劉森，萬進東，侯霽芯，楊怡，王丹，冉飛，夏思維，王沛堅

我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)達2.9 億，心血管病死亡率仍居首位，每5 例死亡就有2 例死于心血管病[1]。穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）是冠心病中最常見的類型，據(jù)統(tǒng)計，SCAD 發(fā)病率是心肌梗死的2 倍，預(yù)估2030年將達到成人的近20%[2]。SCAD 共同的病理生理機制為穩(wěn)定的心外膜冠狀動脈粥樣硬化造成的固定狹窄[3]，而動脈粥樣硬化被認為是慢性炎癥性疾病[4]，部分炎癥因子，如高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等是冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后預(yù)后的獨立預(yù)測指標[5]。而且，近年來抗炎治療首次被證實能給心血管病患者帶來獲益，這一作用獨立于降脂以外，提示抗炎可望在未來成為心血管病二級預(yù)防方案之一[6]。單核細胞介導(dǎo)人體固有免疫炎癥反應(yīng)，在炎癥致動脈粥樣硬化中扮演橋梁的連接作用。近年來，單核細胞異質(zhì)性受到廣泛關(guān)注，最新流式細胞術(shù)可根據(jù)其表面受體不同將單核細胞分為三型，即經(jīng)典型（CM，CD14++CD16-）、中間型（IM，CD14++CD16+）、非經(jīng)典型（NCM，CD14+CD16++）[7]。目前多數(shù)觀點認為IM 是促炎型，與腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6、hs-CRP 等炎癥因子分泌相關(guān)[8]。相關(guān)研究表明，IM 比例升高與冠心病患者纖維帽厚度及斑塊破裂相關(guān)。IM 比例還與急性缺血性心力衰竭患者的不良預(yù)后相關(guān)，對于住院行冠狀動脈造影患者的不良心血管事件具有獨立預(yù)測價值[9-10]。但目前尚缺乏外周血單核細胞亞型與SCAD患者PCI 術(shù)后預(yù)后關(guān)系的報道。本研究通過前瞻性研究，連續(xù)納入行PCI 的SCAD 患者，觀察評估IM比例對其1 年預(yù)后的預(yù)測價值，為SCAD 患者PCI術(shù)后短期預(yù)后提供可靠的預(yù)測指標，為SCAD 以后的診治工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

研究對象：連續(xù)納入2017 年1 月至2017 年12月于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行PCI 治療的258 例穩(wěn)定性冠心病患者。納入標準：參照《穩(wěn)定性冠心病的診斷及治療》指南[3]；排除標準：既往有心胸外科手術(shù)史、重大外傷史以及合并貧血、慢性營養(yǎng)不良、心房顫動、先天性心臟病、嚴重心力衰竭、肝臟疾病、腎臟疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)、全身免疫性疾病及使用免疫抑制藥者。本研究通過成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

分組及隨訪方法：以IM 比例預(yù)測SCAD 患者PCI 術(shù)后1 年全因死亡的最佳臨界值，將所有患者分為IM 高比例組和IM 低比例組，分別記錄患者的一般臨床資料、介入資料、隨訪結(jié)果。通過住院期間隨訪，電話及門診方式分別在出院后7 天、1 個月、3 個月、6 個月、1 年隨訪，記錄主要終點事件，即全因死亡；次要終點事件，包括主要不良心腦血管事件（MACCE）：心血管死亡、再發(fā)心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成、再次血運重建、腦卒中；出血等。

PCI 及冠狀動脈病變評估標準：冠狀動脈造影及PCI 均由心導(dǎo)管室?？漆t(yī)師按常規(guī)操作進行，分析左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈及其大分支的狹窄程度。以病變管腔最重處狹窄≥50%記為罪犯血管，并記錄罪犯血管支數(shù)：單支、雙支及多支血管病變。

