謝 娟，楊一楠，李正勝，王 葉，黎利達，王玉林（指導）

（貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州 貴陽 550003）

王玉林為國家第5批名老中醫(yī)藥專家，從醫(yī)49年來，治療內(nèi)、外、婦、兒科疾病收效頗多?，F(xiàn)將王玉林診治類風濕性關節(jié)炎的經(jīng)驗總結(jié)如下。

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以關節(jié)病變?yōu)橹?，能引起肢體嚴重畸形的慢性全身性自身免疫性疾病[1]。我國的發(fā)病率為0.32%～0.36%，女性患病率高于男性[2]，臨床表現(xiàn)為受累關節(jié)疼痛、腫脹、晨僵、畸形、功能下降，還可影響到心、肺、腎等器官，主要病理變化為關節(jié)滑膜的慢性炎癥，滑膜血管翳形成，軟骨及骨組織的侵蝕，導致關節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，功能喪失。RA屬中醫(yī)“尪痹”“歷節(jié)”“鶴膝風”等范疇[3]。

1 病因病機

《素問·痹論》中提到“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹”。本病的基本病機是外感風寒濕邪，痹阻肌肉、筋脈、骨節(jié)，而致經(jīng)絡不通，出現(xiàn)疼痛、腫脹、酸楚、麻木或肢體活動不利?！度驑O一病證方論·痹敘論》云：“夫風寒濕三氣雜至，合而為痹，雖曰合痹，其用各殊。風勝為行痹，寒勝為痛痹，濕勝為著痹。三氣襲入經(jīng)絡，入于經(jīng)脈，皮肉，肌膚，不已則入五臟。……大抵痹之為病，寒多則痛，風多則行，濕多則著。在骨則重而不舉，在脈則血凝不流，在筋則屈而不伸，在肉則不仁，在皮則寒，逢寒則急，逢熱則縱。”風、寒、濕、熱之邪相互膠結(jié)雜至而為病。風為陽邪，其性宣泄，開發(fā)腠理，又有走竄之勢，寒邪可借風之走竄之力侵犯入里，而寒性凝滯，風邪借此以附著病位而傷人。濕邪粘滯，借風邪之走竄入里侵犯，膠固于筋骨肌肉而不去。熱為陽邪，熱勝則生風，均能使腠理開泄，讓寒濕之邪內(nèi)犯。風寒濕熱病邪為患，臨床表現(xiàn)各有側(cè)重，風邪甚者，疼痛游走不定；寒邪甚者，凝滯血脈，疼痛劇烈；濕邪甚者，疼痛纏綿難愈；熱邪甚者，熱痛而關節(jié)紅腫?！额愖C治裁·痹癥》指出：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不固，風寒濕乘虛內(nèi)侵，正氣為邪而阻，不可宣行，而留滯，氣血凝澀，時久而成痹也?！闭f明正虛則邪盛，表虛則易招致邪實侵犯，故本病乃本虛標實之證。

《內(nèi)經(jīng)》中有提到“肝主筋”、“腎主骨”。因此，王老認為本病病位在于肝腎兩臟，而正氣虧虛是發(fā)生的內(nèi)在基礎，感受風、寒、濕、熱等外邪為外在條件，而邪氣閉阻日久，氣血運行受阻，則生痰瘀，相因為病。風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣侵襲，機體關節(jié)、筋脈、肌肉、經(jīng)絡閉阻，不通則痛；久病氣血虧虛、肝腎不足，筋脈關節(jié)失養(yǎng)，不榮則痛，此乃基本病機。而根據(jù)邪實表現(xiàn)的強弱，臨床表現(xiàn)的不同，辨證一則當辨本虛標實，二則當辨邪實偏盛，臨床用藥當在基本病機基礎上辨證加減。

2 治法方藥

治療當以祛風除濕，活血通絡，補益肝腎為基礎。自擬王氏骨痹湯加減。藥用熟地、淫羊藿、鹿銜草、肉蓯蓉、當歸、蜂房、烏梢蛇、土鱉蟲、僵蠶、蜣螂、炮穿山甲、全蝎、蜈蚣、地龍、甘草。制丸如綠豆大，1次6g，每日3次，20天為一療程。方中熟地、仙靈脾、鹿銜草、肉蓯蓉益腎培本，地龍、僵蠶、蜂房清熱通絡祛風，全蝎、烏梢蛇、蜈蚣、蜣螂蠲痹通絡止痛，土鱉蟲、炮穿山甲破血逐瘀，當歸活血和血，甘草調(diào)和諸藥。由于體質(zhì)有陰陽偏勝及病邪屬性不同，可出現(xiàn)寒熱錯雜證。偏于風者可加海風藤、雷公藤等祛風通絡，偏于寒者可加川烏、草烏、桂枝、九香蟲等溫經(jīng)通絡，偏于濕者可加千年健、蒼術(shù)等祛風勝濕，偏于熱者可加寒水石、龍膽草、知母等清瀉濕熱，疼痛嚴重者可重用蜈蚣、土鱉蟲、穿山甲等，同時可加用天南星、白芥子豁痰通絡。

