王學(xué)農(nóng)

(吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春130021)

中醫(yī)中藥是我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),對(duì)它的保護(hù)及傳承是中醫(yī)藥工作者義不容辭的責(zé)任。在中醫(yī)中藥治療過(guò)程中,開(kāi)方及調(diào)配藥品至關(guān)重要,保證醫(yī)生處方質(zhì)量及處方無(wú)差錯(cuò)調(diào)配,是患者取得好的治療效果的保障。自2010年2月10日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》以來(lái),為保證醫(yī)生處方發(fā)揮最好的療效,越來(lái)越多的醫(yī)院加強(qiáng)了處方質(zhì)量管理工作。中藥飲片處方相對(duì)于西藥處方來(lái)說(shuō),具有其特殊性,從開(kāi)方醫(yī)生素質(zhì),到中藥飲片質(zhì)量、處方審核、處方藥品調(diào)劑、藥品特殊煎煮及服用醫(yī)囑等,都是保證中藥飲片處方發(fā)揮最好療效所不能缺少的環(huán)節(jié)。

1 臨床資料

本文的研究對(duì)象為2016年5月至2018年7月吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院開(kāi)具的60 000張中藥飲片處方。將2016年5月至2017年6月開(kāi)具的30 000張?zhí)幏阶鳛楣芾砬敖M;2017年7月至2018年7月開(kāi)具的30 000張?zhí)幏阶鳛楣芾砗蠼M。

2 研究方法

中藥飲片處方的特殊性使人工審方成為主要的處方管理形式。即使是開(kāi)始嘗試信息化程序?qū)彿降尼t(yī)院,也是以人工審方為基礎(chǔ)[1]。2016年5月,吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院正式使用無(wú)紙張電子處方系統(tǒng),醫(yī)生通過(guò)電腦局域網(wǎng)系統(tǒng)開(kāi)方、下醫(yī)囑,再由中藥調(diào)劑人員在調(diào)劑處方的同時(shí),對(duì)電腦內(nèi)處方進(jìn)行審核,出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)生溝通解決,減少了由于醫(yī)生書寫不明確、飲片規(guī)格單位不規(guī)范、醫(yī)生簽名遺漏等紙質(zhì)處方所常見(jiàn)的不規(guī)范問(wèn)題的出現(xiàn)[2]。2017年7月,吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院藥事委員會(huì)對(duì)2016年5月至2017年6月開(kāi)具的30 000張中藥飲片處方中出現(xiàn)的問(wèn)題,進(jìn)行了歸納總結(jié)。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致問(wèn)題出現(xiàn)的原因主要是院內(nèi)處方審核調(diào)劑流程不嚴(yán)謹(jǐn)、中藥飲片用法用量缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),與目前國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重脫節(jié)。另外,醫(yī)生對(duì)電子處方系統(tǒng)不熟悉而產(chǎn)生失誤操作。其次,部分調(diào)劑人員審方經(jīng)驗(yàn)不足,知識(shí)儲(chǔ)備不扎實(shí),責(zé)任心不強(qiáng),用藥醫(yī)囑不細(xì)致等,導(dǎo)致中藥飲片處方不能很好地發(fā)揮作用。針對(duì)問(wèn)題,藥學(xué)部門從飲片質(zhì)量、醫(yī)生處方適宜性及合理性、中藥飲片處方審核人員及調(diào)劑人員素質(zhì)、用藥標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范統(tǒng)一、調(diào)整中藥飲片調(diào)劑流程等多方面,對(duì)中藥飲片處方質(zhì)量進(jìn)行強(qiáng)化管理。具體方法：①在保證以往中藥飲片進(jìn)貨渠道正規(guī)、驗(yàn)收認(rèn)真、加強(qiáng)貯藏管理的同時(shí),每日藥房上藥時(shí),由質(zhì)量監(jiān)督員對(duì)所有藥斗的中藥飲片進(jìn)行質(zhì)量檢查,如發(fā)現(xiàn)碎末多、生蟲等質(zhì)量問(wèn)題,應(yīng)及時(shí)解決。②為符合中藥飲片的使用方法,增加如川貝母粉、三七粉等可直接沖服的飲片品種,并定制專用自封袋及藥品使用方法膠貼,方便醫(yī)生開(kāi)方及患者使用。③調(diào)整中藥飲片藥房?jī)?nèi)布局。將藥房收方、審方、付藥、用藥咨詢窗口固定,職能崗位及人員職責(zé)固定,避免了患者交方、取藥、咨詢時(shí),窗口不明確,無(wú)專人應(yīng)答的情況。同時(shí),將藥房?jī)?nèi)收方、審方、藥品調(diào)劑、復(fù)核、付藥、未付出藥品擺放等工位位置固定,使藥房?jī)?nèi)人員職責(zé)分明、工位分明,日常工作有序。④將中藥飲片處方審方、處方復(fù)核工作作為藥房調(diào)劑中藥飲片處方前、后的工作流程環(huán)節(jié),審方和復(fù)核崗位由有經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上職稱藥學(xué)人員專職擔(dān)任,并建立不合理處方反饋機(jī)制。⑤以《中華人民共和國(guó)藥典(二部)》為標(biāo)準(zhǔn)[3],將電子處方系統(tǒng)中的中藥飲片名稱標(biāo)準(zhǔn)化。⑥以《中華人民共和國(guó)藥典(二部)》為標(biāo)準(zhǔn)[3],歸納總結(jié)院內(nèi)所用400多種中藥飲片的用法及用量,并發(fā)文通知各科室醫(yī)生及藥房開(kāi)始執(zhí)行。如醫(yī)生有特殊用法用量的中藥飲片處方,需在特殊用法用量登記本上簽字蓋章,進(jìn)行雙簽字管理。⑦制定《中藥飲片審方常識(shí)手冊(cè)》,手冊(cè)中包含“十八反”“十九畏”及以《中華人民共和國(guó)藥典》為標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片的用法及用量、需特殊煎服中藥明細(xì)、藥物毒副作用備注等,方便審方人員在審核處方配伍禁忌、用法用量、藥物特殊備注時(shí),隨時(shí)查詢及記憶。⑧制定本院《中藥飲片調(diào)劑審核操作規(guī)范》,并對(duì)審方、調(diào)劑、復(fù)核人員加強(qiáng)培訓(xùn),按操作規(guī)范對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行面對(duì)面的考核,直到每個(gè)人能熟練掌握操作規(guī)范流程。⑨制定院內(nèi)處方點(diǎn)評(píng)制度及獎(jiǎng)懲辦法。每月抽取100張中藥飲片處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng),促進(jìn)醫(yī)藥人員總結(jié)經(jīng)驗(yàn),不斷改進(jìn)工作。

