劉 旺

(山西省大同煤礦集團軒崗煤電責任公司醫(yī)院,山西 大同034114)

胃十二指腸潰瘍穿孔是近年來臨床較常見的急腹癥類疾病,該病發(fā)病速度快,治療后再復發(fā)的可能性大,如果不能及時采取有效的方式進行治療,會導致腹膜炎甚至感染性休克等嚴重并發(fā)癥,對患者的生命健康造成嚴重影響。目前臨床治療該類疾病,多數(shù)情況下會選擇盡早手術,其中開腹手術與腹腔鏡修補術在臨床上被廣泛應用[1]。本研究比較胃十二指腸潰瘍穿孔患者采用腹腔鏡和開腹兩種修補術治療的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年10月至2018年10月在大同煤礦集團軒崗煤電責任公司醫(yī)院接受手術治療的82例胃十二指腸潰瘍穿孔患者,按照隨機數(shù)字表法分成對照組和觀察組,每組41例。對照組男24例,女17例;年齡20～67歲,平均(41.5±5.8)歲;發(fā)病時間1～13 h,平均(5.1±0.6)h;胃部病變29例,十二指腸病變12例。觀察組男22例,女19例;年齡23～66歲,平均(41.7±5.6)歲;發(fā)病時間1～15 h,平均(5.2±0.8)h;胃部病變26例,十二指腸病變15例。兩組患者基本資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標準 ①腹部體征：腹式呼吸減弱或消失,腹肌板狀強直,全腹均有壓痛和反跳痛,腸鳴音減弱或消失,肝濁音界消失或縮小,有移動性濁音,估計腹腔積液在500 m L以上。②X線：有70%患者腹部立位或平片可見膈下游離氣體(或氣腹),腹腔積液多時可見氣液平面。③腹腔穿刺：可用于診斷及治療,若為潰瘍穿孔可見乳白或微黃混濁液體,呈酸性。鏡檢有膿球、紅細胞、白細胞、食物殘渣等。④化驗檢查：白細胞早期正常,但隨著炎癥進展,可有白細胞升高,中性粒細胞增多[2]。

1.3 納入標準 年齡20～70歲;無手術治療禁忌證;入組患者對本次研究知情同意,且自愿參與;患者病情穩(wěn)定,溝通理解能力正常;既往無手術治療史。

1.4 排除標準 心、腦、肝、腎等臟器功能損傷嚴重者;正在接受其他治療或近期進行過其他治療者;存在其他類型胃腸道病變者;存在溝通認知障礙者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用傳統(tǒng)開腹修補術治療。在手術操作前幫助患者取仰臥位,同時實施全身麻醉,在右上腹旁正中的位置行一長10～15 cm的切口,逐步打開表層皮膚、肌層,進入腹腔,確保術野充分外露,徹底去除腹腔積液。存在胃穿孔者,需切除穿孔組織予以病理檢查,待排除惡性腫瘤后給予穿孔修補術。在對局部進行徹底消毒后,實施全層和漿肌層縫合處理。對大網膜進行分離并固定,同時予以修補,使用37℃的0.9%氯化鈉注射液對腹腔進行沖洗,將腹腔內部的滲液、膿水和食物殘渣完全清除干凈,經過反復沖洗后放置適當?shù)囊鞴?最后逐層進行縫合處理。

2.2 觀察組 采用腹腔鏡修補術治療。在手術操作前幫助患者取仰臥位,同時實施全身麻醉,進行臍下穿刺后建立人工氣腹,氣壓控制在9～11 mm Hg(1 kPa＝7.5 mm Hg);將鏡頭放入患者臍部,分別將規(guī)格10 mm和5 mm的套管置于患者左側腋前線肋骨下緣和右鎖骨中線肋緣下方,作為主操作孔和輔助操作孔。將肝門處的殘渣和滲液用吸引器進行清除,確保病灶充分外露。胃潰瘍穿孔患者需要進行病理學活檢,對胃腸壁全層進行2～3針間斷縫合,將穿孔灶關閉,沖洗腹腔時應特別注重膈下間隙和肝下的清潔,將硅引流管置于膀胱直腸凹陷處和小網膜孔處。待穿刺部位無出血情況后,予以加壓放氣處理,將引流管拔出。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①術后粘連性腸梗阻事件發(fā)生情況。②手術操作時間、術后下床活動時間、術后住院時間。③手術治療總有效率。④術后當日及術后3 d視覺模擬評分法(VAS)評分,最高分為10分,分數(shù)越低則疼痛程度越輕。

