本科進(jìn)行2次，ICU進(jìn)行1次共3次的雙重血漿置換治療，出院時(shí)肌力恢復(fù)至正常，目前隨訪過(guò)程中，患者可正常生活工作，肌力完全恢復(fù)正常。除死亡2例，2例失訪，余21例患者，2例因未遵醫(yī)囑停服糖皮質(zhì)激素復(fù)發(fā)外，其余19例患者病情無(wú)復(fù)發(fā)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

本組25例患者，共計(jì)57次DFPP治療，3例進(jìn)行1次，12例進(jìn)行2次，10例進(jìn)行3次。各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)DFPP前后變化明顯（P<0.05）。見(jiàn)表1。血常規(guī)及腎功能與DFPP治療前后無(wú)明顯變化（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

重癥多發(fā)性肌炎皮肌炎（PMDM）的治療較為棘手，糖皮質(zhì)激素是首選藥物，大部分患者需配合應(yīng)用免疫抑制劑治療，以上兩種藥物使疾病的死亡率較以前明顯下降，患者的預(yù)后明顯改善，但仍有一定的死亡率，且少數(shù)病情遷延不愈，

預(yù)后差。部分患者對(duì)糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑這兩類(lèi)藥物不敏感，并且糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑是雙刃劍，一部分病人的死亡與這兩種藥物的不恰當(dāng)應(yīng)用相關(guān)，往往與劑量呈正相關(guān)[12]。部分患者也受年齡限制，合并糖尿病、高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等基礎(chǔ)疾病的影響，限制這兩類(lèi)藥物應(yīng)用的劑量及療程。對(duì)重癥多發(fā)性肌炎皮肌炎（PMDM）探尋其它有效的輔助療法是風(fēng)濕免疫科臨床的重要課題之一。

雙重血漿置換（DFPP）是20世紀(jì)80年代發(fā)展起來(lái)的治療方法，是建立在單重血漿置換基礎(chǔ)上的新型血液凈化方式，是將患者的血液引入血漿分離器，使血細(xì)胞與血漿分離，選擇性地清除致病介質(zhì)達(dá)到治療疾病的目的[34]。因此凡是血漿中含有病理性有害成分的疾病如自身免疫性疾病均屬該療法的適應(yīng)證[5]。本組25例患者血液通過(guò)血漿分離器，分離出血漿再通過(guò)二次膜孔徑更小的EC30吸附柱，將分子量大的致病的自身抗體、補(bǔ)體、免疫復(fù)合物、炎性因子除去，去除致病因子的血漿與血液有形成分，加上補(bǔ)充液一同輸回體內(nèi)，因此不需要額外補(bǔ)充血漿及白蛋白。DFPP治療后23例患者CK、CKMB、AST、ALT明顯降低，肌痛、肌無(wú)力癥狀恢復(fù)明顯，激素用量及療程減少，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。其中部分累及呼吸肌、吞咽肌，甚至心肌，合并重癥肺間質(zhì)纖維化的重癥危及生命的患者作用明顯，往往起到起死回生的效果。對(duì)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑不敏感或反復(fù)發(fā)作的患者效果明顯。DFPP可以起到調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫狀態(tài)的作用[4]，但不是病因性治療，只能暫時(shí)清除血漿中的有害成分，達(dá)不到根治疾病的目的，不能替代基礎(chǔ)的激素和免疫抑制劑治療[6]，但該療法可以輔助藥物發(fā)生協(xié)同作用，有助于緩解病情及穩(wěn)定維持藥效[7]。宮笑微等[89]觀察應(yīng)用DFPP治療炎性肌病取得良好療效。

DFPP治療肌炎皮肌炎療效確切，使用管路為一次性全封閉材料，安全性好，與單重血漿置換比較節(jié)省血制品資源，國(guó)外專(zhuān)家主張[10]每周行2～3次后，每周1次，4～6次為1個(gè)療程。因材料費(fèi)用昂貴，國(guó)內(nèi)應(yīng)用受到一定的限制。本組25例患者雖然未按國(guó)外專(zhuān)家建議頻次應(yīng)用，大部分治療2～3次，但治療效果仍顯著。DFPP結(jié)合常規(guī)藥物治療PMDM，起效快，減少糖皮質(zhì)激素用量及療程，緩解期長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率低，不良反應(yīng)少，且對(duì)器官有保護(hù)作用[11]，為重癥患者提供搶救生命的措施。這將為臨床上廣泛應(yīng)用血漿置換技術(shù)治療風(fēng)濕免疫性疾病提供新的動(dòng)力。

參考文獻(xiàn)

[1] Kirtschig G，Khumalo N P.Management of bullous pemphigoid;recommendations for immunomodulatory treatment[J].Am J Clin Dermatol，2004，05（05）：319326.

[2] Harman K E，Albert S，Black M M.Guidelines for the management of pemphigus vulgaris[J].Br J Dermatol，2003，149（05）：926937.

[3] 張志堅(jiān)，胡紅霞.雙重血漿置換療法[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2006，12（01）：3943.

[4] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].第3版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2010：283，509550.

[5] 車(chē)敦之，倪容之.血漿置換療法[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001：190.

[6] 王曉君，韓聚方.DNA免疫吸附治療自身免疫性炎性肌病的臨床療效[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（04）：678679.

[7] 靳紅巖.血漿置換治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡17例療效觀察[J].中國(guó)藥物與臨床，2010，10（01）：9394.

[8] 宮笑微，李榮濱.雙重血漿置換治療重癥肌炎皮肌炎8例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（11）：33.

[9] 張紅姍，王曉軍，王君雅，等.血漿置換療法治療重癥免疫性風(fēng)濕病療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（01）：4243.

[10]M sdore F，Lazarus J M，Brady H R.Therapeuti plasma exehangein renal diseases[J].J Am Soe Nephrol，1996，10（05）：367386.

[11]劉占國(guó)，周建.持續(xù)性血液凈化在重癥多發(fā)性肌炎和皮肌炎中的器官保護(hù)作用：1例報(bào)告[J].南方醫(yī)學(xué)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，32（06）：854856.文章編號(hào)：WHR2019032048