3 研究結(jié)果

3.1 觀察指標(biāo) 觀察加強(qiáng)處方質(zhì)量管理前后的處方差錯(cuò)率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果 加強(qiáng)管理后的總差錯(cuò)率為1.51%,顯著低于加強(qiáng)管理前的9.62%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 加強(qiáng)管理前后中藥飲片處方質(zhì)量差錯(cuò)發(fā)生率比較[例(%)]

4 討論

在加強(qiáng)處方質(zhì)量管理過(guò)程中發(fā)現(xiàn),本院中藥飲片處方中存在的普遍問(wèn)題是中藥飲片用量與當(dāng)前國(guó)家藥典標(biāo)準(zhǔn)用量大。多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為,當(dāng)前中藥已非過(guò)去的道地中藥材,藥物作用要比過(guò)去的中藥飲片低,量大才會(huì)更有作用,但是《中華人民共和國(guó)藥典》標(biāo)準(zhǔn)的制定是以大量的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)為依據(jù)的,中藥的不良反應(yīng)不能忽視。因此,本院歸納了《中華人民共和國(guó)藥典》中的中藥飲片用法用量作為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),以備醫(yī)生開(kāi)方時(shí)參考。同時(shí),加強(qiáng)了處方點(diǎn)評(píng),每月在院內(nèi)局域網(wǎng)內(nèi)公布。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的推行,中藥飲片處方中飲片用量普遍恢復(fù)正常。

對(duì)于癌癥等重癥患者,部分醫(yī)生在治療過(guò)程中使用有配伍禁忌及大劑量的處方,且無(wú)法避免。針對(duì)這一情況,本院設(shè)置了中藥飲片特殊用法用量登記本,一方面讓醫(yī)生重視并確認(rèn),另一方面明確法律責(zé)任。本院正在開(kāi)發(fā)的處方審核電子信息化程序已將這一環(huán)節(jié)考慮到程序設(shè)置中。

在加強(qiáng)處方質(zhì)量管理過(guò)程中,我們注意到中藥飲片藥房?jī)?nèi)的合理布局對(duì)保證調(diào)劑操作流程順利執(zhí)行,具有實(shí)際的意義。另外,中藥飲片調(diào)劑流程合理也是調(diào)劑質(zhì)量的重要保障。在中藥飲片調(diào)劑前,中級(jí)以上藥學(xué)專業(yè)人員對(duì)中藥飲片處方審方,如出現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)與醫(yī)生溝通解決;在中藥飲片調(diào)劑后,中級(jí)以上藥學(xué)專職人員復(fù)核調(diào)配好的藥品,保證中藥飲片在交付患者時(shí)無(wú)差錯(cuò)。同時(shí),本院還制定了《中藥飲片調(diào)劑審核操作規(guī)范》,與2018年發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》參考對(duì)比后,進(jìn)行進(jìn)一步完善。中藥飲片在使用過(guò)程中有其特殊性,要告知患者中藥飲片的使用方法,以保證患者在中藥飲片使用中盡量不出差錯(cuò),這也是保證中藥飲片處方質(zhì)量很重要的環(huán)節(jié)。

本次研究結(jié)果顯示,中藥飲片處方質(zhì)量加強(qiáng)管理后的處方出錯(cuò)率為1.51%,明顯低于加強(qiáng)管理前的9.62%(P＜0.05),說(shuō)明保證中藥飲片處方質(zhì)量,要從飲片質(zhì)量、審核人員及醫(yī)生素質(zhì)、調(diào)劑人員職業(yè)操守、患者正確使用處方等多方面全面考慮,才能取得較好的效果。