3 病案舉隅

例1：楊某，女，53歲，2016年9月3日初診。2年前無明顯誘因出現(xiàn)右手近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)腫痛，晨僵約10min，此后右膝關節(jié)腫痛，逐漸加重，伸屈明顯受限，局部皮溫增高，抗感染治療無效，10個月前雙腕、右踝及右足跖趾關節(jié)腫痛，伴雙肩及頸部疼痛，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為RA，口服甲氨蝶呤、來氟米特、雙氯芬酸鈉鈉等治療。近來實驗室檢查示C反應蛋白13.8mg/dL，類風濕因子265.0IU/mL，紅細胞沉降率81mm/h。目前仍有全身多個關節(jié)腫脹、疼痛較重，活動僵硬，屈伸不利，遇寒加重，舌淡暗苔白，脈沉弦。治以祛風除濕，溫經(jīng)散寒，活血通絡。藥用青風藤15g，海風藤15g，淫羊藿20g，桂枝12g，芍藥20g，肉蓯蓉10g，烏梢蛇15g，土鱉蟲10g，僵蠶10g，蜣螂10g，炮穿山甲15g，全蝎10g，蜈蚣2條，川烏5g，草烏5g，甘草10g。水煎服，每日1劑。同時繼服原西藥。2周后復診關節(jié)腫痛已顯著減輕，守方再服2周，關節(jié)腫脹消失。

按：患者以關節(jié)疼痛較重，屈伸不利，遇寒加重為主癥，考慮邪實以“寒”為主，而舌質(zhì)暗、脈沉弦。因疾病日久，風寒濕邪瘀積，氣血運行不暢，血瘀阻絡而致。治療以祛風除濕、溫經(jīng)散寒、活血通絡為主。方中青風藤、海風藤祛風除濕，淫羊藿、肉蓯蓉、桂枝、川烏、草烏溫經(jīng)散寒通絡，僵蠶、烏梢蛇、蜈蚣、全蝎搜風通絡，土鱉蟲、蜣螂、炮穿山甲破血逐瘀，芍藥、甘草緩急止痛并緩和川烏、草烏烈性，甘草調(diào)和諸藥。

例2：劉某，女，41歲，2017年12月6日初診。多關節(jié)腫痛1年余，既往查類風濕因子和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體均高滴度陽性，診斷為RA，目前口服甲氨蝶呤、羥氯喹、醋酸潑尼松等治療?，F(xiàn)雙手仍有多個關節(jié)痛，尤其以雙膝關節(jié)為主，顯著晨僵，查血沉63mm/h，C反應蛋白22.5mg/dL。癥見雙膝關節(jié)疼痛，酸脹，活動不便，周圍肌膚麻木，伴有腰酸肢體困重，納食差，舌質(zhì)淡苔白厚，脈濡。治以益氣除濕通絡，祛風散寒。藥用黃芪60g，白術(shù)20g，蒼術(shù)30g，薏苡仁30g，陳皮10g，半夏9g，桂枝10g，當歸15g，川芎15g，莪術(shù)15g，烏梢蛇15g，地龍10g，千年健15g，澤瀉15g，鹿銜草10g，淫羊藿20g，甘草6g。水煎服，每日1劑。同時原西藥不變。服藥1周后，患者雙膝關節(jié)腫脹疼痛已明顯減輕，守方不變，逐漸減少激素用量。2周后調(diào)藥制成丸劑，囑其繼續(xù)服用3周。

按：患者以雙膝關節(jié)疼痛、酸脹，周圍肌膚麻木為主癥，伴有腰酸、肢體困重，考慮邪實以“濕”為主。多因長期服藥，正氣受損，脾氣虧虛，運化失常，內(nèi)生痰濕，合于外感風寒濕邪痹阻于關節(jié)經(jīng)絡，故出現(xiàn)關節(jié)疼痛、重著，舌質(zhì)淡苔白厚，脈濡乃濕盛之象。方中黃芪、白術(shù)、陳皮、半夏、甘草健脾助運化濕，輔以蒼術(shù)、薏苡仁、澤瀉、千年健利濕，桂枝溫經(jīng)通絡，鹿銜草、淫羊藿溫陽助運化濕，當歸、莪術(shù)、川芎活血行氣，烏梢蛇、地龍祛風通絡，甘草調(diào)和諸藥。因濕性黏滯難去，故制為丸劑，圖功效徐徐予之。