3.2 療效評定標準 臨床治愈：治療后消化性潰瘍、穿孔癥狀消失,內鏡檢查結果顯示病變消失,消化功能恢復正常,無并發(fā)癥出現(xiàn);有效：治療后消化性潰瘍、穿孔癥狀減輕,內鏡檢查結果顯示病變祛除面積在50%以上,消化功能有顯著改善,無并發(fā)癥出現(xiàn);無效：治療后消化性潰瘍、穿孔癥狀沒有減輕,內鏡檢查結果顯示病變祛除面積不足50%,消化功能存在明顯異常,出現(xiàn)并發(fā)癥[3]。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據。計量資料以均數(shù)±標準差s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以例或百分率表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 結果

(1)術后粘連性腸梗阻事件發(fā)生率比較 觀察組術后粘連性腸梗阻事件發(fā)生2例(4.9%),對照組術后粘連性腸梗阻事件發(fā)生8例(19.5%),差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

(2)手術操作時間、術后下床活動時間、術后住院時間比較 觀察組手術操作時間、術后下床活動時間、術后住院時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔患者手術操作時間、術后下床活動時間、術后住院時間比較s)

表1 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔患者手術操作時間、術后下床活動時間、術后住院時間比較s)

注：與對照組比較,▲P＜0.05

組別 例數(shù) 手術操作時間(min)術后下床活動時間(h)術后住院時間(d)觀察組 41 58.20±6.47▲ 26.19±5.42▲ 5.10±0.64▲對照組 41 71.63±9.61 44.37±6.10 8.29±1.47

(3)手術治療總有效率比較 觀察組手術治療總有效率為90.24%,顯著高于對照組的68.29%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔患者手術治療總有效率比較(例)

(4)VAS評分比較 術后當日,兩組VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術后3 d,兩組VAS評分均較術后當日降低,且觀察組VAS評分低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔患者術后當日、術后3 d視覺模擬評分法評分比較(分s)

表3 兩組胃十二指腸潰瘍穿孔患者術后當日、術后3 d視覺模擬評分法評分比較(分s)

注：與本組術后當日比較,△P＜0.05;與對照組術后3 d比較,▲P＜0.05

組別 例數(shù) 術后當日 術后3 d觀察組 41 7.18±0.64 3.14±0.22△▲對照組 41 7.05±1.21 5.39±0.67△

4 討論

胃十二指腸潰瘍患者如果不能及時采取正確的方法進行治療,病情進一步加重,導致穿孔事件發(fā)生的可能性就會增加,該病導致的疼痛程度往往讓大多數(shù)患者難以忍受。胃十二指腸潰瘍穿孔發(fā)生的主要病因病機主要有以下5個方面。①精神狀態(tài)：精神過度緊張,可使?jié)儛夯l(fā)生穿孔。②胃內壓力增加：如飲食過飽或從事重體力勞動者,可因胃內壓力突然增加,引起胃壁薄弱處穿孔。③藥物作用：長期服用阿司匹林、水楊酸制劑或激素者,往往引起潰瘍急性發(fā)作,并發(fā)展至穿孔。④失眠、勞累：可增加迷走神經的緊張度,從而使?jié)儛夯＂菸鼰熍c飲酒：煙草可直接刺激胃黏膜,酒精可降低黏膜受胃酸侵襲的抵抗力,促進穿孔的發(fā)生[4]。

常規(guī)開腹手術視野范圍更好,更加直觀,手術操作難度小,對設備和技術要求低,所需費用較少,適合在基層醫(yī)院開展,是經濟困難患者首選的手術方式。此外,也有利于醫(yī)生探查到較小的潰瘍穿孔病變,予以及時有效的處理措施。但常規(guī)開腹手術對患者機體造成的創(chuàng)傷較大,術后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性較大,術后恢復時間較長。目前臨床上對該病患者多建議采用腹腔鏡修補術治療,該術式相對于傳統(tǒng)開腹手術,具有創(chuàng)傷面積較小、可視化程度高、預后情況理想等優(yōu)點,對患者病情的恢復有積極的促進作用[5]。腹腔鏡手術有利于保留腹膜的光滑性和完整性,減少臟器和腹膜裂口的接觸,降低組織粘連發(fā)生風險,手術操作步驟明顯減少,精確度明顯提高,手術創(chuàng)傷發(fā)生率低;且術中操作環(huán)境封閉,防止長期外露給患者臟器帶來的干燥性漿膜損傷,降低腹腔粘連發(fā)生風險。但腹腔鏡手術對操作技術和設備的要求較高,在基層醫(yī)院開展存在一定的難度,治療成本高,會增加患者家庭經濟負擔。本研究結果表明,觀察組手術治療總有效率為90.24%,顯著高于對照組的68.29%,且觀察組術后粘連性腸梗阻事件發(fā)生率低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),說明胃十二指腸潰瘍穿孔患者采用腹腔鏡手術治療的有效性和安全性較高。

綜上所述,胃十二指腸潰瘍穿孔患者采用腹腔鏡修補術治療,可以減輕疼痛,縮短手術操作時間和術后恢復時間,減少術后粘連性腸梗阻事件的發(fā)生,提升治療效果。