外周血單核細胞亞型鑒定：采用三色流式細胞術(shù)鑒定外周血單核細胞亞型，具體參照我們團隊此前研究中的實驗方法[11]。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 21.0 及Graphpad prism7等軟件進行分析及作圖，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率或者百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用ROC 曲線分析IM 比例預(yù)測SCAD 患者PCI 術(shù)后1 年全因死亡的最佳臨界值，用AUC 及Z 檢驗來判別預(yù)測能力及檢驗差異。兩組間生存分析采用Kaplan-Meier 生存曲線法，生存率比較采用 Logrank 檢驗。采用Cox 比例風(fēng)險模型評價IM 比例對行SCAD 患者PCI 術(shù)后1 年預(yù)后的影響。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

IM 比例預(yù)測全因死亡的ROC 曲線分析結(jié)果（圖1）：IM 比例預(yù)測SCAD 患者PCI 術(shù)后1 年全因死亡的最佳臨界值是10.37%（AUC=0.865，95%CI：0.783～0.924，P＜0.01），敏感度為71.43%，特異度為87.63%。以最佳臨界值為依據(jù)，將患者分成IM 高比例（≥10.37%）組（69 例），IM 低比例（＜10.37%）組（189 例）。

IM 高比例組與IM 低比例組SCAD 患者的一般臨床資料比較（表1）：IM 高比例組的平均年齡、吸煙比例、高血壓比例、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、hs-CRP、尿酸水平均高于IM 低比例組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01 或0.05）。

圖1 IM 比例預(yù)測穩(wěn)定性冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后1 年全因死亡的ROC 曲線

表1 IM 高比例組與IM 低比例組穩(wěn)定性冠心病患者的一般臨床資料比較

IM 高比例組與IM 低比例組SCAD 患者的介入資料比較（表2）：IM 高比例組多支血管病變及慢性完全閉塞病變（CTO）比例均高于IM 低比例組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

表2 IM 高比例組與IM 低比例組穩(wěn)定性冠心病患者的介入資料比較

IM 高比例組與IM 低比例組SCAD 患者PCI 術(shù)后1 年隨訪結(jié)果比較（表3、圖2）：IM 高比例組的全因死亡、MACCE、心血管死亡等事件的發(fā)生率均高于IM低比例組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

表3 IM 高比例組與IM 低比例組穩(wěn)定性冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后1 年隨訪結(jié)果比較[例(%)]

圖2 IM 高比例組與IM 低比例組穩(wěn)定性冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后1 年全因死亡（2A）、MACCE（2B）的Kaplan-Meier 生存曲線

SCAD 患者PCI 術(shù)后1 年全因死亡及MACCE 的多因素Cox 回歸分析結(jié)果（表4）：逐步校正LDL-C、hs-CRP、尿酸、多支血管病變、CTO 等影響因素后，納入多因素Cox 回歸模型的協(xié)變量有年齡、男性、吸煙、高血壓。結(jié)果顯示，IM 比例是全因死亡、MACCE、心血管死亡的獨立相關(guān)因素（P均＜0.05）。

表4 穩(wěn)定性冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后1 年全因死亡、MACCE 及心血管死亡的多因素Cox 回歸分析

