楊燕

【摘 要】 目的：探討吞咽功能評(píng)定下誤吸風(fēng)險(xiǎn)判斷和飲食分級(jí)護(hù)理措施對(duì)聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后進(jìn)食誤吸的預(yù)防作用。方法：選擇2017年1月至2019年6月本院神經(jīng)外科行聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者64例，按照手術(shù)時(shí)間排序分為對(duì)照組（2017年1月至2018年6月）和觀察組（2018年7月至2019年6月），每組32例。對(duì)照組患者給予聽神經(jīng)瘤術(shù)后常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予改良吞咽功能評(píng)定法判斷誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)判斷結(jié)果制定相應(yīng)的飲食分級(jí)護(hù)理干預(yù)措施表，并嚴(yán)格依據(jù)措施表執(zhí)行程序化護(hù)理。干預(yù)周期4周，比較兩組患者進(jìn)食誤吸以及并發(fā)癥發(fā)生情況和營養(yǎng)指標(biāo)狀況。結(jié)果：干預(yù)前，兩組患者吞咽功能評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)指標(biāo)比較無明顯差異（P>0.05）;干預(yù)后，觀察組進(jìn)食誤吸發(fā)生率、吸入性肺炎、肺部感染發(fā)生率等相關(guān)不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組;觀察組患者營養(yǎng)指標(biāo)中血清清蛋白和血紅蛋白含量明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者早期給予改良吞咽功能評(píng)定，根據(jù)評(píng)定等級(jí)制定和執(zhí)行相應(yīng)的飲食分級(jí)護(hù)理干預(yù)措施，患者術(shù)后進(jìn)食誤吸發(fā)生率及肺部并發(fā)癥明顯減少，營養(yǎng)狀況明顯改善，患者預(yù)后質(zhì)量明顯提升。

【關(guān)鍵詞】 聽神經(jīng)瘤術(shù)后;吞咽功能;分級(jí)護(hù)理;進(jìn)食誤吸;營養(yǎng)狀況;并發(fā)癥

[Abstract] Objective：To investigate the preventive effect of aspiration risk assessment and dietary grading nursing measures on the postoperative feeding aspiration in patients with acoustic neuroma. Methods： From January 2017 to June 2019， 64 patients with neurosurgery after neurosurgery in our hospital were selected and divided into control group （January 2017 to June 2018） and observation group （July 2018 to June 2019） according to the operation time， 32 cases in each group. The patients in the control group were given routine nursing after operation of the acoustic neuroma. The observation group was given the improved swallowing function assessment method to judge the risk of aspiration according to the routine nursing. According to the judgment results， the corresponding dietary grading nursing intervention measures table was established， and the procedure was strictly implemented according to the measures. The intervention cycle was 4 weeks， and the two groups of patients were compared with aspiration and complications and nutritional status. Results： There was no significant difference in the risk of aspiration and nutritional index between the two groups before intervention（P>0.05）. After the intervention， the incidence of adverse events such as aspiration rate， aspiration pneumonia， and incidence of lung infection were observed in the observation group. The serum albumin and hemoglobin levels in the nutritional index of the observation group were significantly higher than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The patients with postoperative acoustic neuroma are evaluated for improved swallowing function. According to the grades， the corresponding dietary grading nursing interventions are established. The incidence of postoperative aspiration and lung complications are significantly reduced， and the nutritional status is improved. The quality has improved significantly.

[Key words]Postoperative acoustic neuroma; Swallowing function; Graded care; Eating aspiration; Nutritional status; Complications

聽神經(jīng)瘤是占顱內(nèi)腫瘤7%～12%的常見良性腫瘤，多見于成年人。腫瘤起源于前庭聽神經(jīng)鞘，具有包膜，占橋小腦角腫瘤的80%～95%，臨床表現(xiàn)以橋小腦角綜合征和顱內(nèi)壓增高征為主。聽神經(jīng)瘤首選手術(shù)治療，可以完全切除、徹底治愈[12]。但由于聽神經(jīng)瘤位于后顱窩橋腦、小腦角，具有豐富的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)時(shí)暴露該部位存在難度，極易受到手術(shù)刺激、損傷、壓迫或牽拉的影響，因此而出現(xiàn)舌咽和迷走神經(jīng)障礙，術(shù)后易出現(xiàn)吞咽困難、嗆咳等并發(fā)癥。若術(shù)后飲食護(hù)理不當(dāng)，則會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食誤吸，從而引起吸入性肺炎等肺部感染，重者可導(dǎo)致窒息[34]。因此，本研究的重點(diǎn)問題選擇對(duì)聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者進(jìn)行改良吞咽功能評(píng)定后根據(jù)評(píng)定級(jí)別制定飲食分級(jí)護(hù)理措施，通過措施表執(zhí)行程序化護(hù)理，進(jìn)而達(dá)到預(yù)防進(jìn)食誤吸發(fā)生的目標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2017年1月至2019年6月聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者64例作為研究對(duì)象，按照手術(shù)時(shí)間排序分為對(duì)照組（2017年1月至2018年6月）和觀察組（2018年7月至2019年6月），每組32例。其中，對(duì)照組男18例，女14例;年齡30～62歲，平均年齡（45.12±6.74）歲;全部切除20例，部分切除12例。觀察組男19例，女13例;年齡31～63歲，平均年齡（46.48±7.12）歲;全部切除21例，部分切除11例。兩組患者一般資料比較無明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施聽神經(jīng)瘤術(shù)后常規(guī)護(hù)理，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)關(guān)注：1）術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥，包括感染、出血、顱內(nèi)壓增高，腦水腫、面癱，加強(qiáng)對(duì)患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)度的觀察;2）加強(qiáng)術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理，包括體位護(hù)理、預(yù)防感染護(hù)理、腦脊液耳漏、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫和防治應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防護(hù)理;3）指導(dǎo)患者家屬喂食時(shí)注意增加食物黏稠度，盡量喂食糊狀食物，防止進(jìn)食誤吸[5]。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，于患者術(shù)后24h進(jìn)行改良吞咽功能評(píng)定，改良吞咽功能評(píng)定改變既往傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)法（SSA量表），包括臨床檢查、洼田飲水試驗(yàn)并聯(lián)合脈搏血氧濃度（SPO2）監(jiān)測評(píng)估，根據(jù)誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定等級(jí)制定相應(yīng)的飲食分級(jí)護(hù)理干預(yù)措施表，并嚴(yán)格依據(jù)措施表執(zhí)行程序化護(hù)理。

1）誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)定：①臨床檢查判斷參照內(nèi)容：根據(jù)神志情況、瞳孔對(duì)光反應(yīng)和意識(shí)狀態(tài)判斷患者是否清醒;通過患者能否取直立坐位，能否維持頭部位置兩項(xiàng)體態(tài)檢查進(jìn)行判斷;通過呼吸功能和SPO2監(jiān)測判斷有無呼吸困難;檢查咽喉反射功能，如詢問睡眠狀態(tài)有無流涎現(xiàn)象，伸舌觀察其活動(dòng)范圍是否對(duì)稱;讓患者發(fā)音檢查有無構(gòu)音障礙、聲音嘶啞、濕性發(fā)音;以棉簽刺激患者咽部，觀察咽反射是否存在;讓患者做自主咳嗽動(dòng)作，觀察自主咳嗽能力[6]。②洼田飲水試驗(yàn)：患者取半臥位或坐位，取溫開水（38℃～40℃）30mL，讓患者5～10s內(nèi)飲下，觀察其飲水情況[7]。③脈搏血氧監(jiān)測評(píng)估：使用光電反射式監(jiān)測患者SPO2。