3 討論

SCAD 現(xiàn)患人數(shù)多，疾病危害大，且其診斷和治療的標準化與急性冠狀動脈綜合征（ACS）相差甚遠，需要更多強有力的證據(jù)支持。最新版指南對SCAD 作出了新的定義，主要包括穩(wěn)定性勞力性心絞痛、缺血性心肌病和ACS 后穩(wěn)定的病程階段。這一調(diào)整主要基于其共同的發(fā)生機制，即穩(wěn)定的心外膜冠狀動脈粥樣硬化造成的固定狹窄[3]。目前針對動脈粥樣硬化的藥物防治主要包括抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊及改善心室重構(gòu)等。炎癥致動脈粥樣硬化的理論早在20 年前就已經(jīng)提出，然而，抗炎防治心血管疾病的依據(jù)卻為之甚少[4]。2017 年，Ridker 等[6]將白細胞介素-1β 特異性拮抗劑卡納單抗應(yīng)用于急性心肌梗死患者，發(fā)現(xiàn)在不改變血脂水平的前提下，卡納單抗可顯著降低hs-CRP 水平而改善心血管預(yù)后。單核細胞被認為是介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的靶細胞之一，已有文獻報道不同單核細胞亞型比例和功能失調(diào)是眾多心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的重要病理生理學(xué)基礎(chǔ)之一[12]。而且，促炎型IM 主要調(diào)節(jié)IL-1β、hs-CRP 的水平，在多種炎癥反應(yīng)中IM 比例均有升高。本研究結(jié)果也表明，與IM 低比例組相比，IM高比例組SCAD 患者外周血hs-CRP 水平更高；提示通過改變單核細胞表型可能影響下游炎性因子水平，從而為動脈粥樣硬化等心血管疾病的防治提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，IM 比例與SCAD 患者PCI術(shù)后預(yù)后相關(guān)，可預(yù)測全因死亡、MACCE、心血管死亡等事件的發(fā)生風(fēng)險。本研究中PCI 術(shù)后2 例SCAD 患者因自然原因死亡，5 例患者因心力衰竭、惡性心律失常等心血管原因死亡。IM 與心力衰竭不良預(yù)后關(guān)系已有相關(guān)報道。前瞻性觀察性研究發(fā)現(xiàn)，急性或慢性心力衰竭患者的IM 水平高于正常人群，且IM 高比例與以死亡和再住院為臨床終點的不良心血管預(yù)后相關(guān)[10]。目前并無IM 與心律失常相關(guān)性的報道。加之樣本量較小，本研究未進一步分析IM 與心力衰竭及心律失常的相關(guān)性。有關(guān)IM 與其他心血管預(yù)后的研究既往也有報道。IM 聯(lián)合左心室射血分數(shù)對急性ST 段抬高型心肌梗死患者預(yù)后危險分層具有預(yù)測價值[13]。Rogacev 等[9]納入900 余例選擇行冠狀動脈造影患者的隊列研究結(jié)果表明，IM 水平與患者預(yù)后相關(guān)，能獨立預(yù)測包括心血管死亡、急性心肌梗死、腦卒中等MACCE。同時，IM高比例還可預(yù)測慢性腎臟病患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。IM 比例隨著腎功能惡化而增加，不管是慢性腎臟病早期患者還是透析患者，IM 高水平均提示預(yù)后不良[14-15]。也有研究指出，CM 對于不良事件具有預(yù)測價值，但其所檢測標本放置時間太久，且圈門過于主觀化等可能導(dǎo)致可信度不高[16]。IM 致動脈粥樣硬化及影響心血管預(yù)后的機制尚不明確。目前研究表明可能的原因有[9,17-18]：（1）IM 表面主要表達趨化因子C-C 亞族受體5（CCR5），其參與了主要促炎癥反應(yīng)過程；（2）IM 分泌腫瘤壞死因子-α，白細胞介素-1β 等炎癥因子均強于其他兩型，后者在介導(dǎo)C 反應(yīng)蛋白等表達在炎癥致動脈粥樣硬化中起重要作用；（3）CD16 陽性的單核細胞與內(nèi)皮細胞具有更強的黏附能力和吸引T 淋巴細胞活化能力；（4）IM 較其他亞型具有較強攝取氧化低密度脂蛋白的能力，可促進泡沫細胞生成。

本研究存在以下不足：第一，本研究為單中心研究，SCAD 患者PCI 術(shù)后1 年的死亡率很低（全因死亡7/258；心血管死亡5/258），因此，可能存在研究樣本量不足，IM 的臨床價值有待后續(xù)補充大樣本研究進一步證實。第二，本研究只是發(fā)現(xiàn)SCAD患者單核細胞亞型比例的變化可反映炎癥程度，IM可能對SCAD 患者PCI 術(shù)后預(yù)后有影響，沒有通過基礎(chǔ)研究證實，不涉及分子機制研究，需要后續(xù)通過實驗動物進一步探討IM 致動脈粥樣硬化的分子機制。

本研究表明，單核細胞亞型概念的提出以及各亞型功能的確定有助于深入探討疾病發(fā)生的本質(zhì)。外周血IM 比例對SCAD 患者PCI 術(shù)后全因死亡、MACCE 等的發(fā)生具有一定預(yù)測價值。IM 可望成為心血管病預(yù)后的生物標志物以及抗炎防治SCAD 的潛在靶點。