2）誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判斷及分級(jí)護(hù)理措施：①Ⅰ級(jí)：5s內(nèi)可一口喝完，無嗆咳，SPO2下降<2% 。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者合理飲食，將干、稀食物混合制成稠度均勻的糊狀食物，患者進(jìn)食時(shí)給予適時(shí)觀察，指導(dǎo)糾正不良進(jìn)食習(xí)慣。進(jìn)食后協(xié)助清潔口腔，維持半坐臥體位30min以上，輕拍后背，期間避免實(shí)施刺激性操作，如翻身、吸痰治療等。②Ⅱ級(jí)：5～10s內(nèi)分2次以上喝完無嗆咳，SPO2下降<2%。護(hù)理措施：于患者床頭懸掛“防誤吸”警示標(biāo)識(shí)，患者半臥位進(jìn)食，食物種類選擇濃流質(zhì)、半固體狀態(tài)不易松散的稠厚食物，每口進(jìn)食量20mL?？刂七M(jìn)食速度，細(xì)嚼慢咽，反復(fù)吞咽數(shù)次，以保證食物通過咽和食管時(shí)黏膜盡可能的少量殘留[8]。③Ⅲ級(jí)：5～10s內(nèi)能一次喝完，但有嗆咳和/或SPO2下降>2%。護(hù)理措施：取半臥位，喂食時(shí)選擇匙羹和邊緣傾斜的碗杯等特殊的進(jìn)食工具，食物要求濃流質(zhì)，每口進(jìn)食量10mL，細(xì)嚼慢咽，反復(fù)吞咽數(shù)次，協(xié)助給予吞咽技巧練習(xí)，以幫助患者提高吞咽功能[9]。④Ⅳ級(jí)：分兩次以上喝完，時(shí)間>10s，且有嗆咳和/或SPO2下降>2%。護(hù)理措施：進(jìn)食時(shí)半臥位和食物要求同Ⅲ級(jí)。飲水時(shí)避免使用吸管，每口進(jìn)食量5mL，指導(dǎo)進(jìn)食并密切觀察記錄，包括日期、時(shí)間、進(jìn)食量、進(jìn)食時(shí)間、種類、有無嗆咳及噎食。出現(xiàn)噎食時(shí)以拇指和食指按摩喉結(jié)兩側(cè)以促進(jìn)其產(chǎn)生吞咽反射[10]。⑤Ⅴ級(jí)：頻繁嗆咳，難以全部喝完或完全不能吞咽。護(hù)理措施：進(jìn)食時(shí)密切觀察防止意外，必要時(shí)可置胃管喂養(yǎng)[11]。⑥Ⅱ級(jí)起患者床頭全部懸掛紅色“防誤吸”警示標(biāo)識(shí)，Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)患者床旁備好吸引器，隨時(shí)做好急救準(zhǔn)備。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者護(hù)理干預(yù)后進(jìn)食誤吸、吸入性肺炎、肺部感染和營養(yǎng)不良的發(fā)生情況，以及干預(yù)前后患者營養(yǎng)指標(biāo)中血清清蛋白和血紅蛋白的含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用%表示，采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前誤吸風(fēng)險(xiǎn)判斷和干預(yù)后誤吸相關(guān)不良事件發(fā)生率對(duì)比

干預(yù)前，兩組患者吞咽功能評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)比較無明顯差異（P>0.05）;干預(yù)后，觀察組進(jìn)食誤吸發(fā)生率、吸入性肺炎、肺部感染發(fā)生率等相關(guān)不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組;差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者營養(yǎng)狀況對(duì)比

干預(yù)前，兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)血清清蛋白和血紅蛋白含量比較無明顯差異（P>0.05）;干預(yù)后，觀察組患者營養(yǎng)指標(biāo)血清清蛋白和血紅蛋白含量明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

聽神經(jīng)瘤是對(duì)聽力危害極大的顱內(nèi)腫瘤，發(fā)病率低，聽神經(jīng)瘤切除是較為常見的側(cè)顱底手術(shù)，由于聽神經(jīng)瘤手術(shù)腦室底部的迷走神經(jīng)背核及后組顱神經(jīng)牽拉、壓迫和刺激，發(fā)生后組顱神經(jīng)術(shù)后功能障礙者臨床上通常會(huì)出現(xiàn)不同程度的吞咽困難，進(jìn)而產(chǎn)生誤吸、誤咽等癥狀，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)效果[12]。

聽神經(jīng)瘤術(shù)后患者進(jìn)食（或非進(jìn)食）過程中容易發(fā)生誤吸，臨床吸入性肺炎、肺部感染等誤吸相關(guān)不良事件大部分由進(jìn)食食物導(dǎo)致，少部分因口腔內(nèi)分泌物或胃食管反流物等進(jìn)入到聲門以下的氣道而引起嗆咳，肺部感染嚴(yán)重可能導(dǎo)致患者發(fā)生窒息，延長患者住院時(shí)間并加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)，致殘率和病死率也相應(yīng)增加，因此，加強(qiáng)術(shù)后圍手術(shù)期治療和飲食護(hù)理至關(guān)重要[1314]。

本研究應(yīng)用的改良吞咽功能評(píng)定，是通過臨床檢查、洼田飲水試驗(yàn)及SPO2監(jiān)測的綜合評(píng)估方法，根據(jù)評(píng)估判斷患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)，制定針對(duì)性的飲食分級(jí)護(hù)理干預(yù)措施表，護(hù)理人員嚴(yán)格依據(jù)措施表執(zhí)行程序化飲食護(hù)理，幫助患者取合適的體位，保證患者有充分的咀嚼和吞咽時(shí)間，配合使用吞咽訓(xùn)練和吞咽技巧，消除患者吞咽疲勞，減少了患者由于吞咽功能障礙進(jìn)而發(fā)生進(jìn)食誤吸導(dǎo)致的安全隱患[15]。通過實(shí)施飲食程序化護(hù)理措施，護(hù)理人員的護(hù)理行為更加規(guī)范，護(hù)士的執(zhí)行力得到提高，患者的飲食安全得到有力的保證，切實(shí)保障了聽神經(jīng)瘤手術(shù)患者的治療效果。

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